周青教授臨床運用知柏地黃湯經驗探析

吳玉濤 馬鳳麗 周青

【摘要】知柏地黃湯出自《醫宗金鑒》，由知母、黃柏、熟地黃、山藥、山茱萸、牡丹皮、茯苓、澤瀉組成，具有滋陰清熱之功，用于陰虛火旺證。周青教授結合中醫辨證論治及異病同治理論，臨床上靈活運用知柏地黃湯，治療某些陰虛火旺型慢性疾患及老年性病證，臨床療效尚佳。本文總結了周青教授運用知柏地黃湯的臨證經驗，并舉案3則。周青教授認為，腎主水，陰津清潤臟腑形骸，為正常功能活動之需；氣血精液亦需陰津濡潤，才能各成其用。腎陰虧損，氣失水濡而虛熱內生，臟失水澤而諸證蜂起。對于陰虛火旺諸癥，可用知柏地黃湯化裁治之。

【關鍵詞】知柏地黃湯；臨床經驗；辨證論治

【中圖分類號】R249.2/.7【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2023）10-0079-04

The Explore and Analyze of Professor Zhou Qings Clinical Experience in Zhibai Dihuang DecoctionWU YutaoMA FengliZHOU Qing△

Yunnan Hospital of Traditional Chinese Medicine/ The First Affiliated Hospital of Yunnan

University of Traditional Chinese Medicine，Kunming 650021，ChinaAbstract：Zhibai Dihuang decoction is derived from the “Golden Mirror of Medical ”. It is composed of Rhizoma anemarrhenae，Phellodendro，Radix Rehmanniae，Yam，Cornus officinalis，Paeonia suffruticosa，Poria cocos and Rhizoma Alismatis. It has the function of nourishing Yin and clearing heat， and is used for Yin deficiency and fire excess type. Professor Zhou Qing combined with the TCM theory of syndrome differentiation and same treatment of different diseases， it has good clinical effect that flexibly using Zhibai Dihuang decoction to treatsome chronic diseases of Yin deficiency and fire excess type and elderly diseases. This paper summarizes Professor Zhou Qing's clinical experiences in applying Zhibai Dihuang decoction， and gives 3 cases. According to Professor Zhou Qing， the kidney governs waterand the Yin fluid refreshes the viscera， which is necessary for normal functional activities.Qi-blood and fluid also need Yin fluid to moist， in order to become their own use. Kidney-Yin insufficient， the qi loss the nourish of kidney-water and deficiency-heat will endogenous， the viscera loss the nourish of water and all the syndrome can appear. For all syndromes of Yin deficiency and fire excess type， it can be used Zhibai Dihuang decoction to treat after drug addition or subtraction.

Keywords：Zhibai Dihuang Decoction；Clinical Experience；Dialectical Treatment

周青，教授、主任醫師、云南省名中醫，從醫執教近40年，其在多年的教學和臨證實踐中積累了豐富和獨到的診治經驗。通過多年對中醫經典著作的學習和研究，周青教授在臨證過程中重視中醫辨證論治，辨病與辨證相結合。對于某些慢性疾患及老年性病證，周青教授強調注重調補脾腎，滋陰潤臟，善用經典古方化裁辨證施治，每每獲得良效。這里僅以周青教授靈活運用知柏地黃湯化裁治療多種病證為例，以供同道交流。

知柏地黃湯最早出自清代吳謙所著的《醫宗金鑒》，由知母、黃柏、熟地黃、山藥、山茱萸（制）、牡丹皮、茯苓、澤瀉組成，具有滋陰清熱之功，可用于潮熱盜汗，齒牙不固，目赤腫痛，頭暈耳鳴，遺精夢泄，小便短赤等陰虛火旺證。方中地黃滋陰補腎、填精益髓，為君藥；山茱萸滋養肝腎，山藥健脾固腎，知母、黃柏滋陰瀉火，共為臣藥；茯苓滲脾濕，澤瀉瀉腎濁，丹皮清泄相火，共為佐藥。諸藥合用，以達到滋陰降火之功效。此方用于腎陰虛陽亢之證。周青教授認為，腎陰不足，首當滋其不足之陰，故用生地黃補腎滋陰，懷山藥、山茱萸固精斂氣；虛火內生，又宜瀉其亢上之陽，故用知母、黃柏瀉其相火，牡丹皮涼其血熱；茯苓、澤瀉兩藥，非利水之用，實為借其降泄之功引虛熱下行。

1病因病機

周青教授認為，腎主水，陰津清潤臟腑形骸，為正常功能活動之需；氣血精液亦需陰津濡潤，才能各成其用。少陽三焦，下聯腎系，是津氣共行之道。陰津要經這條通道才能到達全身；與陰津并行于三焦的陽氣需要陰津滋潤，才溫而不熱，陰陽相濟。腎陰充足，則臟腑形體官竅得以涼潤，其機能健旺而不至于過亢，精神內守；若腎陰不足，抑制、涼潤等作用減退，則致臟腑機能虛性亢奮，精神躁動，發為虛性熱病證。今因腎陰虧損，氣失水濡而虛熱內生，臟失水澤而諸證蜂起。腎主骨，齒為骨之余，腎陰虧損，故齒牙不固；水不涵木，熱壅肝竅，故目赤腫痛；水不涵木，精髓緊張，肝之疏泄甚于腎主閉藏，故遺精夢交；肝系失水之濡，宗筋亢奮，故陽強易舉。這種陰虛火旺，尤其是肝腎陰虛導致的虛火上炎，出現的多是火熱諸證。周青教授將陰虛火旺的常見臨床表現分為以下四個類型：①午后或夜間自覺發熱，手足心熱，盜汗，失眠多夢。此乃虛熱內生，肝腎陰虧所致的潮熱證。②睡時汗出，醒則汗止，五心煩熱，虛煩少寐，形體消瘦。此乃迫液外泄，陰虛火旺所致的盜汗證。③夜臥不寧，頭暈心煩，五心潮熱，小便少而熱，舌紅，脈細數，男士夢中遺精。此乃陰虛火旺，熱擾精竅，封藏失職而導致的不寐、遺精。④小便灼熱淋澀，短赤，甚尿血，色暗紅，腰痛，舌瘦干紅，脈沉細數。此乃陰虛火旺，煎津而致的熱淋證。此外，還有肺陰虧虛，陰津虧損，陰虛火旺所致的咳嗽；胃陰虧虛，虛熱內生所致胃痛；心腎陰虛，虛熱內擾所致的心悸、不寐等。對于以上陰虛火旺諸癥，周青教授認為均可用知柏地黃湯化裁治之。

2臨證經驗

知柏地黃湯是滋陰降火之方，對于陰虛火旺導致的上焦有熱，或者下焦濕熱的情況，無論所患基礎疾病如何，只要辨證屬陰虛火旺的均有不錯的效果。所謂腎陰虧損，氣失水濡而虛熱內生，臟失水澤而諸證蜂起。治宜滋陰潤臟，清熱降火。周青教授經過多年的臨床工作總結出以下經驗：一是知柏地黃湯具有滋陰潤肺、降火除煩、生津止渴和滑腸通便等作用。燥傷肺津，或肺陰虧虛，虛熱內灼，肺失潤降，是為陰虛咳嗽?！蹲x醫隨筆·方藥類》曰：“燥屎為津液耗虛，腸胃燥結，而屎不得下?！保?］所以臨床工作中，如遇咳嗽，痰少，口干咽痛、便秘，舌紅，苔少，辨病為咳嗽或便秘的陰虛火旺證患者，往往以知柏地黃湯化裁治之，方中常加入川貝、桔梗清肺化痰，火麻仁、柏子仁潤腸通便瀉熱。二是知柏地黃湯具有滋陰生津、抗菌抗炎、調節免疫等作用。胃陰不足，虛熱內生，可見胃脘嘈雜，隱隱作痛；胃陰虧虛，機體失潤，則口燥咽干，舌紅少苔。治宜滋陰益胃生津。臨床如遇胃脘疼痛，伴口干、善飲，而舌紅苔薄少津的胃脘疼痛、消化性潰瘍的患者，周青教授常以知柏地黃湯加白芍、乳香、沒藥、煅瓦楞子、海螵蛸治之。三是知柏地黃湯具有利水滲濕和健脾寧心等作用。心屬火，腎屬水，心腎相交，水火相濟?！陡裰掠嗾摗し恐醒a益》曰：“人之有生，心為之火，居上，腎為之水，居下；水能升而火能降，一升一降，無有窮已，故生意存焉?！保?］若心腎不交，則水不濟火，腎陰虛于下，而心火亢于上，是為心腎陰虛或水氣凌心之候?！厄菹t論選》也云“心腎不交，畢竟是腎水下涸，心火上炎，由于陰虛者多”［3］。故對于腎陰虛而心火旺的患者往往治宜滋陰清熱，養心益腎。周青教授常以知柏地黃湯化裁治療水腫、痰飲、脾虛、泄瀉、心神不安、驚悸失眠的心力衰竭、心律失常等屬陰虛火旺的患者。心衰患者再加黃芪、桂枝、澤瀉等；心律失?；颊呒拥?、甘松、炙甘草等。四是知柏地黃湯還具有補血滋陰和益精填髓等作用。腎為“先天之本”，腎為“封藏之本”。腎藏精，精生髓，精髓是化生血液的基本物質之一，精血互生互化，腎中精氣充足則血液化生有源。同時腎主骨生髓，腎陰不足則可致髓減骨弱，氣血虧虛。對于此類患者，則可治宜滋補腎陰，補血填精。周青教授對知柏地黃湯化裁后，用以治療肝腎陰虛、骨蒸潮熱等所致的高血壓、盜汗、失眠諸病往往獲得不錯療效。高血壓患者再加天麻、鉤藤，盜汗者加浮小麥、糯稻根，失眠者加首烏藤、遠志、酸棗仁等。

此外，有現代研究表明，知柏地黃湯對于腎陰虛損、陰虛火旺引起的牙周炎［4］、口腔潰瘍［5］、甲狀腺功能亢進［6］、腎病綜合癥［7］、代謝綜合征［8］、頑固性耳鳴［9］、老年性陰道炎［10］、骨質疏松癥［11］等病癥，也均有明顯的治療效果和改善癥狀作用。

3驗案舉隅

3.1治不寐 李某，男，49歲，2021年1月12日初診。主訴：眠差多夢1年?，F病史：患者1年前無明顯誘因出現入睡困難，多夢易醒，未行特殊診治?，F癥見：入睡困難，多夢易醒，醒后不能入睡，神疲乏力，偶感頭暈，記憶力下降，口干欲飲，尿頻，大便調。既往史：無特殊。查體：T 36.4 ℃，P 70次/分，R 19次/分，BP 132/80 mmHg，余無特殊。舌脈象：舌紅，少苔，脈細數。西醫診斷：失眠癥。中醫診斷：不寐（陰虛火旺證）。治則：滋陰瀉火。方藥予知柏地黃湯加減：知母15 g，黃柏15 g，山藥15 g，牡丹皮15 g，炒澤瀉15 g，生地黃15 g，茯苓20 g，山茱萸15 g，首烏藤15 g，遠志10 g，琥珀8 g（兌服），蒲公英15 g，麥冬15 g，五味子8 g，柏子仁15 g，佛手15 g，郁金15 g，煅龍骨20 g（先煎），煅牡蠣20 g（先煎）。7劑，水煎內服，日1劑（加水500 mL，頭煎20 min，取汁150 mL；二煎加水300 mL，煎20 min，取汁150 mL，兩煎混合后分服）?；颊?021年1月19日服藥2周后復診，訴睡眠明顯改善，守方再服2周，隨訪基本痊愈。

按語：該患者年近五旬，腎陰不足，不能上交于心，心肝火旺，虛熱擾神，故心煩不寐，入睡困難，多夢易醒，醒后不能入睡；腎精虧耗，髓?？仗?，故頭暈，神疲乏力，記憶力下降；精關不固，故尿頻；口干欲飲，舌紅，脈細數均為陰虛火旺之象。故以知柏地黃湯以滋陰泄火，因考慮原方中的熟地黃過于滋膩，周青教授將其換為生地黃以清熱涼血，養陰生津；再加首烏藤、遠志、琥珀、安神助眠；予煅龍骨、煅牡蠣、柏子仁安神養心；佛手、郁金鎮靜安神；蒲公英清熱解毒，利尿通淋；麥冬、五味子養陰生津。全方共湊養陰清熱，安神助眠之功效。

3.2治汗證 李某，女，42歲，2021年4月6日初診。主訴：盜汗2周?，F病史：患者2周來無明顯誘因出現出汗明顯，以夜間尤甚，汗可打濕衣物，伴入睡困難，多夢易醒，心悸，未行特殊診治?，F癥見：盜汗明顯，夜間尤甚，時有潮熱，伴入睡困難，多夢易醒，醒后不能入睡，神疲乏力，頭暈，記憶力下降，口干口苦，大便不暢，小便正常，納可，精神差。既往史：近幾月月經量少。查體：T 36.3 ℃，P 80次/分，R 19次/分，BP 105/65 mmHg，余無特殊。舌脈象：舌紅，苔薄黃，脈細。西醫診斷：植物神經功能紊亂。中醫診斷：汗證（陰虛火旺證）。治則：滋陰瀉火止汗。方予知柏地黃湯加減：炒知母15 g，炒黃柏15 g，山藥15 g，牡丹皮15 g，炒澤瀉15 g，生地黃15 g，茯苓15 g，山茱萸15 g，首烏藤15 g，制遠志10 g，琥珀8 g（兌服），女貞子15 g，墨旱蓮15 g，浮小麥20 g，糯稻根15 g，炒酸棗仁20 g，佛手15 g，郁金15 g，煅龍骨20 g（先煎），煅牡蠣20 g（先煎），黃芪20 g，川續斷20 g，菟絲子20 g，桂枝6 g，白芍15 g。7劑，水煎內服，每日1劑?；颊?021年4月27日服藥2周后復診，訴睡眠明顯改善。守方再服2周，訴基本痊愈。

按語：該患者年近五旬，腎精虧虛，陰虛火旺，熱邪迫津外泄，故盜汗；虛熱內蒸，故潮熱口渴；腎陰虧損，不能上濟于心，心火旺擾神，故心煩不寐，入睡困難，多夢易醒，醒后不能入睡；腎精虧耗，髓?？仗?，故頭暈，神疲乏力，記憶力下降；口干欲飲，舌紅，脈細數均為陰虛火旺之象。故以知柏地黃湯以滋陰泄火，加首烏藤、遠志、琥珀、酸棗仁安神助眠，予煅龍骨、煅牡蠣安神斂汗，佛手、郁金鎮靜安神，女貞子、墨旱蓮、川續斷、菟絲子補腎填精，白芍柔肝，黃芪補氣，桂枝助陽行氣，浮小麥、糯稻根斂陰止汗。全方共湊斂陰瀉火，止汗安神之功效。

3.3治絕經前后諸證 杜某，女，45歲， 2021年5月18日初診。主訴：月經不規律半年?，F病史：患者半年來月經不規律，時少時多，曾服烏雞白鳳丸、氣血和口服液治療，效不佳。近兩月出現夜間眠差，全身燥熱，盜汗，口燥咽干，時有煩躁，故來診?，F癥見：月經不調，時多時少，來時不規律，夜間眠差，全身燥熱，盜汗，口燥咽干，時有煩躁。既往史：無特殊。查體：T 36.1℃，P 82次/分，R 19次/分，BP 125/65 mmHg，神清，余無特殊。舌脈象：舌紅，少苔，脈細數。西醫診斷：月經不調。中醫診斷：絕經前后諸證（陰虛火旺證）。治則：滋陰瀉火。方藥予知柏地黃湯加減：炒知母15 g，黃柏15 g，山藥15 g，牡丹皮15 g，炒澤瀉15 g，生地黃15 g，山茱萸15 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，首烏藤15 g，炙遠志10 g，佛手15 g，郁金15 g，煅龍骨20 g（先煎），煅牡蠣20 g（先煎），炒酸棗仁20 g，浮小麥20 g，黃芪20 g，蓮子15 g。7劑，水煎內服，日1劑?；颊叻?0天后復診，燥熱、睡眠明顯改善。予守方繼續服藥半月，隨訪訴月經量增加，周期恢復。囑患者可于每次月經前期來診服藥。

按語：該女性患者近七七之年，天葵將竭，腎氣日衰，腎陰虧虛，陰虛火旺；腎水不能上濟于心，心火亢盛，陰陽失交，故出現月經不調，全身燥熱，盜汗，口燥咽干，時有煩躁等諸癥。故方選知柏地黃湯加減以滋陰降火、清心安神、調整陰陽，加女貞子、墨旱蓮補腎填精；以首烏藤、制遠志、酸棗仁安神；佛手、郁金疏肝解郁；煅龍骨、煅牡蠣平肝潛陽，鎮靜安神，斂汗固精；浮小麥、黃芪益氣除熱；蓮子清心除煩。全方共湊滋陰降火、清心安神之效。

4小結

周青教授認為，腎主水，陰津清潤臟腑形骸，為正常功能活動之需；氣血精液亦需陰津濡潤，才能各成其用。腎陰虧損，氣失水濡而虛熱內生，臟失水澤而諸證蜂起。以上病例，雖病名不同，但四診合參均屬中醫陰虛火旺之證，治宜滋陰潤臟，清熱降火，故可予知柏地黃湯加減治療。周青教授臨床運用知柏地黃湯治療的疾病很多，依據中醫辨證論治、辨病與辨證相結合原則，證屬陰虛火旺之證均可化裁治之，如陰虛火旺型單發性甲狀腺結節、男性遺精、不育或女性月經失調以及陰虛火旺引起的頑固性盜汗、失眠等。周青教授臨床運用知柏地黃湯加減治療陰虛火旺證，藥證相符，充分體現了中醫“異病同治”的治療特點。

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（收稿日期：2022-09-01編輯：杜玲玉珊）