胃超聲造影聯合經靜脈超聲造影評估胃癌侵襲及血管新生的價值

史 妹，周歷安，符葉柳

中南大學湘雅醫學院附屬?？卺t院超聲醫學科，海南 ?？?70208

胃癌發病率高且具有明顯的地域性差異，準確的術前分期診斷，有效評估腫瘤侵犯程度、血管生成、轉移等情況，有助于手術方案的制定，避免不必要的擴大根治術［1］。新生血管是腫瘤生長轉移的基礎，腫瘤內新生血管狀況與患者預后間存在密切聯系，而微血管密度（MVD）計數能反映腫瘤內新生血管狀況，但既往臨床對胃癌MVD的評估主要通過活檢獲得［2］。隨著超聲影像學技術的不斷提高，其在多個醫學方向中的應用價值不斷上升，其中胃超聲造影能很好地克服胃腸道氣體對超聲檢查的干擾，在此基礎上聯合經靜脈超聲造影被稱之為雙重超聲造影（DCUS），DCUS能有效提高胃癌術前分期診斷效果。DCUS通過胃超聲造影創造的透聲窗，以觀察不同胃壁層次結構，同時還可進行微循環灌注顯像，顯示癌灶位置及其浸潤深度等信息。既往有研究報道DCUS被應用于卵巢癌MVD及血管生成擬態，以及胃癌血管生成間的關系［3-4］，但關于DCUS與胃癌組織內MVD之間的相關性依舊處于研究階段。本研究通過分析超聲造影的時間-強度曲線（TIC）相關參數與MVD之間的相關性，有助于臨床對腫瘤內新生血管情況的掌握［5-6］。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取醫院2020年1月～2021年12月收治的82例胃癌患者作為研究對象。納入標準：病理檢查證實為胃癌；之前并未接受過任何抗癌治療；均為擇期手術患者；術前1周內完成DCUS檢查，且影像學資料完整。排除標準：術前評估確定腫瘤不可切除者；年齡<18歲者；造影劑成分過敏，不能完成檢查者；合并上消化道穿孔者、急性胃擴張者、心臟病、腸梗阻患者；腹壁脂肪過厚，造影圖像不穩定者；既往胃腸道手術史者。82例胃癌患者中，男53例，女29例，年齡45～63（54.15±6.15）歲，病灶胃壁厚度5～29（16.52±3.62）cm，檢查前均簽署靜脈造影知情同意書。本研究經醫院倫理委員會批準，參與者均知情且同意。

1.2 方法

1.2.1 雙重超聲造影檢查 檢查儀器與造影劑：檢查儀器為IU22 超聲儀（Philips）及其配套的QLAB 分析軟件，經腹超聲凸探頭C5～2，頻率2～4 MHz。胃窗聲學造影劑購自山東天元盈康醫療科技有限公司。靜脈造影劑為聲諾維（Bracco）。

檢查時間：術前1周內。檢查方法：檢查前禁食6 h。檢查步驟：先行胃超聲造影，再行經靜脈超聲造影。指導患者取平臥位，首先以常規二維超聲觀察患者腹腔內臟器是否存在回聲異常包塊，隨后要求患者口服胃窗造影劑，并同時觀察食管下段-胃灌注情況，充盈后指導患者取不同的體位，觀察其胃體各部位形態、病灶位置、直徑、回聲、浸潤深度等信息，找到病灶后切換為二維模式，并將適當放大，將切面固定至病灶最大橫斷面后切換至雙幅造影模式。此時經肘靜脈快速團注2.4 mL靜脈造影劑，隨后注入5 mL 0.9% NaCl，同時開啟計時器。造影劑注入5 min后應用QLAB分析軟件觀察病灶與周圍正常胃壁的感興趣區域（ROI），通過TIC記錄基礎強度（BI）、達峰時間（TTP）、峰值強度（PI）、達到時間（AT），計算增強強度（EI）、灌注時間。

圖片分析：胃超聲造影及經靜脈超聲造影下，正常胃壁組織呈現3層結構。癌變組織處胃壁具有增強層次不清，增強早，增強強度高，以快進快出模式為主等特征。T1期病變胃壁局部增厚或隆起，回聲減弱，或黏膜粗糙、出現淺凹陷，表面可見強回聲斑點附著。T2～T3期胃癌有胃壁局限性或廣泛性增厚，回聲減弱，黏膜表面可見不規則凹陷，表面附著強回聲斑，胃壁第3、4層回聲線消失。T4a、T4b期胃癌除以上表現外，有第五層強回聲不光滑或中斷表現，T4a期與周圍組織分解清晰，T4b胃癌與周圍組織分解不清。以此為依據，作為胃癌患者術前T分期的診斷標準。邀請2位臨床工作經驗豐富的影像學醫師進行術前胃癌T分期診斷。

1.2.2 免疫組化法檢測MVD計數 術中取患者胃癌組織，免疫組化檢測胃癌組織切片進行抗CD34染色，然后按照Weidner法［7］進行MVD計數。CD34陽性染色定位于血管內皮細胞，胃癌組織內孤立的棕黃色血管內皮細胞或細胞簇代表一條單獨的微血管。先在100倍光鏡下確定5個血管著色最密集的區域，再在200倍視野內計數微血管數目，取5個視野均值作為MVD最終計數結果。

1.2.3 原發腫瘤T分期 參照美國抗癌協會/國際抗癌聯盟制定的相關標準［8］。

1.3 統計學分析

采用SPSS17.0統計軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差表示，兩組組間比較采用t檢驗，相關性分析采用Pearson線性相關分析法。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 雙重超聲造影在術前診斷胃癌T分期中的價值

手術病理檢查證實82例胃癌患者中T1、T2、T3及T4a、T4b期分別有23例、26例、18例、9例及6例。以手術病理檢查結果作為“金標準”，雙重超聲造影在術前診斷胃癌T分期中的總準確率為78.05%（表1）。

表1 雙重超聲造影在術前診斷胃癌T分期中的價值Tab.1 Value of double contrast-enhanced ultrasound in evaluating the T-stage of gastric cancer

2.2 胃癌病變組織與正常胃壁組織超聲造影參數比較

胃癌病變組織超聲造影參數BI、TTP以及灌注時間水平均低于正常胃壁組織，PI及EI水平均高于正常胃壁組織，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組AT水平比較，差異無統計學意義（P>0.05，表2）。

表2 胃癌病變組織與正常胃壁組織超聲造影參數比較Tab.2 Comparison of contrast-enhanced ultrasound parameters between gastric cancer lesions and normal gastric wall tissues(n=82,Mean±SD)

2.3 正常胃壁組織及胃癌組織雙重超聲造影表現分析

正常胃壁組織在雙重超聲造影下呈現5層結構（圖1A），而胃癌患者雙重超聲造影下，胃癌組織胃壁具有增強層次不清，增強早，增強強度高，以快進快出模式為主等特征（圖1B）。

圖1 正常胃壁組織及胃癌組織雙重超聲造影表現分析Fig.1 Images of double contrast-enhanced ultrasound of gastric cancer lesions and normal gastric wall tissues.A:Normal gastric wall tissues;B:Gastric cancer lesions.

2.4 超聲造影參數與MVD表達的相關性分析

相關性分析顯示，胃癌組織內MVD表達量與超聲造影參數BI、TTP及灌注時間呈負相關關系（P<0.05），與PI及EI呈正相關關系（P<0.001，表3）。

表3 超聲造影參數與MVD表達的相關性分析Tab.3 Correlation analysis between contrast-enhanced ultrasound parameters and MVD

3 討論

顯影劑可為超聲檢查創造良好透聲窗，清晰顯示胃壁與組織層次，聯合經靜脈超聲造影能有效顯示病灶血流信息，為醫者提供胃壁層次結構及病灶內部血流灌注情況等信息，便于胃癌侵犯范圍的判斷［9-10］。早期胃癌聲像圖具有胃壁局部增厚，黏膜層粗糙，表面不規則強回聲等表現。中期胃癌具有胃壁局限或廣泛性增厚表現，回聲減弱，黏膜表面可見不規則凹陷，附著強回聲斑表現，同時可伴局部胃腔狹窄，且胃壁第3、4層回聲線消失［11-12］。而T4a及T4b期胃癌除以上表現外，有第5層強回聲不光滑或中斷表現，其中T4a期胃癌與周圍組織分解清晰，T4b胃癌與胃周組織分解不清。此外，正常胃壁組織在雙重超聲造影下呈現清晰的3層結構，而胃癌處胃壁增強層次不清，增強時間更早，且增強模式以快進快出為主［13-14］。本研究中，82例胃癌患者最終經手術病理檢查提示T1、T2、T3及T4a、T4b期分別有23例、26例、18例、T9例及6例。以手術病理檢查結果作為“金標準”，術前診斷胃癌T 分期中的總準確率為78.05%。雙重超聲造影在診斷T4b期分期中的準確率最高，為100.00%，其次為T1 期（82.61%），其在診斷T2～T3 及T4a 中的準確率相似，分別為72.73%與77.78%。但超聲造影檢查具有一定的局限性。

此外，胃癌組織及正常胃壁組織的TIC相關參數之間也存在差異。本研究發現，胃癌病變組織超聲造影參數BI、TTP及灌注時間水平均低于正常胃壁組織，PI及EI水平均高于正常胃壁組織。惡性病變組織內血管床血流量多、流速快，可有效縮短造影劑強化時間，故腫瘤組織內新生血管越多，惡性程度越大，TTP及灌注時間越短［15-17］。而腫瘤內部存在壞死情況，故其病變區BI減低，而PI及EI增強。

作為癌細胞生長及轉移的基礎，腫瘤內新生血管狀況是評估癌癥患者預后的關鍵［18-19］。MVD計數是公認反映癌灶內新生血管活性及強度的特異指標，MVD越高，腫瘤營養基礎越好，其生長速度及轉移風險更高［20-21］。CD34是血管內皮細胞標志物，本研究首先利用CD34對胃癌組織染色，再利用免疫組化法檢測腫瘤內部MVD計數情況，結果發現，胃癌病灶內MVD計數高于癌旁組織［16，22］。有研究發現，超聲雙重造影參數在反映胃癌肝轉移患者新輔助治療效果中具有一定的價值，超聲雙重造影參數PI、EI與MVD呈正相關，RT、TTP與MVD間呈負相關［23］；也有研究發現，超聲雙重造影可準確評估胃癌組織血流灌注特征，在評估胃癌血管生成中具有一定的價值［4］。本研究經Pearson相關性分析顯示，胃癌病灶內MVD計數水平與其CEUS參數BI、TTP及灌注時間水平呈負相關，與PI及EI水平呈正相關。說明超聲造影參數在反映腫瘤內部新生血管中也具有一定的價值，這與上述研究結論相似。

綜上所述，雙重超聲造影在胃癌術前分期中具有良好應用價值，其TIC參數在提示腫瘤內部新生血管中也具有一定的價值，有望成為胃癌術前病前判斷的有效參考。