益氣活血中藥聯合化療對非小細胞肺癌患者免疫功能的影響

陳啟庭， 李際強， 蔡俊媛， 岳雙冰， 張廣路， 甘潔文， 張淼

1.深圳市第二人民醫院中西醫結合科，廣東 深圳 518000；2.廣東省中醫院大學城醫院綜合三科，廣東 廣州 510006

肺癌是常見且死亡率最高的惡性腫瘤之一，估計全球每年新發肺癌的人數在180萬左右，死亡人數約為160 萬[1-2]。根據病理類型不同，臨床將肺癌分為非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）和小細胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）[3]。在我國，NSCLC 發病率高，約占肺癌的85%，5年生存率低，僅為約17%[4]。大多NSCLC患者診斷時已進展至病程晚期，失去手術根治條件，化療是這部分患者的主要的治療手段[5]。然而，化療雖能誘導腫瘤細胞的凋亡，卻難以避免對正常細胞造成損傷，對機體的免疫、消化、循環以及神經等系統的功能產生較多不良作用，給病人帶來了極大的身心負擔。

臨床發現，中藥輔助治療可以增強化療的療效、并減輕減少化療不良反應的發生[5]。中醫認為氣虛血瘀是NSCLC重要病機之一[6]，以益氣活血治療大法為原則的中藥組方聯合常規化療干預NSCLC 的臨床研究眾多，但缺乏隨機、大樣本、多中心、安慰劑對照、雙盲的臨床試驗。目前臨床對于益氣活血中藥是改善增強還是抑制減弱NSCLC 患者的細胞免疫功能仍存有爭議，缺乏可靠的循證醫學證據。因此，本研究通過對近10年益氣活血中藥組方湯劑聯合化療治療NSCLC 的隨機臨床對照試驗進行系統評價，探討益氣活血中藥對NSCLC 患者免疫功能的影響，以期促進益氣活血中藥以及中西醫結合療法治療NSCLC 在臨床上的應用推廣，并為其提供循證科學依據。

1 材料與方法

1.1 文獻來源

檢索PubMed、Embase、Cochrane 圖書館、中國知網（CNKI）、維普期刊資源整合服務平臺（VIP）、中國生物醫學數據庫（CBM）、萬方數據知識服務平臺（Wanfang）。中文檢索詞選擇“肺癌”、“肺惡性腫瘤”、“化療”、“益氣活血”、“氣虛血瘀”、“中醫”、“中藥”；英文檢索詞選擇Mesh關鍵詞"Carcinoma，Non-Small-Cell Lungr"以及"Lung cancer"、 "Yiqi huoxue"、 "Supplementing qi and activating blood circulation"、 "Qixu xueyu"、 "Qi deficiency and blood stasis"、 "Chinese Medicine"、"Chinese and Western medicine"等進行模糊檢索，檢索2010年1月1日至2022年12月31日的中、英文文獻。本研究的檢索策略如下：中文主題詞搜索條件為（“肺癌”OR“肺惡性腫瘤”OR“肺巖”OR“肺積”）AND（“益氣活血”OR“氣虛血瘀”OR“中醫”OR“中西醫”OR“中藥”OR“中草藥”）AND（“中醫療法”OR“中藥療法”）。英文主題詞搜索條件為“Lung cancer” AND（“Maintenance”OR“Maintenance Chemotherapy”）AND（“Medicine，Chinese Traditional”OR“Drugs，Chinese Herba”）等。在評價過程中，如有爭議項，由研究組共同討論解決，2 位研究者在工作完成后進行數據的交換及核對。

1.2 納入標準

①臨床隨機對照試驗（randomized controlled trials，RCTs）；②改良后的Jadad 量表評分≥2；③納入臨床表現為胸部脹痛，咳嗽，咯血，低熱，體重減輕，呼吸困難等癥狀，經病理組織學檢測證實為非小細胞肺癌的患者；④試驗組使用益氣活血中藥湯劑（有明確藥物配伍以及劑量說明）聯合靜脈化療，中藥的療程不少于14 天；⑤對照組為臨床認可的常規靜脈化療方案。

1.3 排除標準

①益氣活血中藥為口服湯劑外的其他用法，如外用、丸劑、散劑、針劑；②混雜因素過大造成無法比較，如研究期間使用2 種以上中藥湯劑；③所有結局指標與本研究無關，研究數據嚴重缺失或有誤，或無法提取有效數據，或數據前后矛盾，或統計學方法有誤的研究；④數據雷同和重復發表的文章。

1.4 評價指標

外周血淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK水平。

1.5 統計學方法

利用RevMan5.3進行分析，上述評價指標采用均數差（Mean Difference，MD）作為測量指標，當均數差異過大（超過10 倍）或效應指標測量不一致時，則使用標準化均數差（Standardized Mean Difference， SMD）； 結果均以95% 可信區間（Confidence Interval，CI）表示。根據納入研究結果異質性確定分析模型（若I2＞50%，采用隨機效應模型；否則，采用固定效應模型）。對用藥療程進行亞組分析，分析用藥療程的影響。用漏斗圖的對稱性定性判斷研究是否存在明顯的發表偏倚，并利用敏感性分析來評價合并結果的穩定性。

2 結果

2.1 文獻篩選結果

檢索得到2056 篇文獻，中文文獻1568 篇，英文文獻497 篇，通過初步閱讀剔除1914 篇后，獲得文獻共142篇，再進一步閱讀分析，剔除不符合要求的文獻131 篇，最終納入隨機對照試驗共11 篇，見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果Figure 1 Flow diagram of study selection and identification

2.2 基線資料

納入的11 項研究[7-17]共計940 例患者，對照組共468 例，試驗組共472 例，其中男性506 例，女性354 例，有1 篇文獻未提供男女比例數據；納入患者年齡范圍在44 歲～ 80 歲之間，有1 篇文獻未提供年齡數據，見表1；2 篇文獻[12，15]報道了病程范圍在12月～62月之間，其余文獻未提及。經統計學處理，納入研究組間基線可比，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 納入研究基本信息表Table 1 Characteristics of included studies

2.3 納入研究的質量評價

對納入RCT 方法學質量進行評價：①隨機序列產生方法：7 項研究[11-17]描述了隨機序列產生的具體方法；②分配隱藏方法：均未作描述；③實施偏倚：均未作描述；④測量偏倚：均未作描述；⑤數據結果完整性：1 項研究[12]描述了觀察期間無退出和脫落病例；⑥選擇性報告偏倚：2 項研究[15，17]未描述不良事件；⑦其他偏倚：1 項研究[12]未描述患者的男女比例。具體結果見圖2、圖3。

圖2 偏倚風險條形圖Figure 2 Risk of bias：reviewing authors’judgments about each risk of bias item for each included study

圖3 偏倚風險總結圖Figure 3 Summary of the risk of bias assessment for included trials

2.4 Meta分析結果

2.4.1 CD3+

有6 項研究報道了兩組治療前后的CD3+水平，異質性檢驗顯示P＜0.1，I2= 97%＞50%，隨機效應模型進行分析，合并的效應量為[MD = 5.42（0.85，10.00），Z= 2.32，P＜0.05]，差異有統計學意義（見圖4）。結果提示，益氣活血湯劑聯合化療能增加患者CD3+水平。按中藥療程進行亞組分析提示，療程> 42 天組（2 個化療療程以上）異質性明顯降低，提示用藥療程可能是偏倚的其中一個來源。

圖4 CD3+森林圖Figure 4 Forest plot of CD3+

2.4.2 CD4+

有11 項研究對比了兩組治療前后的CD4+水平，異質性檢驗結果提示P＜0.1，I2=67%＞50%，采用隨機效應模型，合并的效應量為[MD = 7.07（5.88，8.72），Z= 11.60，P＜0.05]，差異有統計學意義，見圖5。結果提示，益氣活血湯劑聯合化療能提高患者的CD4+水平。

圖5 CD4+森林圖Figure 5 Forest plot of CD4+

對CD4+納入的研究進行漏斗圖分析發現，納入研究的對稱性分布稍差，說明研究存在一定的發表偏倚，見圖6。

圖6 CD4+漏斗圖Figure 6 Funnel plot of the CD4+

2.4.3 CD8+

有10 項研究對比了兩組治療前后的CD8+水平，異質性檢驗結果提示P＜0.1，I2=93%＞50%，使用隨機效應模型分析，合并的效應量[MD = -1.85（-4.29，0.60），Z=1.48，P＞0.05]，差異無統計學意義，見圖7。結果提示，益氣活血湯劑聯合化療在降低患者CD8+水平方面與單純化療差異無統計學意義。亞組分析結果提示用藥療程≤42 天時，加用益氣活血中藥組在降低患者CD8+水平方面優于單純化療組（P＜0.05）。

圖7 CD8+森林圖Figure 7 Forest plot of CD8+

對CD8+納入的10 項研究進行漏斗圖分析發現，納入研究的對稱性分布比較差，說明研究存在較大的發表偏倚，見圖8。

圖8 CD8+漏斗圖Figure 8 Funnel plot of CD8+

2.4.4 CD4+/CD8+

有8 項研究對比了兩組治療前后的CD4+/CD8+水平，異質性檢驗的結果提示P＜0.1，I2=83%＞50%，以隨機效應模型進行分析，合并的效應量[MD = 0.35（0.29，0.41），Z= 12.03，P＜0.05]，差異有統計學意義，見圖9。結果提示，益氣活血湯劑聯合化療使患者能夠維持更高的CD4+/CD8+水平。

圖9 CD4+/CD8+森林圖Figure 9 Forest plot of CD4+/CD8+

2.4.5 NK

有6 項研究對比了兩組治療前后的NK 水平，異質性檢驗的結果顯示P＜0.1，I2= 97% > 50%，使用隨機效應模型進行分析，合并的效應量[SMD = -0.18（-1.57，1.21），Z= 0.26，P＞0.05]，差異無統計學意義，見圖10。結果提示，益氣活血湯劑聯合化療對患者NK 水平的影響與單純化療差異無統計學意義。

圖10 NK森林圖Figure 10 Forest plot of NK

2.5 敏感性分析

對上述結果進行敏感性分析，剔除劉冬博2020[16]后，CD8+統計學意義出現改變；剔除王棟2019[12]后，NK 統計學意義出現改變；說明合并后的CD8+和NK的敏感性較高，穩定性較差。其余合并結果在剔除任一項研究之后統計學意義未發生改變，說明敏感性較低，結果比較穩定。

3 討論

本研究選取試驗組為益氣活血中藥湯劑聯合化療的中西醫結合治療，對照組單純化療治療的RCT，以免疫功能外周血淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK 水平為結局指標進行系統評價。結果表明，對比單純使用化療，益氣活血法聯合化療對患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平的提高均有明顯改善，但對CD8+、NK 水平的影響差異無統計學意義。此外，研究發現用藥療程可能是影響CD8+水平的一個重要因素，說明早期進行中藥干預可能對減輕患者免疫抑制狀態具有積極的意義。

非小細胞肺癌（NSCLC）在中醫可歸屬于“肺瘺”和“肺積”等范疇?！夺t宗必讀》云：“積之成也，正氣不足而后邪氣踞之”，由于肺氣虧虛，宣降失司，津液失調，痰凝氣滯，脈絡不通，久而形成血瘀，有形之瘀血阻滯經脈又可進一步加重正氣的虧損，最終邪毒釀為積塊，形成癌瘤。氣虛是肺癌發生的一個啟動因素，氣虛和血瘀在肺癌的形成中相互影響、相互促進。目前手術、化療、靶向治療、放療等治療手段的干預，在滅殺腫瘤細胞同時，也進一步損傷人體的正氣，加重“氣虛血瘀”狀態[18]。血液的高凝狀態是肺癌患者氣虛血瘀其中一個病理生理表現?，F代醫學認為，肺癌患者往往合并血液高凝狀態，且高凝狀態與腫瘤的生長、轉移、浸潤等關系密切，直接影響著患者預后[19]。有研究指出，氣虛血瘀型晚期NSCLC 患者中臨床上可占60%以上[20]，而益氣活血法為治療氣虛血瘀型NSCLC 的基本大法。臨床研究表明在肺癌化療過程中辨證使用益氣活血中藥，一方面可增加化療直接殺滅腫瘤細胞的作用，另外一方面還能減輕化療引不良反應，延緩對化療藥物的耐藥，改善患者的生活質量[21]?；A研究進一步發現益氣活血類中藥能夠通過多種途徑抑制腫瘤的發生、發展和轉移，同時能夠減輕血液高凝狀態、抑制癌栓的形成，還可以提高化療藥物和分子靶向藥物的功效及降低其他治療引起的不良反應[22]。益氣活血中藥復方成分較復雜，多種活性成分并存，通過多靶點、多途徑抑制腫瘤的發生、發展及轉移，減輕手術、放化療、分子靶向治療等其他治療方式引起的副作用[23-24]。近年來關于中藥復方治療NSCLC 的臨床研究逐漸增多[25-26]。

T 淋巴細胞能識別和清除腫瘤細胞，是細胞免疫重要的效應細胞，臨床上常通過淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK 水平了解肺癌患者的免疫功能，協助評估患者的預后[27]。但化療對于患者的免疫功能到底是抑制還是增強，目前爭議較多。一方面，化療可通過殺傷腫瘤細胞來減輕腫瘤通過釋放免疫抑制因子機體免疫功能的抑制作用；另一方面，化療藥物對增殖較為活躍的淋巴細胞也有一定的損傷，直接引起免疫功能下降，而化療后的免疫功能狀態變化趨勢是由處于主導地位的那一方面來決定[28]。已有研究發現，益氣活血中藥配合化療不僅能直接抑制腫瘤細胞的復制和轉移，同時還能改善機體的免疫功能[29]。張麗麗等研究發現，益氣活血中藥消巖湯能夠提高氣虛毒瘀型NSCLC 化療患者CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平，從而改善患者的免疫功能[30]。陳方姍等研究認為益氣活血解郁法能夠增強中晚期肺癌患者的細胞免疫功能，對臨床的主要癥狀、焦慮抑郁情況及生存質量均有明顯改善[31]。張素芳等研究發現培元固本方能抑制Lewis肺癌荷瘤小鼠的腫瘤生長、改善免疫并延長H1299肺癌小鼠的生存期[32]。

值得注意的是有部分研究指出某些活血類的中藥和有效成分在臨床上具有促進腫瘤轉移的風險，其可能的機制與活血藥能增加腫瘤血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）的表達，導致腫瘤新生血管形成從而促進腫瘤的轉移有關。此外，臨床中過度使用活血破瘀的藥物易引起“正氣受損”的狀態，損害了機體免疫系統對腫瘤的監視和殺滅作用，提高了腫瘤轉移的風險，研究發現通過聯合益氣藥配伍后可以部分抵消甚至逆轉活血破瘀藥這些不良作用[22-33]。于明薇等[22]的研究指出，單獨使用活血中藥丹參可能有促進肺癌生長及轉移的不良作用，而與益氣藥黃芪配伍后，肺癌的轉移率低于單純使用丹參；單獨使用活血中藥蘇木、水蛭均具有一定的抑瘤作用，但加用黃芪后的抑瘤率更高。劉聲等[34]的研究發現益氣活血藥（黃芪+蘇木）在抑制腫瘤肺轉移方面優于單純活血藥（蘇木）和環磷酰胺，其機制可能與調控小鼠脾CD4+T 淋巴細胞中Treg/Thl7之間的平衡抑制腫瘤炎性內環境紊亂所致的免疫逃逸，進而抑制腫瘤轉移相關。鑒此，活血藥單獨應用于臨床腫瘤患者還需慎重辯證，而與益氣藥配伍應用不僅可以抵消其不良作用，還能增加抑瘤效果，從而達到更好的臨床療效，為益氣活血中藥在NSCLC 的臨床應用提供理論支持。而益氣活血中藥改善NSCLC 及免疫功能的具體效應機制還需要進一步深入探索研究。

本研究通過系統評價證實，益氣活血組方聯合化療治療NSCLC 能有效的改善患者的免疫功能。與以往研究相比[35]，本研究更針對性的評價了益氣活血中藥對NSCLC 患者免疫功能臨床指標即淋巴細胞亞群的具體作用；對于存在較大爭議的活血類中藥到底是抑制還是增強患者免疫功能進行簡要討論，促進了益氣活血中藥在臨床NSCLC 患者中的配伍應用，并提供了可靠的循證醫學證據支持，但是本研究仍存在一定的局限性。所納入研究的RCT 總體質量較低，大部分文獻沒有對隨機法、盲法、分配隱藏法以及脫落情況進行詳細說明；部分研究樣本量少，缺乏高質量多中心大樣本的RCT。此外，研究臨床異質性較大，其主要原因可能為：部分研究對治療前的中醫證型未進行描述，所用方劑的中藥配伍、用法、用量也不盡相同；用藥的療程和隨訪時間長短不一。今后的研究可在統一的中醫辨證的基礎上，針對腫瘤不同的分期、用藥的療程、具體的方劑和化療方案制定研究方案，從而開展更多深入的、高質量、多中心、大樣本RCTs，為中藥治療NSCLC 提供更可靠的循證醫學依據。