ST段抬高型心肌梗死患者經皮冠狀動脈介入術后1年內支架內血栓形成的危險因素分析

陳 嚴 何 乾 盧家路 宋清華 袁麗榮 胡宗永

(南寧市第二人民醫院心內科,廣西南寧市 530031)

近年來急性心肌梗死的發病率逐年增高,患者在發病1 h后容易形成ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI),STEMI進展迅速,可引起冠狀動脈血栓,導致心肌缺血缺氧壞死[1]。經皮冠狀動脈介入術(percutaneous coronary intervention,PCI)與支架置入是現階段臨床治療STEMI的主要方案[2]。以往應用金屬裸支架易出現支架內再狹窄,而藥物洗脫支架的使用可降低支架內再狹窄的發生率,這使其逐漸取代金屬裸支架廣泛應用于臨床,但其弊端也逐漸顯現。PCI術后支架內血栓的發生率較金屬裸支架置入高。既往研究顯示,冠脈支架內血栓總發生率為0.40%～4.20%,藥物洗脫支架置入后急性支架內血栓的發生率極低,而亞急性支架內血栓發生率為0.50%～1.90%,晚期支架內血栓和極晚期支架內血栓發生率為0.60%～4.00%[3]。因此,預測支架內血栓的發生對改善患者的預后尤為重要[4]。目前國內外對STEMI患者PCI術后急性、亞急性期、晚期支架內血栓發生情況的報道甚少。本研究探討STEMI患者PCI術后1年內發生支架內血栓的危險因素,旨在為臨床工作提供指導依據?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2016年8月至2021年6月在我院心內科診斷為STEMI且行PCI術治療的200例患者為研究對象。納入標準:(1)入院后參照《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2015版)》[5]診斷為STEMI;(2)入院12 h內行PCI術,且行支架置入;(3)一般資料、實驗室檢查、手術記錄等臨床資料完整。排除標準:(1)伴血液系統疾病,中重度貧血(血紅蛋白水平≤80 g/L);(2)已在院外行溶栓治療;(3)近3個月有重大手術、重大外傷、大出血等情況;(4)僅進行急診冠脈造影;(5)存在抗血小板及抗凝治療禁忌證;(6)伴嚴重的先天性心臟病;(7)合并惡性腫瘤或伴隨全身多臟器功能衰竭。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準。所有手術均由我院心內科PCI同一組醫護團隊操作。

1.2 資料收集 通過我院醫院信息系統收集患者的一般資料、實驗室檢查指標、術前冠脈造影及介入治療情況等臨床資料。(1)一般資料,包括性別、年齡、BMI、收縮壓、舒張壓、吸煙史、既往病史(高血壓、糖尿病、高脂血癥)、心腦血管疾病家族史。(2)術前實驗室檢查指標,包括血常規、空腹血糖、糖化血紅蛋白、血肌酐、尿酸、同型半胱氨酸、丙氨酸氨基轉移酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、白細胞介素-17、血清脂蛋白(a)、超敏 C 反應蛋白、腦鈉肽、纖維蛋白原、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、肌鈣蛋白T、氨基末端腦利尿鈉肽前體、左室射血分數(left ventricular ejection fraction,LVEF)等。(3)術前冠狀動脈造影及介入治療情況,包括病變血管部位、病變特點、支架數目、支架長度、支架直徑、支架分代及支架貼壁情況等。

1.3 相關定義及診斷標準 (1)支架內血栓的分期[6]:早期支架內血栓包括急性支架內血栓(指血栓發生于首次支架置入后24 h內)及亞急性支架內血栓(指血栓發生于首次支架置入后24 h 至30 d內);晚期支架內血栓指血栓發生在第一次支架置入后30 d至1年內。(2)高血壓依據《中國高血壓防治指南(2018年修訂版)》[7]進行診斷。(3)高脂血癥根據《中國成人血脂異常防治指南(2016 年修訂版)》[8]進行診斷。(4)糖尿病參照《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》[9]進行診斷。(5)吸煙史[10]:平均每日吸煙數不少于 1支,吸煙史不低于 2 年。(6)支架貼壁不良[11]:指至少一個支架梁、血管壁出現顯著分離的狀況,血管內超聲下可見置入支架后具有血流,并無分支出現。

1.4 分組方法 本組200例STEMI患者行PCI術后1年內共有17例患者發生支架內血栓,其中急性支架內血栓2例、亞急性支架內血栓5例、晚期支架內血栓10例。根據是否發生支架內血栓將患者分為血栓組(n=17)和無血栓組(n=183)。

1.5 統計學方法 采用SPSS 23.0統計學軟件分析數據。計量資料以均數±標準差(x±s)表示,組間比較采用兩樣本t檢驗;計數資料以例數(n)和百分比(%)表示,組間比較采用χ2檢驗;影響因素分析采用多因素 Logistic 回歸模型。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料比較 兩組STEMI患者的年齡、性別、BMI、收縮壓、舒張壓、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史、心腦血管疾病家族史等比較,差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組STEMI患者的一般資料比較

2.2 術前實驗室指標及影像學檢查指標比較 血栓組患者的血清脂蛋白(a)水平高于無血栓組,LVEF低于無血栓組,差異均有統計學意義(均P<0.05);其他術前實驗室指標及影像學檢查指標比較,差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表2。

2.3 術前冠狀動脈造影及介入治療情況比較 血栓組患者的支架貼壁不良率高于無血栓組,支架數目多于無血栓組,支架直徑小于無血栓組,差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組STEMI患者術前冠狀動脈造影及介入治療情況比較

2.4 影響PCI術后1年內發生支架內血栓的多因素分析 以STEMI患者PCI術后1年內支架內是否形成血栓為因變量(形成=1,未形成=0),以上述單因素分析中差異具有統計學意義的因素[血清脂蛋白(a)水平、LVEF、支架貼壁不良、支架數目、支架直徑]作為自變量,納入多因素Logistic回歸模型中進行分析,賦值情況見表4。結果顯示:血清脂蛋白(a)水平≥300 mg/L、LVEF低、支架貼壁不良、支架直徑過小是STEMI患者PCI術后1年內支架內血栓形成的獨立危險因素(均P<0.05)。見表5。

表4 變量賦值

表5 STEMI患者PCI術后1年內發生支架內血栓的多因素分析

3 討 論

支架內血栓形成是PCI術后極為嚴重的并發癥。本研究結果顯示:PCI術后1年內支架內血栓的發生率為8.50%,高于既往研究報道的1%～5%[3],提示PCI術后1年內支架內血栓發生風險偏高。近年來已有研究[12]報道,造成PCI術后發生支架內血栓的相關因素主要包括患者自身因素、病變相關因素、支架相關因素等?；颊叽蠖啻嬖谔悄虿?、腎功能不全、LVEF降低、小血管病變、分叉病變、置入支架長度過長、支架直徑過小、支架貼壁不良等情況,但不同時期支架內血栓形成的危險因素不盡相同。因此,本研究通過分析STEMI患者PCI術后1年內支架內血栓發生的危險因素,以期為臨床預測支架內血栓的發生提供更充分的依據。

崔玉梅等[13]報道,血清脂蛋白(a)水平升高會增加STEMI患者PCI術后支架內血栓發生的風險。王振磊[14]研究發現,支架直徑小、LVEF≤50%是PCI術后支架內血栓形成的危險因素。相關研究表明,急性支架內血栓、亞急性支架內血栓和晚期支架內血栓的形成主要與貼壁不良有關[15]。本研究多因素Logistic回歸分析結果顯示:血清脂蛋白(a)水平≥300 mg/L、LVEF低、支架貼壁不良、支架直徑過小是STEMI患者PCI術后1年內支架內血栓形成的獨立危險因素(均P<0.05)。其中,血清脂蛋白(a)在預測支架內血栓發生中有重要價值,分析原因可能是術前血清脂蛋白(a)水平升高會促進血小板活化,使凝血功能異常增強,導致血栓形成,且血清脂蛋白(a)水平升高還會抑制纖溶酶,使血栓溶解延遲,因此術前血清脂蛋白(a)水平較高的患者術后更容易出現支架內血栓[16]。因此,對于血清脂蛋白(a)水平過高的患者,術前可積極予以干預后擇期手術,術前還應囑患者攝入低脂、低鹽的食物,多吃富含維生素的水果和蔬菜,加強鍛煉。同時,服用膽固醇酯轉移蛋白抑制劑、前蛋白轉化酶枯草桿菌蛋白酶 9抑制劑以降低血清脂蛋白(a)水平,也可通過血漿置換方式顯著降低血清脂蛋白(a)水平。

LVEF水平過低也是導致支架內血栓發生的重要因素,其原因可能是LVEF較低的患者,其冠狀動脈血流速度減慢,血小板與膠原接觸的機會增加,血栓形成概率增高[17]。針對LVEF水平過低的患者,除常規服用降壓藥物外,還應鼓勵患者積極參與運動,通過運動療法來降低充盈壓、改善舒張功能,并逆轉心臟重構以升高LVEF水平。貼壁不良作為支架內血栓形成的預測因素之一,可能是由于貼壁不良造成支架未被內皮覆蓋,使更多面積的支架小梁暴露于血液中,血液流經這些部位時會在局部形成渦流或紊流等低剪切力區域,從而容易導致血栓形成[18]。對于支架貼壁不良的患者,可行高壓球囊后擴張,以充分擴張支架,改善貼壁不良情況。既往研究報道支架直徑≤2.94 mm與較高的支架內血栓的發生率相關[19]。本研究結果也顯示置入直徑過小的支架不能使其與血管壁緊密貼合,從而增加支架內血栓發生的風險。置入支架的直徑過小易導致支架內血栓,但置入支架的直徑過大,又將會造成血管壁受損,導致出血,繼而引發血栓。因此,在介入治療時,應根據患者的情況選用適宜直徑的支架。

本研究不足之處:首先,本研究的樣本僅來自單中心醫院,總體樣本量有限,今后需要更大樣本量的研究來進一步驗證有關結論;其次,本研究中所有患者均使用藥物洗脫支架治療,未能展開不同類型支架治療間的比較;最后,本研究也未能對患者服用藥物治療的情況進行分析。后續研究將完善以上不足之處,以期為預測PCI術后1年內支架內血栓的發生風險提供更多臨床依據。

綜上所述,血清脂蛋白(a)水平≥300 mg/L、LVEF較低、支架貼壁不良、支架直徑過小會增加STEMI患者PCI術后1年內支架內血栓發生的風險,臨床可通過動態監測上述指標預測PCI術后1年內支架內血栓的發生,盡早采取措施預防支架內血栓發生,促進疾病良好轉歸。