乳腺癌術后即刻假體植入乳房重建之胸大肌前、后平面選擇對患者術后滿意度的影響▲

雷 雯 林慶中 黃秋艷 黎世雄 陳 建

(福建醫科大學腫瘤臨床醫學院、福建省腫瘤醫院,福建省福州市 350014)

流行病學調查結果顯示,2020年我國女性乳腺癌居女性腫瘤發病譜的第一位[1]。目前,僅有部分乳腺癌患者符合保乳根治術的治療指征,患側乳房全切除術仍然是乳腺癌的標準治療手段之一。乳腺癌手術造成乳房的缺失或乳房外形的毀損,對年輕女性尤其是對外形或形體有完美追求的女性心理造成巨大的沖擊,甚至會導致心理障礙。乳房重建術可以幫助乳腺癌患者重塑身體外形,使患者兩側乳房的外形基本對稱,從而使患者較快地恢復自信心和正常的社會生活。近年來,福建省腫瘤醫院乳腺外科進行了較多的乳房重建手術,其中相當部分為即刻假體植入乳房重建術。本文就即刻假體植入乳房重建術的胸大肌前平面與后平面的選擇情況及其對患者術后滿意度的影響進行分析?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年3月至2022年3月在福建省腫瘤醫院乳腺外科行即刻假體植入乳房重建術的46例患者的臨床資料。納入標準:(1)經病理組織學檢查證實為乳腺浸潤性癌且臨床TNM分期在Ⅱ期以內;(2)擬行全乳切除術(病灶范圍較廣,且無保乳手術條件或患者不愿意接受保乳手術);(3)有行Ⅰ期假體重建術的指征和意愿;(4)經術前預估,植入假體體積≤250 mL;(5)一般情況較好,可耐受全麻手術。排除標準:(1)患者適合自體組織重建且有意愿者;(2)妊娠期或產后哺乳期患者;(3)接受過胸部放療者;(4)有較高的局部復發風險者;(5)乳房過大(需植入的假體體積>250 mL者)和/或中-重度下垂者。禁忌證:(1)未成年患者;(2)有嚴重心理疾病或精神疾病者;(3)手術區域存在感染病灶且未治愈者;(4)因全身或臟器原因無法安全度過圍術期者。除以上禁忌證外,胸大肌前平面乳房假體植入術的禁忌證還包括:(1)自身乳腺皮瓣薄,彈性較差者;(2)既往接受過乳房手術,尤其是瘢痕體質者;(3)腫瘤位置過深可能累及胸肌者。

經上述條件篩選后,納入本研究的46例患者均為女性,均無吸煙史;年齡24～55歲,平均年齡40.8歲;在重建術前均經病理組織學檢查診斷為乳腺浸潤性癌,其中34例患者同時接受患側前哨淋巴結活檢術,12例患者接受患側腋窩淋巴結清掃術?；颊叩钠渌厩闆r見表1。本組患者不包含進行健側乳腺整形或預防性切除者。

表1 患者的一般情況 (n=46)

1.2 手術方式 術前在雙側乳房皮膚上分別標記出乳房下皺襞,記錄乳腺基底寬度與高度,并估算出所需假體的體積。然后先采用患側乳腺小切口(長度4～5 cm)技術行皮下腺體切除術。完成后,測量切除的乳腺體積,選擇容積最相近的乳腺假體進行即刻假體植入重建術[分為胸大肌前平面和后平面兩種,假體均選用強生(上海)醫療器材有限公司的MENTOR水滴型系列產品],然后根據不同胸大肌平面分別進行以下操作。(1)胸大肌前平面乳房假體植入術:植入假體平面為保留乳頭、乳暈、乳房皮膚及皮下脂肪與胸大肌之間的空間,假體植入前均使用TiLOOP補片并以降落傘法縫合包裹。植入后,將補片外側與胸大肌及前鋸肌進行縫合以固定位置,防止植入假體移位,再對手術切口進行逐層縫合。(2)胸大肌后平面乳房假體植入術:術中游離胸大肌與胸小肌間隙的內、下、外側緣,內側緣到胸骨旁術前標識處,下緣達乳腺下皺襞,其外側不超過腋前線,至空間能充分容納假體。然后植入假體,并于假體外側將胸大肌與前鋸肌外側緣進行縫合以固定假體。對于體積不夠的患者,選用“雙平面法”,于近胸大肌下、外側緣止點處離斷胸大肌,再以TiLOOP補片連接胸大肌下緣并覆蓋于假體外露的下、外側,固定于下皺襞水平的胸壁。

在平面選擇上,對于假體體積為200～250 mL的患者,優先選擇胸大肌前平面假體植入術治療。而對于假體體積<200 mL的患者,如其乳房形態為扁平型或半球型,則傾向于選擇胸大肌后平面乳房假體植入術治療,而圓錐型乳房則考慮選擇胸大肌前平面假體植入術治療。以上兩種術式均在術中留置假體后位引流管,術后24 h引流量低于15 mL時拔除引流管。術后患者常規使用乳房假體專用固定胸衣固定假體位置3個月,防止假體向上或向外側移位,保持重建乳房的對稱及塑型。

1.3 術后評價指標 在完成假體植入重建術后3個月,對患者進行回訪及問卷調查。本研究選取BREAST-Q問卷(隆乳后)中對乳房滿意度維度(包含15個條目)和對假體滿意度維度(包含2個條目)進行綜合評估,以評估治療結局。其中,對乳房滿意度維度按BREAST-Q問卷規定進行百分制轉換后分組歸類,滿分為100分,其中>95分為非常滿意,85～95分為滿意,70～84分為一般,<70分為不滿意。將非常滿意和滿意歸為優,一般歸為良,不滿意歸為差。而對假體滿意度維度有2個項目,其中任一項目得分<3分判定為不滿意,其余判定為滿意。

1.4 統計學方法 應用SPSS 26.0軟件進行統計學分析。計數資料以例數(n)和百分比(%)表示,組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

本組46例患者均完成乳房全切及假體植入乳房重建術,其中假體植入位于胸大肌前平面17例(前平面組),位于胸大肌后平面29例(后平面組)。對于乳房,前平面組滿意度為優14例、良3例,后平面組滿意度為優25例、良4例,兩組患者對乳房的滿意度差異無統計學意義(χ2=0.005,P=0.941)。對于胸大肌平面的選擇,扁平型乳房患者傾向于選擇胸大肌后平面,圓錐型乳房患者傾向于選擇胸大肌前平面,半球型乳房患者則參考假體體積選擇胸大肌平面(本研究患者主要選擇胸大肌后平面),見表2。而對于假體,兩組均滿意。術后1周,共有6例患者出現較為明顯的疼痛(胸肌前、后平面各3例),予布洛芬等藥物止痛;術后2周,疼痛均緩解;術后3個月回訪時,未出現明顯的乳房切除術后疼痛綜合征,未觀察到包膜攣縮的情況。

表2 不同乳房形態患者對胸大肌平面的選擇 (n)

胸大肌后平面組29例患者中,有4例采用了胸大肌后位雙平面(胸大肌后平面+補片修補術)假體植入乳房重建術,其余25例均采用單平面法。兩者相比,接受雙平面假體植入乳房重建術的患者中,有1例在術后2個月出現胸肌功能障礙,經功能鍛煉后,癥狀有所改善。

3 討 論

根據乳腺癌根治術后乳房重建的時間,乳房重建可以分為即刻重建、延期重建及分期即刻重建3類。根據重建材料,乳房重建可以分為植入物重建、自體組織(皮瓣)重建及植入物聯合自體組織重建3類。即刻乳房重建術的主要優點是患者不會有術后乳房缺失的體驗,該術式保留了乳房的皮膚(乳頭、乳暈)和乳房下皺襞,因此,重建乳房的外形更接近自然形態,從醫療經濟學角度來看,該種術式可以節省多次手術及麻醉所產生的醫療費用。

采用即刻植入物重建術對乳腺癌術中乳房皮膚缺損不多的患者進行治療,植入物的平面可分為胸大肌后方(下方)、部分胸大肌后方(即胸大肌肋緣附著點離斷的雙平面法)及胸大肌前方3大類。這3大類手術方法各有優缺點及美學特點。胸大肌后方的植入物重建優點是植入物有胸大肌組織的覆蓋,發生植入物外露甚至丟失的風險較小。據統計[2],此平面下嚴重包膜攣縮發生率明顯低于單純皮下平面(11%vs.40%),適合乳腺癌病灶與乳房皮膚距離較近、游離乳房皮膚菲薄者,以及乳房較小或前突挺拔的患者。缺點是術中需要進行胸大肌分離及移位,患者術后可能出現疼痛等不適感,進而可能影響其肩關節活動[3],且胸大肌后平面易因為胸大肌的張力而影響假體原本的形態,使假體原本上薄下厚的設計消失,出現乳房形狀過圓等變形,進而使乳房失去自然下垂的形狀,導致乳房下皺襞形態不佳[4-7]。當健側乳房松弛下垂時,此方法會更加突顯出雙側乳房的不同,從而需要進行健側乳房整形術。部分胸大肌后方(即胸大肌肋緣附著點離斷的雙平面法)的植入物重建可以避免上述缺陷,適合不那么前突且松弛下垂的乳房,但是由于離斷胸大肌下緣所導致的肌肉回縮使植入物的下半部分甚至大部分無肌肉組織覆蓋,此時聯合生物補片或乳房組織TiLOOP加強補片可以解決植入物組織覆蓋的問題。如乳腺的病灶較大,出現手術后胸壁缺損而無法Ⅰ期縫合者,可以考慮聯合背闊肌肌皮瓣包膜假體進行假體植入手術。相關研究顯示[8],雙平面法導致的胸肌功能障礙發生率高于單平面法。本研究也觀察到1例雙平面法相關的胸肌功能障礙,但本研究采用胸大肌后位雙平面法假體植入重建術治療的患者較少,可待今后病例數積累后,進一步探討其效果。

胸大肌前方的假體植入乳房重建術無須離斷胸大肌下緣,避免了上述離斷胸大肌所導致的胸大肌運動功能障礙,包括投擲及肩關節活動功能受損。但由于植入物無胸肌組織覆蓋,乳房重建時植入假體暴露甚至丟失的風險更大,手術難度更大,對術者的要求更高,此時利用乳房組織加強補片覆蓋植入假體,促進組織愈合過程中的增生細胞沿補片鈦化聚丙烯網生長,可達到較好的貼合效果并覆蓋植入物,利于術后的組織融合,形成十分柔軟且像“新筋膜”一樣的良好覆蓋,能較好地對植入物進行無張力固定,并且可以降低術后包膜攣縮的概率,手感柔軟,但補片費用較高,增加了手術費用,且使用補片有誘發肉芽腫的風險[8]。同時,對于直接取乳房病灶表面切口而非腋窩入路的患者,也易因張力過大而增加假體外露的風險。此外,由于假體體積越大假體的囊性感越明顯[9],且植入物缺少了胸大肌的間隔,假體的輪廓比較明顯。

在本研究中,筆者對于胸大肌前后平面的選擇進行了進一步優化,即考慮到我國女性胸部的力量訓練一般比較薄弱,胸大肌厚度較薄且擴張能力弱,故將預計植入的假體體積作為胸大肌前、后平面選擇的依據之一。對于估算體積<200 mL且乳房形態為扁平型及半球型、乳軸高度較低的患者,優先選取胸大肌后平面假體植入術治療,主要是因為該類患者的軟組織可包裹假體,同時其胸大肌后平面分離的空間較小,能較好地減少術后疼痛的發生;而對于估算體積為200～250 mL及體積雖<200 mL但乳房形態為圓錐型的患者,則傾向選擇胸大肌前平面假體植入術治療,同時采用TiLOOP補片包裹假體以降低包膜攣縮的發生率。此外,BREAST-Q問卷以患者自我認知和滿意度結局為準,這對于以人為本,從患者的角度來理解手術的整形學效果是非常有益的。本研究結果顯示,前平面組和后平面組患者對乳房及假體的滿意度均較高,這提示,我們對假體平面進行的傾向性選擇較為合理、恰當。

綜上所述,乳腺癌術后即刻假體植入乳房重建術中,根據假體體積、患者乳房形態等因素進行有傾向性的胸大肌前、后平面選擇,可獲得良好的術后滿意度。但本研究的樣本量偏小,且未與背闊肌轉移肌皮瓣包裹假體等近年來新開展的術式進行比較,結果可能存在一定偏倚,在今后的研究中需進一步補充完善。