肺表面活性劑聯合經鼻持續正壓通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征的效果觀察

陳志文 梁武華 陳振源

(1 容縣婦幼保健院,廣西容縣 537500;2 玉林市婦幼保健院,廣西玉林市 537000)

新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome,NRDS)又稱肺透明膜病,是因肺表面活性劑(pulmonary surfactant,PS)缺乏,致使新生兒(一般娩出后6 h內)出現呼吸窘迫并進行性加重的臨床綜合征[1],是新生兒發生呼吸衰竭,甚至死亡的重要原因。PS是一種由Ⅱ型肺泡上皮細胞合成并分泌的復雜脂蛋白,多覆蓋于肺泡表層,具有使肺泡表面張力降低,避免肺泡塌陷以保持功能殘氣量,維持肺的順應性,穩定肺泡內壓與肺內分流等功能。外源性PS治療NRDS的效果顯著,1990年美國食品和藥品監督管理局批準PS正式進入臨床用于治療NRDS,2001年我國開始使用PS治療NRDS[2]。傳統氣管插管注入PS+拔管后正壓通氣為當前臨床上治療NRDS的常用方式,可顯著降低機械通氣的使用率[3],但該法需要短暫的正壓通氣,可引起較多的不良反應及相關并發癥(如喉頭水腫、容積傷、氣壓傷及肺發育不良等)[4]。近年來隨著肺保護通氣策略的提出,歐洲推薦有自主呼吸的持續氣道正壓通氣患兒首選微創表面活性劑治療[5],是在直接喉鏡下或徒手將細導管直接送入氣道,通過細導管緩慢注入PS。目前,國內也逐漸將其應用于臨床,但目前國內關于該技術的研究報道較少。因此,本研究探討兩種不同方式應用PS聯合經鼻持續正壓通氣治療NRDS的臨床效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月至2022年10月容縣婦幼保健院收治的92例NRDS患兒為研究對象。納入標準:(1)患兒出生前胎齡28～34周;(2)符合NRDS的診斷標準[6];(3)出生后6 h內轉入新生兒重癥監護病房,并給予無創輔助通氣;(4)PS給藥前未行氣管插管操作;(5)患兒監護人均知情并簽署知情同意書。排除標準:(1)伴有嚴重先天性畸形(如先天性膈疝、開放性脊柱裂、氣管食管瘺以及青紫型先天性心臟病等)或先天性遺傳代謝病;(2)嚴重感染或顱內出血以及重度窒息;(3)出生后即需要進行氣管插管機械通氣。將納入研究的92例患兒根據PS給藥方式分為研究組和對照組。研究組45例,男25例、女20例,胎齡28～34(29.53±1.14)周;出生體重1 030～2 680(1 288.12±29.65)g;分娩方式:剖宮產27例,自然分娩18例。對照組47例,男28例、女19例,胎齡28～34(29.90±1.05)周;出生體重1 010～2 720(1 306.22±25.54)g;分娩方式:剖宮產28例,自然分娩19例。兩組患兒的基本資料比較,差異均無統計學意義(均P>0.05),具有可比性。本研究經容縣婦幼保健院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 常規治療 入組患兒均給予保暖、無創呼吸支持、營養供給與補液、防治感染、生命體征監測及血氣分析等常規處理,同時,給予持續經皮血氧飽和度(transcutaneous oxygen saturation, TcSO2)監測。

1.2.2 研究組 采用微創給藥方式。將患兒置于輻射保暖臺,測量并標記好插管深度[插管深度(cm)=體重(kg)+6],在喉鏡下將一次性呼吸道吸引導管插入氣管內,將其固定在預設點后取下喉鏡。對于未能在20 s內成功置管的患兒先暫停操作,待其處于穩定狀態后,再嘗試。采用置管手固定一次性呼吸道吸引導管,用5 mL注射器抽取溶解的注射用牛肺表面活性劑(珂立蘇,華潤雙鶴藥業股份有限公司)100 mg/kg,注射器連接導管,在3 min內均勻注入氣管內,推注完畢后拔除導管。整個操作過程需持續無創通氣,不用氣囊加壓給氧。

1.2.3 對照組 采用傳統給藥方式。將患兒置于輻射保暖臺,根據體重選擇合適的氣管導管,在喉鏡輔助下將氣管導管插入氣管至預設位置后固定,連接復蘇囊進行正壓通氣,氣管導管內注入溶解的注射用牛肺表面活性劑(珂立蘇,華潤雙鶴藥業股份有限公司)100 mg/kg,氣囊加壓給氧1～3 min后拔除氣管導管,并持續行無創通氣。

1.2.4 再次使用PS及機械通氣指征 (1)再次使用PS標準:存在NRDS病情進展證據(如持續需氧濃度增加或需機械通氣),可給予第2～3次PS,兩次間隔時間為12 h。(2)機械通氣指征[7]:①出現反復性呼吸暫停;②FiO2>60%,血氧分壓(PaO2)<60 mmHg或TcSO2<85%;③血二氧化碳分壓(PaCO2)>60 mmHg,伴持續性酸中毒(pH<7.20)。具備上述任一項者即需插管機械通氣。

1.3 觀察指標 (1)記錄兩組患兒治療過程中的相關指標,包括TcSO2下降(<85%)、心動過緩(<100次/min)、藥物反流、再次使用PS、72 h內機械通氣情況。(2)記錄兩組患兒的并發癥情況,包括壞死性小腸結腸炎、氣胸、肺出血、動脈導管未閉、支氣管/肺發育不良、顱內出血、視網膜病變發生情況。

1.4 統計學方法 采用Excel 2007表格錄入數據,將其導入SPSS 24.0統計學軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差(x±s)表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數資料以例數和百分率[n(%)]描述,組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 治療過程中相關指標比較 研究組藥物反流發生率高于對照組,72 h內機械通氣率低于對照組,差異均有統計學意義(均P<0.05)。兩組TcSO2下降、心動過緩、再次使用PS的發生率比較,差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患兒治療過程中相關指標比較 [n(%)]

2.2 并發癥情況比較 治療過程中兩組患兒均未出現早產兒視網膜病及肺出血,兩組均未出現死亡患兒。研究組氣胸、支氣管/肺發育不良發生率均低于對照組,差異均有統計學意義(均P<0.05)。兩組壞死性小腸結腸炎、顱內出血、動脈導管未閉發生率比較,差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患兒的并發癥發生率比較 [n(%)]

3 討 論

目前,臨床上多采用氣管導管插管給藥聯合經鼻持續正壓通氣治療NRDS,但該方案需停止無創通氣,而氣管插管、PS給藥前氣道清理和不恰當的正壓通氣,均有可能影響NRDS患兒的預后[8]。韋丹等[9]研究表明,采用細柔性導管能明顯降低機械通氣率。另有學者[10-11]研究顯示,微創肺表面活性物質技術治療NRDS安全有效,未增加不良反應及并發癥發生率。Aldana-Aguirre等[12]的Meta分析結果顯示,低侵入性應用PS技術(如微創肺表面活性物質給藥技術)相比于氣管內插管應用PS,更能明顯地降低早產兒在給藥過程中的支氣管/肺發育不良等并發癥的發生率以及病死率。本研究中研究組采用一次性呼吸道吸引導管,其硬度中等便于手持,插管時無需導管鉗及導絲,從治療過程中不良反應情況看,研究組給藥后藥物反流發生率高于對照組,這與李珊等[13-14]研究結果一致?？紤]與無創呼吸支持壓力較低,且給藥導管相對較細有關,在給藥過程中,適當抬高床頭、控制給藥速度可在一定程度上減少藥物反流的發生。研究組患兒出生后72 h內機械通氣比例低于對照組,考慮微創注入PS是在患兒自主呼吸的情況下進行,自主呼吸下更有利于PS在肺組織的分布,從而改善肺順應性而減少早期機械通氣[15]。兩組TcSO2下降、心動過緩、再次使用PS方面差異均無統計學意義(均P>0.05),提示兩種治療方式對TcSO2、心率的影響無明顯差異。研究組患兒的氣胸、支氣管/肺發育不良發生率均低于對照組,考慮與減少正壓通氣導致的機械通氣以及肺損傷比例有關,提示胎齡為28周以上的患兒使用微創給藥方式注入PS可以減少氣胸的發生、可改善早產兒肺發育結局[16-17]。兩組壞死性小腸結腸炎、顱內出血、動脈導管未閉發生率比較,差異無統計學意義(均P>0.05),且兩組患兒在治療過程中均未發生死亡,均未出現肺出血、早產兒視網膜病,提示應用微創給藥方式治療NRDS并未增加患兒并發癥。

綜上所述,采用微創給藥方式聯合經鼻持續正壓通氣治療NRDS,能有效降低機械通氣使用率,降低支氣管/肺發育不良與氣胸發生率,可在臨床中推廣應用。但本研究還存在一定局限性,如樣本量小,對PS注入時體位、速度及遠期隨訪情況沒有進行深入研究,后續需進一步優化研究方案,加大樣本量、延長隨訪時間,以進一步提高結果的可靠性。