改良PICC置管法聯合床旁B超定位在超低出生體重兒上肢導管置管中的應用研究▲

唐英姿 陳麗仙 張忠芳 李 瑩

(廣西壯族自治區婦幼保健院新生兒醫療中心,廣西南寧市 530023)

隨著圍生醫學的發展,早產兒救治能力日益提升,超低出生體重兒的存活率逐年上升[1]。營養支持是救治超低出生體重兒的關鍵,但由于早產兒胃腸功能發育遲緩,所以超低出生體重兒的早期營養供給主要依靠腸外營養[2]。經外周靜脈穿刺的中心靜脈導管(peripherally inserted central venous catheter,PICC)是指經外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、大隱靜脈、小隱靜脈等)穿刺置管,使導管尖端位于上腔靜脈中下1/3段或上、下腔靜脈和右心房交界處的方法,是為超低出生體重兒提供長期腸外營養的通路[3]。若PICC尖端發生異位,則可能導致液體外滲、堵管、血栓、心律失常等并發癥,影響超低出生體重兒的救治效果及預后[4]。導管異位可分為原發性異位及繼發性異位,原發性異位是指在置管過程中發生的異位,臨床上較多見,可通過在置管過程中改進技術而避免或減少[5]。本研究對超低出生體重兒上肢 PICC置管法進行改良并聯合床旁B超定位,探討其可行性,現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院新生兒醫療中心2020年7月至2022年5月收治的超低出生體重兒100例為觀察對象,均經上肢行PICC。納入標準:(1)出生體重≤1 000 g,且孕周<28周;(2)生后24 h內入院;(3)家屬自愿參加,并簽署PICC置管和該項目科研課題知情同意書。排除標準:(1)肢體畸形、血管畸形等先天性畸形;(2)嚴重感染或休克者,各臟器衰竭者;(3)嚴重凝血功能障礙者;(4)醫師判斷不需要或不適宜PICC置管者。脫落標準:(1)依從性差,中途退出研究;(2)病情變化需轉科治療;(3)術后48 h內簽字出院或轉科。采用隨機數字表法將入選患兒分為觀察組和對照組,各50例。兩組患兒在性別、出生體重、胎齡、置管日齡方面比較,差異均無統計學意義(均P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 方法 兩組均使用昊朗科技公司1.9F PICC導管及穿刺包,均由具有10年以上臨床工作經驗、穿刺技術扎實的PICC?？谱o士進行置管。

1.2.1 對照組 采用傳統PICC置管法完成置管。穿刺靜脈首選貴要靜脈,尤其是右側貴要靜脈,其次是肘正中靜脈、頭靜脈,遵循美國2016版《INS輸液治療實踐標準》[6]進行PICC置管。操作者將患兒擺放至平臥位,頭位于中線,穿刺側手臂外展與身體成90°,測量自穿刺點沿靜脈走向至右胸鎖關節,然后向下至第3肋間的長度(置管長度)。架鞘成功后,沿靜脈走向緩慢送管,當導管頭端送至肩部后,助手將患兒頭轉向穿刺側,下頜緊貼肩部,送入預測長度,完成置管。

1.2.2 觀察組 在傳統置管方法上改良測量方法、送管方法及穿刺過程中的體位,同時聯合床旁B超進行定位。首選貴要靜脈,尤其是右側貴要靜脈,其次是肘正中靜脈,遵循美國2016版《INS輸液治療實踐標準》[6]進行PICC置管,操作者將患兒擺放至平臥位,頭位于中線,穿刺側手臂外展與身體成90°,選擇肘橫紋處作為起始點進行測量。在右上肢測量時以肘橫紋為起始點向下測至預穿刺點,向上測至右側胸鎖關節內側緣加0.5 cm,上下相加等于置管長度;左上肢測量同右上肢一樣測至左側胸鎖關節內側緣再呈水平線測量到右側胸鎖關節內側緣加0.5 cm。架鞘成功后使用專用斜坡枕調整患兒為30°斜坡位,患者體位為穿刺側 30°側臥位,下頜緊貼穿刺側肩部,上舉穿刺側上肢與操作平臺成 30°角,送管時全程用0.9%生理鹽水沿靜脈走向以每次0.3～0.5 cm速度緩慢送管,邊脈沖邊送管,利用沖管時沖力作用、體位及血流的重力作用以及體位改變后靜脈角角度的改變促使導管前端沿靜脈走向向下進入上腔靜脈。完成置管后,無菌敷料固定前由經超聲培訓且考核合格的新生兒科醫師或護士使用GELOGIQV2超聲診斷儀器(GE Healthcare,美國),使用12L-RS線陣探頭,調整頻率為9 MHz對導管尖端進行超聲掃描。將探頭置于劍突下中線位置,以肝臟作為透聲窗進行肋下掃查或將探頭置于鎖骨下胸骨旁線位置進行掃查,探測導管及尖端位置,于上腔靜脈可見高回聲“等號線”樣結構即為PICC。準確測量導管尖端至右心房入口處的距離,并做好記錄。導管尖端最佳位置位于距右心房入口處0.5～2.0 cm的上腔靜脈內。

1.2.3 常規護理措施 兩組患兒采用同種護理措施:于置管前進行產科、兒科聯合管理,實施有計劃的靜脈保護策略,肘部靜脈采用人工皮保護,禁止該部位的穿刺。

1.3 觀察指標和判定標準 (1)原發性導管異位:置管成功后,所有患兒均行X線檢查判斷PICC導管位置,其中X線片的判讀由影像學醫生及PICC?？谱o士共同完成。根據美國靜脈輸液護理協會[6]的定位要求,經上肢穿刺以導管尖端位于第4～6胸椎為PICC導管位置正常,位于其他位置為異位。原發性導管異位率=原發性導管異位例數/總置管例數×100%。(2)出血量:計算自PICC置管術開始至置管結束,因PICC穿刺造成的出血總量。(3)并發癥:記錄PICC導管留置期間的靜脈炎、導管堵塞、藥物滲出與外滲、導管相關性血流感染、心律失常等發生率。并發癥的評估和處理措施均參考靜脈導管常見并發癥臨床護理實踐指南[7]。(4)體表測量準確性:體表測量預估的置管長度與患兒經X線定位導管尖端在標準位置[5]時實際的置管長度相一致為體表測量準確。體表測量準確率=體表測量準確例數/總置管例數×100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0統計學軟件處理數據。計數資料以例數(n)和百分率(%)表示,組間比較采用χ2檢驗;符合正態分布的計量資料以均數±標準差(x±s)表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗,非正態分布計量資料采用中位數和四分位數[M(P25,P75)]表示,組間比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

觀察組原發性導管異位率低于對照組,出血量少于對照組,體表測量準確率高于對照組,差異均有統計學意義(均P<0.05);觀察組出現2例并發癥(靜脈炎1例、導管堵塞1例),對照組出現8例(靜脈炎5例、導管堵塞2例、導管相關性感染1例),觀察組并發癥總發生率低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組原發性導管異位率、出血量和并發癥總發生率以及體表測量準確率比較

3 討 論

PICC因具有留置時間長,并發癥少,能夠安全輸注化療藥物、高滲性藥物、腸外營養等刺激性藥物,保護血管,減輕患者痛苦等優點,被廣泛應用于新生兒的輸液治療中[8-9],尤其在救治超低出生體重兒方面發揮著至關重要的作用。置管時留置導管長度的測量和配合方法直接影響PICC導管尖端的位置,但由于超低出生體重兒血管路徑與體表差異較大,而且自身缺乏配合能力,導致置管或使用過程中易出現導管異位,增加靜脈炎、血栓、導管堵塞等并發癥的發生風險,而24 h內重新送管,導管相關性血流感染的發生風險也會增加[10]。降低原發性導管異位率對減少置管相關并發癥的發生具有重要作用[11]。而超低出生體重兒因自身血管發育未成熟,外周血管反復穿刺破壞、置管護士技術不佳等因素也會增加患兒外周靜脈置管的難度[12],甚至可能給患兒帶來傷害。本研究對超低出生體重兒上肢 PICC置管法在置管過程中改進技術并聯合床旁B超定位,以探討其在超低出生體重兒中的應用效果。

本研究結果顯示,觀察組原發性導管異位率、總并發癥發生率均低于對照組,術中出血量少于對照組,體表測量準確率高于對照組,差異均有統計學意義(均P<0.05)。提示與傳統PICC置管法相比,改良PICC置管法聯合床旁B超定位能提高超低出生體重兒體表測量準確性,減少術中出血量,降低原發性導管異位和并發癥的發生率。其原因如下。

3.1 采用改良法測量置入PICC導管長度 PICC導管的置入長度主要通過體表測量確定,而準確的長度測量可以提高PICC穿刺的準確率,減少原發性導管異位和并發癥的發生[13-15]。傳統方法中的測量自預穿刺點沿靜脈走向至右胸鎖關節,然后向下至第3 肋間的長度,而臨床工作中置管時反復消毒,易使皮膚上所做穿刺點記號顏色褪去, 造成預穿刺點和實際穿刺點不同。而本研究觀察組采用的改良測量方法以肘橫紋為一個定點,肘橫紋和右側胸鎖關節一樣,是人體固有的體表標記,解剖位置固定,定位準確,視覺清晰。置管過程中當架鞘成功后,護士仍然可以再次測量穿刺點到肘橫紋的距離,以此來預測送管長度。改良測量法可提高測量準確性,進而減少穿刺次數,減少出血量。

3.2 改良法置管的體位管理 易紀津等[16-17]研究顯示,置管的體位可減少超低出生體重兒PICC導管置入的原發性導管異位。本研究中觀察組患兒體位為穿刺側30°側臥位,讓頸內靜脈與鎖骨下靜脈之間的夾角變成較小的銳角,進而增加導管進入頸內靜脈的阻力;上舉穿刺側上肢與操作平臺形成 30°,加大鎖骨下靜脈和頭臂靜脈的角度便于導管從頭臂靜脈進入上腔靜脈的下段。邊脈沖邊送管,利用沖管時的沖力作用、體位及血流的重力作用促使導管前端沿靜脈向下進入上腔靜脈。

3.3 結合床旁B超定位 床旁B超對PICC導管尖部位置識別具有較高的靈敏度和特異度,可清楚顯示早產兒外周靜脈及中心靜脈,動態引導PICC送管從而減少異位的發生[18-19]。本研究使用GELOGIQV2超聲診斷儀器進行定位,將12L-RS線陣探頭置于劍突下中線位置以肝臟作為透聲窗進行肋下掃查,或將探頭置于鎖骨下胸骨旁線位置進行掃查,探測導管及尖端位置,于上腔靜脈可見高回聲“等號線”樣結構即為PICC。高分辨率探頭適合極低孕周的新生兒,可以生成微血管的清晰圖像。肝臟作為聲窗可以避免相鄰腸道氣體的干擾,從而提高圖像質量[20]。

綜上所述,改良PICC置管法聯合床旁B超定位可提高體表測量的準確度,降低原發性導管異位及并發癥的發生率,減少術中出血量,值得推廣。