關節鏡輔助復位內固定治療脛骨平臺骨折的療效分析

黃仁邦 姚 軍

(廣西醫科大學第一附屬醫院骨關節外科,廣西南寧市 530021)

脛骨平臺骨折是臨床最常見的膝關節創傷之一,占小腿骨折的5%～8%,約占脛骨骨折的9.2%,主要表現為關節面塌陷與分離[1]。臨床對于脛骨平臺骨折的分類方法主要有Schatzker分型、AO分型、Hohl-Moore分型,其中Schatzker分型是應用較多的方法[2]。Schatzker分型中,Ⅰ型、Ⅱ型脛骨平臺骨折是低能量損傷的骨折。X線、CT掃描及三維重建等術前檢查能夠很好地判斷骨折的移位及關節面的塌陷情況,其手術指征為關節面塌陷>2 mm或關節面分離≥5 mm。脛骨平臺骨折常合并半月板、交叉韌帶、軟骨等重要軟組織結構損傷,可形成關節游離體,X線、CT掃描無法識別,MRI掃描結果在急性水腫期會受到影響,容易發生漏診、漏治。在臨床中一旦忽視了軟組織損傷的癥狀,就可能會埋下較為嚴重的風險隱患,誘發不良后果,尤其是影響到關節的穩定時勢必會大大加速關節的退變。傳統的手術方法多采用開放復位內固定術治療有手術指征的Ⅰ型、Ⅱ型脛骨平臺骨折,但手術切口大,骨折復位效果不理想,容易繼發關節感染、皮膚壞死、膝關節僵硬、創傷性關節炎等并發癥[3]。關節鏡下治療脛骨平臺骨折是目前臨床探索的方向之一,采用該方法治療不僅可以解決關節面復位評價困難的問題[4-5],還可以縮小手術切口,輔助微創置入內固定,提高手術效果,同時還可一期修復半月板、軟骨損傷,摘除游離體,并且可對前、后交叉韌帶及腘肌腱損傷情況做出準確判斷,留待二期處理,更好地恢復關節功能[6]。本研究探討關節鏡輔助復位內固定治療脛骨平臺骨折的療效,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2020年7月我院骨關節外科收治的60例SchatzkerⅠ、Ⅱ型脛骨平臺骨折患者作為研究對象。采用拋硬幣法將患者隨機分為鏡下組與對照組,各30例。納入標準:(1)年齡18～75歲;(2)診斷為Schatzker Ⅰ、Ⅱ型單純脛骨平臺閉合骨折;(3)傷前患肢膝關節無功能異常,無嚴重膝部外傷史和手術史;(4)術前檢查無手術禁忌證;(5)對本研究知情同意。排除標準:(1)骨折時間超過2周;(2)病理性骨折;(3)合并影響肌力、肌張力的疾病,如腦出血后遺癥或小兒麻痹后遺癥等。其中,鏡下組男18例,女12例;骨折位于左側17例,右側13例;受傷原因:車禍傷15例、墜落傷7例、砸傷5例、其他3例;年齡22～70(42.32±20.26)歲;BMI 21.35～38.66(25.84±5.43)kg/m2;受傷至手術時間2～8(3.93±1.54)d。對照組男17例,女13例;骨折位于左側18例,右側12例;受傷原因:車禍傷14例、墜落傷8例、砸傷6例、其他2例;年齡18～75(43.28±20.34)歲;BMI 20.55～39.05(26.31±5.12)kg/m2;受傷至手術時間4～10(4.90±1.90)d。兩組患者的上述一般資料比較,差異均無統計學意義(均P>0.05),具有可比性。本研究獲得我院醫學倫理委員會批準,所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 患者入院后,進行膝關節正側位X線拍攝、三維重建CT掃描、雙下肢動靜脈彩超等常規檢查,患肢制動、抬高消腫,傷后48 h內冰敷,皮膚褶皺檢測呈現陽性后施行手術。兩組患者均采用氣管插管全身麻醉,麻醉成功后,兩組患者均取平臥位,患側大腿根部上氣囊止血帶,常規消毒、鋪巾。止血帶充氣壓力為60 kPa。

1.2.2 手術步驟 (1)鏡下組:予以關節鏡輔助復位內固定+植骨治療。常規建立關節鏡入路,探查并評估前后交叉韌帶、腘肌腱、半月板、關節軟骨、脛骨平臺骨折等損傷情況,充分暴露脛骨平臺骨折端,簡單的無塌陷骨折予以擠壓或鉗夾直視下復位,并使用克氏針臨時固定。如骨折存在較明顯的骨缺損及塌陷,則在脛骨結節外側取長約1 cm的小切口,以前交叉韌帶重建脛骨定位器作引導,用直徑4.5 mm的空心鉆鉆至骨塌陷處的軟骨下骨,插入頂棒或骨膜剝離子等器械幫助撬撥復位,在關節鏡監視下,通過撬撥或擠壓等方法進行復位,直到關節面平整。然后從關節面塌陷處的下方植入適量人工骨支撐已經復位的關節面,并用克氏針臨時固定。復位后均行C型臂 X射線機透視確認關節面情況,骨折復位滿意后,取膝關節的前外側小切口,放置合適長度的鋼板或空心螺釘進行內固定。同期在關節鏡下以切除、修整縫合等形式對半月板損傷進行干預;伴有交叉韌帶斷裂時,進行二期干預;如交叉韌帶有挫傷、部分斷裂等情況,可一期行交叉韌帶緊縮術。(2)對照組:予以開放復位內固定+植骨治療。在膝關節前外側取長15～18 cm的切口,沿脛骨平臺前外側剝離,有限切開關節囊,適當暴露平臺骨折端。對單純分離的骨折予以擠壓、牽引等處理;對有塌陷骨折的患者,在平臺下開窗并使用頂棒或骨膜剝離子撬撥幫助復位,直視下復位關節面使其平整,C型臂X射線機透視滿意后植入人工骨支撐關節面,采用克氏針臨時固定,植入合適長度的脛骨近端外側鎖定解剖鋼板。

1.2.3 術后處理 兩組患者術后均常規伸直膝關節,使用規格合適的大棉墊進行加壓包扎。適當抬高患肢,妥善放置抬高墊,以利于靜脈回流,改善水腫,術后48 h內間斷冰敷處理。常規給予靜脈注射聯合口服藥物鎮痛處理,注意末梢血循環狀態及患者主訴皮膚感覺等,術后預防性使用抗生素48 h防止感染。術后8 h左右,皮下注射適量低分子肝素,防止出現血栓。術后1 d,指導患者進行股四頭肌收縮等鍛煉。拔除引流管后,借助持續被動運動下肢功能訓練器適當協助膝關節功能鍛煉。兩組患者麻醉消退后即開始雙下肢直腿抬高功能鍛煉、踝泵訓練,住院期間全程進行康復指導,患者出院時,交代出院注意事項及功能鍛煉方法。囑患者定期回院隨訪。

1.3 觀察指標 (1)圍術期指標,包括手術時間、手術切口長度、術中出血量、透視次數、住院時間、切口愈合情況。切口愈合的評價標準:愈合優良,無不良反應為甲級愈合;愈合處有炎癥反應,如紅腫、硬結、血腫、積液等,但未化膿為乙級愈合;切口化膿,需要做切開引流等處理為丙級愈合。(2)隨訪情況。所有患者均隨訪至少1年,并分別于術后3個月及術后1年收集相關資料,隨訪內容包括下床行走時間、完全負重活動時間、VAS評分[7]、關節活動度(range of motion,ROM)[8]、美國特種外科醫院(hospital for special surgery,HSS)評分[9]。其中,VAS評分法是在白紙上畫一條長10 cm的直線,兩端分別標上“無痛”和“最嚴重的疼痛”,患者根據自己所感受的疼痛程度,在直線上某一點做一記號,以表示疼痛的強度,從起點至記號處的距離長度即為疼痛評分,距離越長評分越高,疼痛越劇烈。膝關節ROM正常范圍:屈曲度為0°～150°,伸展度為0°,過伸展度為0°～10°。HSS評分總分為100分,評分越高提示膝關節功能越好,等級分為優(90～100分)、良(70～89分)、可(50～69分)、差(50分以下)。(3)影像學評價指標。術后6個月進行影像學評估,包括骨折復位質量(解剖復位為優,關節面骨折移位<2 mm為良,關節面移位≥2 mm為差)、脛骨近端內側角(medial proximal tibial angle, MPTA)、骨折愈合率、關節退變情況(Kellgren-Lawrence分級:0級為正常;1級為可疑的關節間隙變窄及關節邊緣骨贅;2級為有明確的骨贅,可能存在關節間隙變窄;3級為骨贅較多,關節間隙變窄明確,硬化改變輕微及可能存在骨關節畸形改變;4級為有大量骨贅,其關節間隙變窄明顯,嚴重硬化改變及明顯的畸形并膝內翻[10])。骨折復位優良率=(優+良)例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量數據以均數±標準差(x±s)表示,兩組間比較采用獨立樣本t檢驗,組內治療前后的比較采用配對t檢驗;非正態分布的計量資料以中位數和四分位數[M(P25,P75)]表示,組間比較采用秩和檢驗。計數資料以例數(n)和百分比(%)表示,組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 圍術期指標比較 鏡下組患者的手術時間、手術切口長度、術中出血量、透視次數、住院時間均短/少于對照組,差異均有統計學意義(均P<0.05),但兩組的切口愈合情況差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的圍術期指標比較

2.2 隨訪結果比較 鏡下組患者的下床行走時間、完全負重活動時間短于對照組,差異均有統計學意義(均P<0.05)。術后3個月,鏡下組的HSS評分高于對照組,ROM大于對照組(均P<0.05),但兩組的VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)。與術后3個月相比,兩組術后1年的VAS評分降低,HSS評分提高,ROM增大(均P<0.05);但兩組術后1年的VAS評分、HSS評分、ROM比較,差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者的隨訪結果比較 [M(P25,P75)]

2.3 影像學檢查結果比較 鏡下組患者的骨折愈合優良率為96.67%,高于對照組的90.00%,但兩組差異無統計學意義(P>0.05);術后1年兩組患者的MPTA較術前提高,且鏡下組患者的MPTA高于對照組(均P<0.05);鏡下組10周內的骨折愈合率明顯高于對照組(P<0.05);兩組患者術后1年的K-L分級優于術前(P<0.05),但兩組術前、術后1年的K-L分級差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表3。兩組典型病例的影像學資料見圖1、圖2。

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表3 兩組患者的影像學檢查結果比較

3 討 論

脛骨平臺骨折是一種發生在關節內的骨折,骨折復位的效果將會直接影響到患者膝關節功能的恢復情況。傳統的保守治療雖然可避免手術創傷,但是卻忽視了脛骨平臺骨折可能對患者膝關節功能及膝關節結構造成的損傷,單純的石膏固定2～3周,可能會導致無法逆轉的膝關節僵硬[11]。而傳統手術后患者發生軟組織損傷、感染、僵硬等并發癥的風險較高。隨著現代臨床醫學的發展和進步,脛骨平臺骨折的治療理念也有了新的發展,從傳統模式下的固定轉移到了生物學固定領域,除常規骨折治療外,越發關注關節韌帶及半月板等周圍組織的治療干預[12-13]。目前脛骨平臺骨折常見的治療方式主要為有限切開、間接(直接)復位及生物學固定等。對于復雜性脛骨平臺骨折的治療,強調掌握合適的手術時機,采用內固定、修補或防護軟組織、加強康復訓練等方式進行綜合性治療干預。

本研究結果顯示,鏡下組患者的手術時間、手術切口長度、術中出血量、透視次數、住院時間、下床行走時間、完全負重活動時間均短/少于對照組;鏡下組術后3個月的HSS評分高于對照組,ROM大于對照組;鏡下組10周內的骨折愈合率明顯高于對照組(均P<0.05)。這提示,采用關節鏡下復位內固定治療脛骨平臺骨折的效果明顯優于對照組。采用關節鏡下復位內固定治療可以滿足生物學固定的基本原則,可提高骨折愈合率,減少術后并發癥的發生,還可一期修復半月板及韌帶損傷,從而進行早期功能鍛煉,增加術后膝關節活動度。

關節鏡監視下復位內固定是一種微創療法,具有以下優勢:(1)術野清晰。關節鏡低壓灌注的沖洗作用可去除滲出物或血凝塊等雜質,能夠較清晰、全面地觀察關節結構損傷狀況,可以較準確地發現X線檢查無法發現的損傷,從而更精確地了解塌陷程度以及移位范圍等信息,有助于規劃手術方案[14]。(2)可以精準地發現并處理一些伴隨損傷問題。脛骨平臺骨折患者常合并關節內部復合損傷、側副韌帶受損等結構性損傷,這些損傷很容易對患者的膝關節穩定性以及協調性造成嚴重影響,甚至直接誘發創傷性關節炎等不良反應,在關節鏡支持下,能夠盡早發現并及時處理此類損傷,從而規避嚴重的晚期并發癥[15-16]。本研究中,經一期處理后,部分存在半月板損傷的患者獲得較好的治療效果,這是傳統的治療干預方式難以實現的。(3)可以較直觀地觀察患肢骨折復位情況以及螺釘是否順利進入患肢關節腔中。脛骨平臺因受到自身解剖特征的限制,其內側平臺相對比較大,自前往后,兩側間表現為凹陷面;而外側平臺相對較小,且高過內側面,自前往后,兩側面表現為凹字形,平臺向后側及下側傾斜,傳統手術治療過程中,螺釘從外部進入之后,很容易受到視野遮擋而導致螺釘進入到關節面,而使用關節鏡可以較好地避免這一問題[15]。(4)在關節鏡下進行復位,因骨折周圍的軟組織和骨膜剝離相對較少,給骨折愈合提供了較充分的血液供給,可降低創面感染或粘連的概率[17]。(5)創面范圍不大,對患肢的軟組織破壞較小,膝關節的側方支持帶剝離也較少,能夠較充分地維持患肢關節的穩定性,有助于術后早期鍛煉的順利進行,且可有效促進關節囊分泌滑液,從而增加關節面的潤滑度,還可促進關節面軟骨的營養補充,避免關節軟組織發生攣縮,并且能夠較好地促進軟骨局部間充質細胞轉化成軟骨細胞,從而修整關節面,避免骨關節炎的發生[18]。此外,小切口操作并不需要翻轉髕骨和髕腱,也不需要打開患肢的關節囊,避免了關節內側和外側的軟組織粘連問題;持續性沖洗也能夠較好地清理掉多余的炎性介質以及組織碎塊,避免發生炎癥反應,降低并發癥的發生風險。

綜上所述,關節鏡下復位內固定治療Schatzker Ⅰ、Ⅱ型脛骨平臺骨折,療效確切,骨折愈合快,患者可早期負重,關節功能恢復好,軟骨退變輕,而且可同時微創處理關節內損傷,優勢明顯,值得推廣應用。