鼻內鏡輔助上頜骨部分切除術治療鼻腔鼻竇腺樣囊性癌的臨床分析

鄒文燾 周月 蔡曉菁 周雙 張家雄

腺樣囊性癌（adenoid cystic carcinoma, ACC），是頭頸部較少見的惡性腫瘤，最常發生在涎腺組織。其主要分布在頭頸部小涎腺，如上腭、鼻腔、鼻竇、舌、頰黏膜等部位。鼻腔鼻竇腺樣囊性癌呈浸潤性生長，盡管發展緩慢，但侵襲性強，對神經及血管有特殊的侵襲性，因此確診時往往已經較難徹底切除[1]。由于該腫瘤生長并不旺盛，放療、化療并非最佳治療手段，手術盡可能地切除病灶對于腺樣囊性癌的治療至關重要[2]。由于上頜竇自然開口位于鼻道竇口復合體的核心區域，腺樣囊性癌經常侵犯上頜竇，且上頜竇術腔存在一定的暴露困難，各種手術方式各有利弊，能否徹底清除上頜竇內病灶，獲得滿意的手術視野，對于腺樣囊性癌的治療效果影響很大。近期我科收治13 例鼻腔鼻竇腺樣囊性癌患者，現將患者的基本資料及診療過程進行回顧性分析，總結該疾病的診治體會，重點關注侵犯上頜竇腫瘤病灶處理的手術方式在其中的影響。

資料與方法

1 臨床資料

回顧性總結了2016年5月～2018年5月期間，于我科治療的經病理初次確診為鼻腔鼻竇腺樣囊性癌的患者資料。納入患者的基本信息、性別、年齡、初發癥狀、影像學范圍、分期、病理結果及手術操作范圍等臨床資料。共計13 例患者納入研究，臨床與流行病學資料見表1?；颊咂骄挲g為47.15歲，中位年齡47 歲，男女性別比3∶10。初發癥狀為鼻塞（76.92%）、鼻出血（15.38%），其他常見癥狀還有面部麻木、復視、耳悶脹感等。其中2 例，由于病灶范圍廣泛，侵犯中顱窩，對側鼻腔、硬腭，其中一例伴遠處轉移至肺，病理活檢確診后未行擴大手術，行放療及化療治療。重點對其中行鼻內鏡輔助上頜骨部分切除術治療腺樣囊性癌的臨床療效進行分析。

表1 患者的臨床資料匯總

2方法

所有患者術前均接受計算機斷層掃描（Computed Tomography, CT）和磁共振成像（magnetic resonance image, MRI），以評估腫瘤的范圍，區分炎癥組織與腫瘤組織，針對病變范圍行鼻內鏡下鼻腔鼻竇腫瘤切除術。病理結果結合全身情況以及術中所見對神經、骨質、硬膜、眼眶和腦的侵犯進行評估，對腫瘤進行TNM 分期[3]。

術前影像學檢查結合術中鼻內鏡所見，對腫瘤組織累及上頜竇的病例，行鼻內鏡輔助上頜骨部分切除術，手術方式及基本步驟如下：首先以Messerklinger 術式進行常規鼻道竇口復合體的處理，暴露中鼻道，切除鉤突，擴大上頜竇自然開口，觀察上頜竇腔內病灶范圍。上頜骨部分切除術關鍵步驟如下：作患側唇齦切口，分離暴露上頜骨骨面，以磨鉆配合骨鑿去除部分上頜骨骨質，行上頜竇前壁開窗。通過開窗處，0°及45°內鏡下可完全暴露上頜竇各個骨壁，以鼻腔動力系統輔助下不同角度刀頭進行病灶切除，上頜竇內無視野盲區及手術死角。清除腫瘤病灶之后，以金剛鉆磨光相應竇腔骨面。腫瘤組織侵犯的其他部位，以遵循鼻竇開放原則進行逐步手術，由前向后開放篩泡、切除中鼻甲基板開放后組篩竇、切除蝶篩板開放蝶竇。以5mm作為腫瘤切除的安全邊緣，術中以冰凍切片確認手術切緣情況。

術后定期隨訪鼻內鏡及鼻竇CT 或MRI，分別于術后3、6、12 及24 個月檢查有無腫瘤復發，并以視覺模擬評分法（visual analogue scale, VAS）對癥狀進行評估。采取SPSS 20.0 統計學軟件對VAS 評分數據進行處理分析，采用配對t 檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

結果

11 例患者術前根據病史、鼻內鏡檢查、鼻腔鼻竇影像學檢查（增強CT、增強MRI）等明確病變范圍，采用控制性低血壓全身麻醉，行鼻腔鼻竇腫瘤切除手術。

其中6 例患者腫瘤組織侵犯上頜竇，予以行鼻內鏡輔助上頜骨部分切除術。由于鼻腔鼻竇腺樣囊性癌發病較為隱匿，大部分上頜竇受累患者竇腔病灶范圍較廣，為獲得清晰手術視野，行上頜竇前壁開窗，切除上頜骨骨質，暴露竇腔。

所有患者硬腦膜完整，無眼球侵犯，無腦脊液鼻漏、眼球損傷、視神經損傷等嚴重手術并發癥發生。術中平均出血量約200ml，經術前擴容處理，均未行輸血治療。2 例患者因術中達安全切緣未進行術后放療；2 例患者在手術范圍不適合進一步擴大時，手術切緣呈陽性，于術后進行放療。2 例患者由于術前病理無確診診斷，術中冰凍切片無法確診腺樣囊性癌，術中未取切緣送檢。術后兩周患者癥狀緩解明顯，恢復速度與常規功能性鼻內鏡手術相近?；颊咝g后一年隨訪，無口角歪斜、張口受限、溢淚、面部麻木感，無面部皮膚瘢痕，對面容無影響。

6 例患者的臨床療效觀察，見表2。在術后3 個月、6 個月隨訪時，患者通過鼻內鏡檢查及CT、MR影像學檢查無明顯腫瘤局部復發征象，術后12月、24月各有一例患者術腔內見組織增生，經隨訪無消退，行活檢明確為腫瘤復發，行再次鼻內鏡手術切除。術前術后的VAS 評分以均數±標準差表示。經統計學分析顯示，術前VAS 評分與術后3 個月，術后3 個月與術后6 個月，術后6 個月與術后12 個月相比有明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.05），術后12 個月VAS 評分與術后24 個月相比，差異無統計學意義，見圖1。

圖1 術前術后VAS 評分統計學分析（*P＜0.05）

討論

鼻腔鼻竇腺樣囊性癌最早為1962年由Tauxe報道[4]。2012年Cancer 雜志上報道了一篇相關研究，該研究納入了3026 例頭頸部腺樣囊性癌病例，發現94.89%的腺樣囊性癌是起源于大涎腺和口腔，只有4.56%的腺樣囊性癌是起源于口咽和鼻咽部，而鼻腔鼻竇部的腺樣囊性癌則是最少見的[5]。腺樣囊性癌在鼻腔鼻竇惡性腫瘤中占3%~5%[6]，在臨床上，鼻腔鼻竇腺樣囊性癌的患者常常因為癥狀不明顯而被認為是鼻竇炎癥或感染性疾病，直到出現局部堵塞、軟組織受累或骨質破壞，甚至顱神經受累后才會被發現并就診[7]。以我院13 例診治患者為例，無T1 期患者，T2 及T3 期各3 例，7 例（53.8%）為T4 患者。病理切片根據Perzin 分級系統進行分類[8]。分為三個等級：I 級：管狀結構為主，無實性成分；II級：篩狀結構為主，實性成分不超過30%，III 級：實性成分在30%以上。III 級腺樣囊性癌由于其更具侵襲性的生長模式和容易遠處轉移的傾向，通常被認為是一種高級別腫瘤，預后較差。

影像學與病理學檢查目前仍是幫助診斷鼻腔鼻竇腺樣囊性癌的主要手段。常用的影像學檢查包括CT、磁共振成像、超聲和X 線，可幫助了解病變周圍組織間精確的解剖關系。B 超檢查可用于確定頭頸部軟組織是否有占位性病變，分辨占位的囊性、實性，且有助于判斷深部腫瘤和鄰近重要血管的關系。X 線檢查早期可無特殊變化，晚期可見溶骨性骨破壞。CT 多用于判斷腫瘤是否發生骨侵襲生長，確定腫瘤侵犯的骨邊界。MRI 在軟組織成像方面具有優越性，可進一步確定軟組織侵犯的邊界，判斷重要神經受侵情況。正電子發射斷層攝影術（positron emission tomography, PET-CT）是一種功能顯像檢查，對全身淋巴結轉移較CT 和MRI 有更高的敏感性和特異性。

手術切除是鼻腔鼻竇腺樣囊性癌治療的主要手段。目前，除了部分病變范圍廣泛的病例（例如累及海綿竇、頸內動脈、視神經、眶尖、大腦、斜坡等），需要進行開放式手術切除腫瘤，鼻內鏡下鼻腔鼻竇腫瘤切除術已經逐漸成為主流手術方式。經鼻內鏡手術被證明可以保證患者生活質量，其腫瘤學結果與外部開放入路手術相似。其中上頜竇是鼻腔鼻竇惡性腫瘤經常侵犯的區域，腺樣囊性癌亦是如此，本組13 例患者中6 例（46.2%）伴有病灶上頜竇侵犯。上頜竇病灶的處理水平對鼻腔鼻竇腺樣囊性癌的療效及預后極為重要。對常見的上頜竇手術徑路來說，經中鼻道自然開口徑路對上頜竇暴露較差，難以保證腫瘤的安全切緣。上頜竇內側壁切除術，包括淚前隱窩入路等手術，對上頜竇后壁及底壁暴露較好，但對前外壁的處理有一定盲目性[9]。Weber-Fergursson 是開放式上頜骨切除術的傳統手術入路，其手術視野暴露廣泛，相對創傷較大，可能導致術中出血較多，術后面部瘢痕明顯、面部畸形以及淚道損傷溢淚等并發癥[10]。隨著內鏡技術的發展，手術的微創化和精細化成為主流。鼻內鏡輔助下的上頜骨部分切除術，對病灶的觀察更為精細，能夠杜絕上頜竇的手術死角，避免了開放式上頜骨切除術可能存在的對正常結構的過度損傷，避免了面部瘢痕對面容的影響。隨著鼻內鏡手術技術的提升，手術方式仍有進一步改進的方式，可以探索個性化處理，從腫瘤外圍開始，確定安全切緣的邊界，從外圍進行腫瘤的切除，更加符合腫瘤手術的操作原則。

腺樣囊性癌的治療與原發灶的部位、臨床診斷分期、組織學分級和生物學特性息息相關。Ricardo等[12]學者報道過鼻內鏡聯合經口腔機器人手術治療鼻腔鼻竇惡性腫瘤的方法，當二者結合使用時，可以充分暴露后顱底、鼻咽和顳下窩，這要求手術團隊必須精通機器人和內窺鏡技術，但目前機器人手術普及度并不高[11]。國內外文獻報道中，手術結合術后放療仍是最佳治療手段[12]。腺樣囊性癌極易向周圍組織浸潤生長，尤其是神經浸潤性生長。但本組病例中明確有神經組織腺樣囊性癌浸潤的病例僅一例，可能是由于病例數較少的原因。鼻顱底復雜的解剖部位使得腫瘤難以完全切除，也是其難以治療的問題之一。術后放射治療可以有效地殺死神經分支上殘留的微小病灶。對于無法取得手術陰性切緣及神經周圍侵犯的病例，術后輔助放療對于延緩術后局部復發，提高療效有重要價值。由于腺樣囊性癌淋巴結轉移率低，有學者認為只有在已確診的出現淋巴結轉移的病例才建議實施頸淋巴結清掃術。值得關注的是，即使進行了手術并配合術后放射治療的綜合治療，也有可能在隨訪中出現復發。放射治療僅僅起到延緩發作而非杜絕復發的功效；同時，放射治療晚期可能會出現嚴重的不良反應，顱底軟組織壞死引起劇烈頭痛、顱神經功能進一步損害等。有關不良預后，也可以考慮使用各種藥物進行化學藥物治療[13]。此外，一些學者試圖從基因[14]、分子靶向治療[15]等方面研究腺樣囊性癌，但均未獲得突破性進展。

近年來，腺樣囊性癌逐漸引起耳鼻咽喉科、口腔科臨床醫師的關注，對其臨床特點的認識將逐漸深入，其診治也將不斷完善，根據病灶特點的個性化治療及規律性隨訪也將受到進一步的重視和推廣。結合本組患者的綜合治療情況，對累及上頜竇的腺樣囊性癌病例，鼻內鏡輔助上頜骨部分切除術能夠獲得滿意的手術視野，達到腫瘤的個性化切除的目的。由于病例隨訪時間相對較短，后續還需進一步堅持隨訪，對療效及治療方案進行系統化總結。