輸尿管軟鏡碎石術與經皮腎鏡碎石術治療腎結石的效果及對術后恢復和腎功能的影響比較

安玉嬋　鄧旭

【摘要】 目的：比較輸尿管軟鏡碎石術（FURL）與經皮腎鏡碎石術（PCNL）治療腎結石的效果及對術后恢復和腎功能的影響。方法：以2018年3月-2021年4月湖南省直中醫醫院收治的80例腎結石患者為研究對象，隨機分為FURL組（n=40）和PCNL組（n=40）。FURL組行FURL治療，PCNL組行PCNL治療。比較兩組手術一般情況、術后恢復情況及腎功能[血清肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、血尿酸（BUA）]。結果：與PCNL組相比，FURL組術中出血量更少、Hb下降值更小、下床時間和術后住院時間均更短、術后1 d和2 d時疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分均更低（P<0.05）。兩組手術時間、一期結石清除率（85.00% vs. 87.50%）、術后并發癥總發生率（15.00% vs. 17.50%）比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。FURL組術后Scr、BUN、BUA水平均明顯低于PCNL組（P<0.05）。結論：FURL與PCNL治療腎結石的效果相當，其中FURL對患者機體的創傷更小，表現為患者術中出血量少、術后疼痛輕，對腎功能的損傷更小，術后住院時間更短，恢復更快。

【關鍵詞】 輸尿管軟鏡碎石術 經皮腎鏡碎石術 腎結石 術后恢復 腎功能

Comparison of the Efficacy of Flexible Ureteroscopic Lithotripsy and Percutaneous Nephrolithotomy in the Treatment of Renal Calculi and Their Effects on Postoperative Recovery and Renal Function/AN Yuchan， DENG Xu. //Medical Innovation of China， 2023， 20（09）： 0-014

[Abstract] Objective： To compare the efficacy of flexible ureteroscopic lithotripsy （FURL） and percutaneous nephrolithotomy （PCNL） in the treatment of renal calculi and their effects on postoperative recovery and renal function. Method： A total of 80 patients with renal calculi admitted to Hunan Provincial Directly Affiliated TCM Hospital from March 2018 to April 2021 were randomly divided into FURL group （n=40） and PCNL group （n=40）. The FURL group was treated with FURL， and the PCNL group was treated with PCNL. The general situation of operation， postoperative recovery and renal function [serum creatinine （Scr）， blood urea nitrogen （BUN）， blood uric acid （BUA）] were compared between the two groups. Result： Compared with PCNL group， intraoperative blood loss and Hb decline were less， ambulation time and postoperative hospital stay were shorter and visual analogue scale （VAS） scores at 1 d， 2 d after operation were lower in FURL group （P<0.05）. There were no significant differences in operation time， primary stone clearance rate （85.00% vs. 87.50%） and total incidence of postoperative complications （15.00% vs. 17.50%） between the two groups （P>0.05）. The levels of Scr， BUN and BUA in FURL group were significantly lower than those in the PCNL group （P<0.05）. Conclusion： FURL is equivalent to PCNL in the treatment of renal calculi， but FURL has less trauma to the patient's body， which is characterized by less intraoperative blood loss， less postoperative pain， less damage to renal function， shorter postoperative hospital stay and faster recovery.

[Key words] Flexible ureteroscopic lithotripsy Percutaneous nephrolithotomy Renal calculi Postoperative recovery Renal function

First-author's address： Hunan University of Chinese Medicine， Changsha 410208， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.09.003

腎結石是泌尿外科常見病癥，以腰腹部強烈疼痛、血尿等為主要癥狀，若無及時有效干預，則可能因反復的尿路感染等并發癥誘發腎衰竭、腎盂癌等嚴重后果[1]。手術干預可利用激光、超聲等方式將結石粉碎，使其容易排出體外，是臨床腎結石治療首選方案[2]。經皮腎鏡碎石術（PCNL）即是腎結石常用治療術式之一，對鹿角形結石、≥2 cm結石等復雜性結石均具有較好的清除效果[3]。但PCNL作為一種微創、成熟的手術仍然具有一定侵入性，存在損傷腎實質與周圍組織的風險[4]。輸尿管軟鏡碎石術（FURL）作為腎結石治療的新手段可利用人體自然腔道進行治療，無須建立其他創傷性通道，近年來臨床應用漸廣[5]。兩種術式均具有創傷小、出血少、恢復快等優點，但二者的療效與安全性在既往研究中報道不一[6-7]，各具優劣，臨床對于術式的選擇尚無定論?；诖?，本研究旨在對FURL與PCNL治療腎結石的效果及對術后恢復和腎功能的影響進行比較，為臨床研究提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月-2021年4月湖南省直中醫醫院收治的腎結石患者為研究對象。納入標準：（1）經B超、腎盂造影等影像學檢查確診為腎結石；（2）結石直徑范圍為1～3 cm；（3）有手術指征，擬行手術治療（FURL或PCNL）；（4）年齡18～65歲；（5）美國麻醉醫師協會（ASA）分級為Ⅰ、Ⅱ級。排除標準：（1）已知腎臟解剖異常、嚴重腎功能障礙、輸尿管存在嚴重畸形或狹窄等；（2）合并惡性腫瘤、凝血功能異常、重度腎積水、腎積膿及嚴重尿路感染、心肺功能不全、免疫系統疾??；（3）合并嚴重精神疾??；（4）妊娠期或哺乳期婦女；（5）對本研究手術存在禁忌證或無法耐受；（6）臨床資料不全。共入組80例，采用隨機數字表法分為FURL組（n=40）和PCNL組（n=40）。本研究通過醫院醫學倫理委員會審批，且所有入組患者均知情同意參與研究。

1.2 手術方法

1.2.1 FURL組 一期FURL：全麻，取截石位，自尿道外口插入輸尿管鏡（8703.534型，工作直徑為8/9.8 Fr，德國Richard-WOLF）至患側輸尿管處，留置斑馬導絲，經導絲置入Fr12/14輸尿管擴張鞘至輸尿管上段并予以固定。將輸尿管硬鏡更換為電子輸尿管軟鏡（Olympus URF-V），沿擴張鞘進至腎盂，腎盞。發現結石后使用鈥激光（上海瑞柯恩激光技術有限公司，光纖200 m、0.3～0.6 J功率、20～30 Hz頻率）擊碎結石，使碎石直徑在2 mm左右，較大碎石（3～4 mm）可用1.7Fr取石網籃（美國庫克）取出，術中利用注射器灌注生理鹽水維持術野清晰、通道通暢。確認無殘留碎石、活動性出血后，留置5F雙J管，退出斑馬導絲、輸尿管軟鏡、擴張鞘，留置尿管，術畢。術后1周內進行腹部X線復查，若可見殘石則進行二期FURL；若不可見殘石，則無須處理，術后15～30 d去除雙J管。

1.2.2 PCNL組 一期PCNL：全麻，取截石位，輸尿管鏡下留置F5輸尿管導管并固定，改為俯臥位，抬高腰腹部，在B超輔助下從第11肋間肩胛下角線、腋后線之間用穿刺針（18G）向目標腎盞穿刺，拔除針芯可見尿液引出，置入斑馬導絲并固定。將皮膚、筋膜切開1 cm，利用筋膜擴張器從F10順序擴張至F18，留置工作鞘，建立經皮腎通道，進腎鏡，搜尋結石。使用鈥激光（光纖500 m、2.5～3.0 J功率、20～25 Hz頻率）由外向內逐層擊碎結石，利用脈沖水流將碎石從腎鏡鞘沖出，確認無殘留碎石后，沿導絲、工作鞘分別置入5F雙J管、F18腎造瘺管，退鏡、退工作鞘，固定腎造瘺管。術后1周內進行腹部X線復查，若可見殘石則進行二期PCNL；若不可見殘石，則去除腎造瘺管，術后15～30 d去除雙J管。

1.3 觀察指標及評價標準 （1）手術情況。記錄兩組手術一般情況，包括手術時間、術中出血量、血紅蛋白（Hb）下降值、一期結石清除率。（2）術后恢復。記錄兩組術后下床時間、術后住院時間，并使用疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分評估兩組術前及術后1、2 d時疼痛程度，VAS為0～10分，評分越高提示患者疼痛感越強。（3）術后并發癥。記錄兩組術后尿源性膿毒癥、尿路感染、輸尿管狹窄或穿孔、肉眼血尿等并發癥發生情況。（4）腎功能。于術前及術后1 d抽血檢查兩組血清肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、血尿酸（BUA）水平。

1.4 統計學處理 使用統計學軟件SPSS 24.0處理分析研究數據。正態分布計量資料描述為（x±s），比較行兩組獨立樣本t檢驗或組內配對t檢驗；計數資料描述為率（%），比較行字2檢驗或Fisher精確概率法。均以α=0.05為檢驗水準，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 兩組一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 手術情況 與PCNL組相比，FURL組術中出血量更少、Hb下降值更?。≒<0.05）。兩組手術時間、一期結石清除率比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 術后恢復情況 與PCNL組相比，FURL組術后下床時間、術后住院時間均更短，術后1 d和2 d時VAS評分均更低（P<0.05）。兩組術前VAS評分比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

2.4 術后并發癥 FURL組術后并發癥總發生率為15.00%（6/40），PCNL組術后并發癥總發生率為17.50%（7/40），組間比較差異無統計學意義（字2=0.092，P=0.762），見表4。

2.5 腎功能 兩組術前腎功能指標比較差異均無統計學意義（P>0.05）；兩組術后Scr、BUN、BUA水平均較術前上升（P<0.05）；FURL組術后Scr、BUN、BUA均低于PCNL組（P<0.05）。見表5。

3 討論

腎結石若未有效控制可嚴重損傷腎臟功能，誘發腎積水、尿毒癥等，威脅患者生命安全。近年來，腎結石微創治療技術發展迅速，多個指南推薦FURL、PCNL均可用作直徑≤2 cm的腎結石的一線治療[8-9]；2016年中國專家共識也指出，PCNL為>2 cm腎結石病例的首選治療術式，FURL也可作為一種替代治療方式[10]。兩種術式均在臨床廣泛應用，但目前仍然無統一的術式選擇標準。

PCNL是目前腎結石治療的主流方式，其技術成熟，對于直徑為1～3 cm的結石具有較高的清除率，療效確切。但PCNL施術難度較大，在建立通道時不可避免對腎實質造成明顯創傷，且術后留置的腎造瘺管，需患者臥床2～3 d以避免發生腎實質通道出血，因而腎出血、感染等并發癥的發生風險更高[11]。FURL則可有效規避上述缺點。FURL使用的軟鏡具有一定的彎曲性和延展性，可以更為順利地進入目標腎盞，施術者可在清晰、直視的術野下完成操作，還可到達PCNL難以到達的結石區，有利于結石清除率的提高[12]；且FURL相較于PCNL來說，可利用自然腔道進鏡，對腎臟及其周圍組織產生的創傷更小，不僅可直接避免因建立通道而產生的腎出血風險，還可做到體表無痕，因而可有效減輕患者疼痛感，術后早期患者即可下床進行活動，有利于術后恢復[13]。本研究結果顯示，兩組手術時間、一期結石清除率比較無明顯差異，表明與PCNL與FURL治療腎結石的效果相當，均可有效清除結石；另外，相較于PCNL組，FURL組術中出血量更少、Hb下降值更小、下床時間和術后住院時間均更短、術后1 d和2 d時VAS評分均更低，提示FURL對患者產生的創傷更小，患者疼痛感更輕，術后恢復的更快，更具有微創效果，與既往研究報道基本一致[14]。

文獻[15]研究提示，出血和感染是PCNL最為主要的并發癥，且出血的發生與經皮腎通道的大小關系密切，通道越大往往出血越多，另外，穿刺導致的腎臟損傷也會明顯增大出血風險。Zhong等[16]也發現，感染是FURL術后的主要并發癥，嚴重者可發展成全身炎癥反應綜合征（SISR）、膿毒血癥等，可能是因為FURL的手術通道更為狹窄，術中沖洗等操作導致腔內局部壓力增大，使病原菌更易被釋放誘發炎癥。覃永佳[17]也提示，腎結石患者行FURL治療術后發生尿源性膿毒血癥的風險要高于PCNL。本研究發現，兩組術后并發癥總發生率比較無明顯差異，提示PCNL與FURL治療腎結石的安全性相近，但臨床仍需注意預防感染的發生。

腎結石導致的腎臟生理解剖結構的改變、手術創傷造成的應激反應和炎癥等均極易損傷腎臟功能，因此，在圍手術期盡可能減少對腎臟刺激以保護腎功能十分必要[18]。Scr、BUN、BUA均是臨床腎功能檢測的常用指標，本研究結果顯示，兩組術后血清Scr、BUN、BUA水平均較術前上升，表明PCNL與FURL雖然均為微創術式，但仍會在手術期間對腎功能造成一定影響；而FURL組術后Scr、BUN、BUA上升幅度均低于PCNL組，則提示FURL對患者腎功能的造成的損傷更加輕微，可能與FURL更具微創效果有關。

綜上所述，FURL與PCNL治療腎結石均具有良好的效果和安全性，但FURL治療腎結石更具有微創性，可明顯減少術中出血量、縮短術后住院時間，減輕腎功能損傷，具有一定優勢。

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（收稿日期：2022-10-24） （本文編輯：占匯娟）