CT混合征、島征結合NPR對自發性基底節腦出血血腫增大的預測價值

黃 鵬，毛洋奇，薛帥帥，陳偉新，龍 浩

南方醫科大學南方醫院1神經外科，2急診科，廣東 廣州510515

自發性基底節腦出血（sBGICH）主要由基底節區動靜脈、毛細血管自發性出血導致，預后與出血面積密切相關［1］。自發性腦出血患者可在發病后數小時內發生早期腦出血血腫增大，有較高的致死致殘率［2］。對基礎血腫體積進行控制，防治早期血腫增大，對提高患者的日常生活能力，降低sBGICH相關并發癥的發生及提高生存率尤為重要。sBGICH的臨床診斷主要依賴于CT檢查，可能出現混合征、島征等提示血腫增大的征象，有一定的預測價值［3-4］。除了腦內出血的本身因素，出血所引起的炎性損傷、凝血機制異常亦是加重神經功能障礙的重要原因。中性粒細胞具有殺傷效應、抗感染、創傷修復等多種生物學功能，血小板是巨核細胞產生的胞質，是機體止血的關鍵［5］。既往研究中，通過CT征象來判斷sBGICH發生血腫增大有較多報道［3-4,6-8］；中性粒細胞、血小板對腦出血血腫增大的作用機制也有文獻闡述［9-11］。而將中性粒細胞與血小板比值（NPR）與CT征象結合去評估其對sBGICH發生血腫增大是否有更高的預測效能則鮮有報道。本研究對CT混合征、島征聯合NPR的診斷效果進行分析，探索其是否可提高臨床診斷的預測價值，改善sBGICH預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院急診科及神經外科2020年2月～2022年11月收治的200例sBGICH患者資料。其中男性119例，女性81例，年齡34～78(56.71±6.35)歲，發病時間1.5～5.5(3.24±0.61) h。納入標準：年齡≥18歲，發病6 h內入院；均完成入院時顱腦CT和發病24 h內顱腦CT復查；無顱腦外傷或閉合性頭部外傷；存在不同程度“三偏征”、意識障礙、頭暈頭痛等；臨床檢查均符合“自發性腦出血診斷治療中國多學科專家共識”［12］中的sBGICH標準。排除標準：存在陳舊性腦梗死或合并其他腦區出血、腦部創傷、其他顱腦疾??；有顱腦手術史或介入治療史、先天性顱骨及神經發育不良、惡性腫瘤；妊娠期女性、精神病患者、繼發性腦出血、發病時間不明確、血液疾病或臨床資料不全；發病前2周使用過鎮靜催眠或抗血小板聚集等影響凝血功能的藥物。根據入院時及發病24 h時的結果分組，將患者分為出血血腫增大組（n=43）和出血無血腫增大組（n=157）。本研究經南方醫科大學南方醫院人體研究倫理委員會審批通過，所有患者入院時均經口頭同意。

1.2 CT檢查

入院時與發病24 h內均行西門子多層螺旋CT系統Definition AS（廣州市奧場醫療設備技術有限公司，64排128層）掃描檢查。掃描方法及參數：患者在CT檢查床上取仰臥位，以外耳道與外眼角的連線，即聽眥線作為基線，往上平掃至顱頂；電壓120 kV，電流280～300 mA，層厚5 mm，時間分辨率166 ms，空間分辨率0.3 mm。在ADW4.5工作站或PACS中行三維重建，厚0.625 mm，重建1 mm。以大腦中線為標志，前額到后枕的連線為基線，評估中線移位情況；在三維重建的橫斷面、矢狀面、冠狀面上測定及計算出血量；計算血腫體積，即：ABC/2，其中A為血腫最大層面的最大直徑，B為垂直于A的最大直徑，C為血腫每個層面與層厚之和。分析血腫形態、密度、有無破入腦室，對比入院時CT和發病24 h內的CT，觀察出血血腫增大情況。

1.3 圖像分析

CT圖像及數據均由影像科2位高級職稱專業醫師進行雙盲法分析測量，再取平均值，分歧較大時，請第3位影像科高級職稱醫生協助判斷?；旌险鳎篊T圖像提示，血腫內部存在兩種密度混合的區域，邊界分明，CT值相差至少18 Hu且低密度不包含于高密度成分。島征：主要血腫周圍存在3個及以上分散的小血腫，或主要血腫邊緣存在4 個及以上與其相連的“芽泡”小血腫。衛星征：小血腫直徑<1 cm，且與主要大血腫完全分離，主血腫與小血腫距離在1～20 mm。漩渦征：CT圖中血腫高密度區內的低密度或等密度區，形態變化多樣。黑洞征：低密度區域被包裹于高密度區域的血腫中，邊界清晰，不與周圍組織相接，不同密度區域CT值之差≥28 Hu。腦出血血腫增大標準［12-13］：①兩次CT掃描相對體積增大40%或血腫量增加12.5 mL；②血腫體積相對增加33%或絕對體積增加6 mL。國內外臨床多取標準②進行腦出血血腫增大判斷。

不同sBGICH 患者發病24 h 內顱腦CT 表現（圖1）。右側基底節區出血，血腫中心為高密度，周圍有相對低密度影分布，邊界清晰，為混合征（圖1A）；右側基底節區出血破入周邊，主要血腫周圍存在多個分散的小血腫，部分完全獨立，部分邊緣相連，枕葉血腫低密度區邊界清晰，小圓形，與高密度區相差超過28 Hu，血腫中部低密度區不規則，為島征混合黑洞征及旋渦征（圖1B）；右側顳枕頂葉出血，主要血腫周圍有多個小血腫，分離或不分離，血腫左下方高密度影中有低密度區域被包裹，為島征混合黑洞征（圖1C）；右側大腦基底區出血，兩高密度血腫中、右側均有低密度區域分布，為混合征（圖1D）；右側基底節區出血，主要血腫有1小血腫分布，完全分離，邊界清晰，為衛星征（圖1E）；左側基底節區出血，血腫中間有低密度及等密度影，為漩渦征（圖1F）。

圖1 腦出血血腫增大各類CT影像Fig.1 Various CT images with enlarged hematoma of cerebral hemorrhage.A:CT mixed sign;B:CT island sign/black hole sign/CT swirl sign;C: CT island sign/CT swirl sign;D: CT mixed sign;E: CT satellite sign;F:CT swirl sign.

1.4 NPR計算

入院發病24 h內均抽取患者5 mL靜脈血，10 min內送檢驗科化驗。使用流式細胞儀DiagCyto 6C2L(浙江泛肽生物科技有限公司)，檢查中性粒細胞、血小板水平，并計算NPR。

1.5 預后評分

出院后3月用格拉斯哥預后評分對患者預后進行評價。5分：有輕度缺陷但基本恢復正常生活；4分：輕度殘疾但可在保護下工作、生活；3分：重度殘疾且需他人照料；2分：處于植物生存狀態，僅有睜眼等最小反應；1分：死亡。4～5分為預后良好，1～3分為預后低下。

1.6 統計學分析

采用EpiData3.1 和SPSS22.0 軟件矯正、處理數據。計數資料以n(%)表示，組間比較行χ2檢驗；計量資料以均數±標準差表示，組間比較行t檢驗；將P<0.05的因素作為自變量，sBGICH發病24 h內出血是否血腫增大作為因變量，行多因素Logistic 回歸性分析；采用ROC曲線下面積最佳分界值。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料比較

兩組患者的性別、年齡、發病時間、CT漩渦征、破入腦室差異均無統計學意義(P>0.05)；出血血腫增大組的CT混合征、島征、衛星征、黑洞征和NPR均高于出血無血腫增大組，預后評分低于出血無血腫增大組，差異有統計學意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組臨床資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups(n)

2.2 sBGICH發病24 h內出血血腫增大的多因素Logistic回歸性分析

經多因素Logistic回歸性分析，CT混合征、島征、衛星征、黑洞征、NPR>5均是sBGICH發病24 h內出血血腫增大的危險因素(P<0.05，表2～3)。

表2 變量賦值表Tab.2 Variable assignment table

表3 sBGICH發病24 h內出血血腫增大的多因素Logistic回歸性分析Tab.3 Logistic regression analysis of the increase of haemorrhagic hematoma within 24 hours after the onset of sBGICH

2.3 CT征象與NPR預測sBGICH發病24 h內出血血腫增大的價值

以sBGICH發病24 h內是否出血血腫增大進行分組，繪制ROC曲線，對各指標進行單獨和聯合分析。結果顯示，CT混合征、島征、衛星征、黑洞征、NPR對出血血腫增大均有診斷意義，AUC 分別為0.632、0.630、0.552、0.596、0.784。其中聯合診斷預測價值最高，AUC為0.873，敏感度、特異性分別為72.30%、91.50%（圖2、表4）。

表4 各指標敏感度、特異性及AUCTab.4 Sensitivity,specificity and AUC of each index.

圖2 CT 征象與NPR 預測sBGICH 發病24 h 內出血血腫增大的ROC曲線Fig.2 ROC curve of CT signs and NPR prediction of hematoma enlargement within 24 h of onset of sBGICH.

3 討論

本研究通過200例sBGICH患者的血液分析，較明確地闡述了NPR對于判斷該類患者血腫增大的研究意義，即對sBGICH患者24 h內發生血腫增大的評估效能中，結合腦出血CT影像中的混合征、島征聯合NPR比值，相比單獨CT征象，有更高的診斷價值。sBGICH治療的時間窗越早，患者的神經功能障礙程度越低，但由于對早期腦出血血腫增大缺乏明確的診斷指標，臨床治療常存在滯后性［14］。故而，及時、準確地對早期腦出血血腫增大進行預測，對降低sBGICH病死率至關重要。參考其他類型的腦出血，以往常將CT血管造影的“斑點樣征”作為早期腦出血血腫增大的預測指標［15］。但CT血管造影的費用相對較高，有些基層醫院無法開展，且對腎功能不全或造影劑過敏患者無法進行，存在臨床推廣應用的局限性。隨著影像技術的不斷發展，近年來的研究顯示，顱腦CT平掃的不同征象，也能提示出血位置及范圍，并能提示對應的運動、感覺障礙，優化診療方案［9,16］。本研究sBGICH 血腫增大的發生率為21.50%（43/200），血腫增大患者的CT混合征率39.53%（17/43）明顯高于無血腫增大者的CT混合征率7.64%（12/157），這與其他臨床研究相似［9,16］。CT混合征的出現與腦組織出血時間的不同有關，即早期出血凝結后呈較高的CT值，而后合并CT值相對較低的新鮮出血，就形成了邊界清晰，且具有一定活動性的早期出血血腫增大［4,10］。CT島征除存在3個以上的散在或分離的小血腫以外，還可表現為主要血腫由4個“氣泡狀”或“出芽樣”構成［17］，患者的NPR比值可明顯改變。而出血血腫增大組與出血無血腫增大組的性別、年齡、發病時間的差異無統計學意義，是因為腦出血普遍好發于中老年人，此類人群心腦血管疾病發病率高，血管硬化，易破裂出血［18］。

同時，機體創傷發生后，凝血機制隨之啟動，血小板大量釋放，并進入出血部位，加之中性粒細胞可誘導炎癥與免疫反應，NPR可在一定程度上反映腦出血的進展［11］。因此，通過對比sBGICH患者首次CT和24 h內的CT密度，聯合監測NPR水平，對腦出血血腫增大進行預測，或能為手術或藥物治療提供科學依據。本文將發病24 h內的顱腦CT與入院時的CT進行對比，但腦出血增大的幾率會隨著發病時間的延長而下降，臨床對sBGICH首次CT與二次CT的時間間隔也無統一規定［6］。顱腦CT復查的時間段究竟如何把握，才能將檢查對治療的不良影響降到最小，還有待商榷。

因此，對于CT征象較為典型、血常規異常的患者，應注意加強臨床監測，對癥采取急救措施。中性粒細胞是白細胞中數量最多的一類，隨著腦組織的損傷及神經細胞的凋亡，升高的中性粒細胞可進一步誘導氧化應激效應，促進炎癥介質的釋放，還可跨過血管遷移到鄰近組織［19］。而血小板的功能活動主要包括兩個過程，一是在創傷處，迅速聚集黏附成團，形成較松軟的止血栓子；二是促進血凝，并形成堅實的止血栓子［20］。因此，NPR升高不僅提示腦出血血腫增大、腦血栓的形成，也在一定程度上反映了血管通透性的增加及血腦屏障的破壞。出血血腫增大組3月的預后評分低于出血無血腫增大組，可見出現CT混合征、島征、衛星征、黑洞征和NPR升高的患者，其預后也較差。

既往研究對頭顱CT征象研判腦出血血腫增大的研究較多，而將征象與NPR聯合運用進行血腫增大的預測暫未見報道。本研究較明確地闡述了NPR對于判斷該類患者血腫增大的研究意義。

綜上所述，將CT征象與NRP運用于sBGICH血腫增大的臨床預測中，可獲得較高的診斷價值。但本文未對出血血腫增大的速度及血壓等指標進行詳細分析，NPR提示血腫增大的數值范圍也需要通過更大數據的分析去進一步明確。此外，有部分研究認為，血腫形態不規則也可作為預測腦出血早期血腫增大。同時，在臨床實踐中，可呈現的征象不止上述這些，預測評估往往需要復雜的數據，如何在保證準確性及敏感度基礎上，獲得快捷簡便的診斷結果，也需在今后的研究中深入探討。