理中湯合半夏厚樸湯加減治療胃食管反流病(寒證型)療效分析

賈子亮 梁東飛 霍玉賢 劉紅國 張珮

胃食管反流病(GERD)的發病率逐年上升[1],在臨床上泛指因胃內容物反流入食管導致反流刺激產生相關癥狀。其發病病理生理機制較復雜,主要考慮與防御機制減弱有關,其中間斷性下食道括約肌松弛最常見[2]。西藥常以緩解臨床癥狀為治療目的,包括口服質子泵抑制劑聯合H2受體阻滯劑,長期效果欠佳。中醫認為本病病位在食管和胃,與肝、脾等臟腑功能失調相關,痰飲搏結、胃失和降、胃氣上逆為GERD(寒證型)基本病機[3]。理中湯具有溫中健脾和胃療效;半夏厚樸湯具有行氣散結、降逆化痰之效。因此,本研究旨在通過前瞻性研究,探討理中湯合半夏厚樸湯加減治療在GERD(寒證型)的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2020年10月張家口市中醫院消化科門診及科室就診的GERD(寒證型)患者。設定入院標準:(1)年齡18～70歲;(2)依據《胃食管反流病中醫診療專家共識意見(2017年)》[3]和《2020年中國胃食管反流病專家共識意見》[4]明確診斷的GERD(寒證型);(3)治療前4周內無服用抑酸劑、促胃動力藥。排除標準:(1)合并嚴重心肺功能障礙、肝腎功能不全及合并腫瘤者;(2)哺乳或妊娠期女性;(3)有酒精藥物濫用或精神病史;(4)有對本使用相關藥物過敏者;(5)未按規定服藥;(6)同時參加其它實驗研究者。本研究均獲得患者及家屬同意,簽署知情同意書,并通過張家口中醫院倫理學委員會批準(批準號:2019002)。

1.2 方法 本研究將符合條件的患者隨機分為西藥對照組和中藥治療組,其中,西藥對照組臨床予以常規西藥治療:泮托拉唑腸溶片(山東羅欣藥業)40 mg口服,1次/d;莫沙必利分散片(成都康弘藥業)5 mg,口服,3次/d。中藥治療組臨床采用理中湯合半夏厚樸湯加減治療,基本方:黨參15 g、生白術20 g、干姜10 g、法半夏15 g、茯苓10 g、厚樸10 g、升麻6 g、烏賊骨20 g、焦麥芽15 g、炙甘草10 g。加減:內鏡下有糜爛者可加白芨粉、三七粉各2 g,周身皮膚發緊者加蘇葉15 g(后下)等。2組療程均為15 d,隨訪1個月,并在治療過程中予以飲食干預,作息干預,煙酒控制等。

1.3 觀察指標 (1)2組患者一般資料包括:年齡、性別、GRED病程、反流性疾病問卷(reflux disease questionnaire,RDQ)評分。(2)療效觀察:痊愈,臨床癥狀完全消失;顯效,臨床癥狀顯著緩解;有效,臨床癥狀部分緩解;無效:臨床癥狀未緩解。(3)不良反應,主要包括便秘、口干、腹瀉等。(4)癥狀積分評定:根據《胃食管反流病中醫診療專家共識意見(2017年)》[3]中的標準評分,將臨床癥狀分為無、輕、中、重度4級,主癥分別計作0、2、4、6,次癥分別計作0、1、2、3,由兩位主治醫師在治療前后各評價1次。(5)胃鏡下療效評定:根據《反流性食管炎診斷及治療指南(2003年)》[5]進行判定。其中,痊愈:胃鏡下分級為0級;好轉:胃鏡下炎癥未消失,但分級好轉1級;無效:胃鏡下炎癥未消失,且分級無變化或繼續惡化。(6)停藥1個月后復發率。復發標準為停藥30 d后回訪1次,填寫癥狀積分表,(回訪積分-治療后積分)/(治療前積分-治療后積分)×100%≥30%。

2 結果

2.1 一般情況 納入100例患者,隨機分為西藥對照組和中藥治療組,每組50例。2組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組基線參數比較 n=50

2.2 臨床療效比較 治療后,中藥治療組痊愈14例、顯效14例、有效14例,總效率82.0%;西藥對照組痊愈8例、顯效10例、有效12例,總有效率60.0%。中藥治療組總有效率顯著高于西藥對照組,差異有統計學意義(Z=2.35,P=0.019)。見表2。

表2 2組患者療效觀察比較 n=50,例

2.3 2組治療間不良反應發生情況 治療期間,2組個別患者均出現一定程度便秘、口干、腹瀉等不良反應。其中,中藥治療組不良反應發生率為14%(7/50),西藥對照組為18%(9/50),差異無統計學意義(χ2=0.30,P=0.59)。經對癥處理后,2組患者不良反應癥狀均得到緩解或消失。

2.4 2組治療前后癥狀積分比較 通過周期治療后,2組患者反酸、燒心、胸骨后疼痛、噯氣反流、胃痛腹脹積分均較治療前顯著下降,差異均有統計學意義(P>0.05)。中醫治療組患者治療后各癥狀積分均較西藥對照組下降更為顯著,差異有統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組治療前后癥狀積分比較 n=50,分,

2.5 2組胃鏡下食管黏膜炎癥改善效果比較 中藥治療組患者在胃鏡下的食管黏膜炎癥改善方面的總有效率可達72.0%(36/50),顯著高于西藥對照組的50.0%(25/50),差異有統計學意義(Z=2.44,P>0.05)。見表4。

表4 食管黏膜炎癥改善比較 n=50,例

2.6 2組復發率比較 1個月后隨訪中藥治療組復發6例,西藥對照組復發26例。中藥組復發率明顯低于西藥組,差異有統計學意義(12.0% vs 52.0%,χ2=18.38,P<0.01)。

3 討論

GERD在全球范圍內多屬于常見病,Herregods等[6]在一篇綜述中報道北美GERD的發病率約為16%,歐洲更高,達25%。中國在一項多中心流行病學調查中顯示,有GERD癥狀的患者約為3.1%且存在逐年上升趨勢[7]。病情表現多樣,常見為反酸、燒心,嚴重時可引起胸骨后灼痛及吞咽困難,若不受控制會進展到食管黏膜潰爛、纖維化,極有可能形成食管癌,危害患者身體及生活質量,給社會及家庭造成承重負擔[8]。其致病機制不明確,現大多數學者認為主要與食管括約肌松弛有關,其松弛會導致壓力下降不能有效防止胃酸往上反流入食管[9]。另外,胃食管動力不足也是GERD發生的重要原因,包括胃排空延緩、清除能力下降、食管蠕動障礙,這些均是GERD發生的高危因素[10]。目前臨床治療GERD主要采用抑酸劑,促進胃動力藥物及胃粘膜保護劑,雖可在一定程度上緩解癥狀,但對NERD、內臟高敏感、胃腸動力紊亂及預防復發等方面具有局限性[11,12]。

GERD在中醫上無確定病名,通常屬于“吐酸病”、“嘈雜病”等范疇。病機各家認識各有不同,可歸于虛實兩端,屬實者如痰、濕、熱、郁、氣、瘀,屬虛者則責之于脾胃,因虛而致實。本病正虛為本,以脾胃虛損為主,邪實為標,以氣郁、食滯、痰凝為主[13]。胃為六腑之一,“六腑以通為用,以降為順”,故通降是該病重要治療手段。近年來,各種中藥在GERD中的應用均有研究,比如有些藥材可以降氣和胃,進而實現抑制胃氣上逆;有些藥材可以疏肝利膽,進而緩解膽汁反流癥狀;還有些藥材可以健脾和胃,從而改善脾胃及促進胃排空等[3]。

根據《諸病源候論卷二十·痰飲病諸候·冷痰候》中記載“胃氣虛弱者,不能宣行水谷,使痰水結聚,停于胸膈間,時令人吞酸氣逆……”,課題組從脾胃虛寒為本,痰飲、食滯為標來認識本病,脾胃運化功能的維持依賴于脾胃陽氣的溫煦作用,脾胃運化失常則產生痰飲、食滯等病理產物,進一步阻礙脾胃升降,故產生反酸、燒心、胃脹等癥狀。張景岳云:“天之大寶,一輪紅日;人之大寶,一息真陽”。故中藥組方選以理中湯配合半夏厚樸湯為底方,臨證時相應加減。理中湯又叫人參湯,由人參、干姜,炙甘草、白術配伍而成,最早在《傷寒論.辨霍亂病脈證并治》中被記載,是治太陰脾經虛寒經典藥方,有溫脾胃、祛寒邪之功效。不僅可治療消化系統疾病,其類方也被廣泛用于內、外、婦、兒等各科疾病中[14]。有研究表明,理中湯可降低胃潰瘍患者胃液中鹽酸濃度以及減少胃蛋白酶的激活,從而減輕對黏膜的侵蝕起到保護作用[15]。另外,羊燕群等[16]研究,理中湯可促進小腸PePT1(肽轉運載體蛋白1)的轉運功能,可加強氨基酸等營養物質吸收,矯正小腸氨基酸轉運不足導致的營養不良。半夏厚樸湯源自《金匱要略方論》,主要包括半夏、厚樸、紫蘇葉、茯苓、生姜藥材,苦以降逆、辛以散結,苦辛合用使氣順痰消。楊健等[17]用半夏厚樸湯加味治療GERD,得到臨床總有效率可達90%。張祥霞[18]在臨床研究中將半夏厚樸湯與常規西藥治療GERD對比,發現臨床療效顯著且復發率降低。課題組選兩方為底方,加烏賊骨、焦麥芽,共奏溫中補脾、化痰消食、抑酸護胃之功。

中醫能夠根據患者自身的特點辨證用藥,全方位地發揮系統性效果。其中,理中湯具有溫中健脾和胃療效?，F代藥理學研究表明:理中湯具有較好的修復大鼠胃潰瘍的作用,可以降低潰瘍指數,下調胃酸酸度和胃蛋白活性,以及胃黏膜TNF-α含量,PGE2含量和SOD活性均明顯升高,胃黏膜p-Raf、p-MEK、p-ERK蛋白表達均明顯下調?？梢娎碇袦哂辛己玫闹委煷笫笃⑽柑摵臀笣兊男?其作用機制可能與干預Raf/MEK/ERK信號通路,調控胃黏膜炎性介質釋放和抗氧化作用有關[19]。

理中湯還可以改善大鼠的腹瀉程度,比如糞便含水量、糞便評分及120 min糞便重量,且改善大鼠結腸炎癥等病理改變,調控腸道菌群[20]。另外,半夏厚樸湯具有行氣散結、降逆化痰之效?，F代藥理學研究表明:半夏厚樸湯可以有效治療GERD,通過改善食管食管下括約肌靜息壓力,進而改善臨床癥狀[21];半夏厚樸湯還可能通過增加胃黏膜血流量、調節胃酸和胃蛋白酶分泌及抗脂質過氧化損傷而起保護和修復胃黏膜作用[22];運用先進科技手段的系統藥理學分析結果顯示:半夏厚樸湯主要通過調控炎癥、調節胃腸動力、保護胃黏膜、提高免疫力、調節膽堿能神經等來治療反流性食管炎[23,24]。

本研究采用理中湯并半夏厚樸湯聯合在GERD(寒證型)中的使用,中藥治療組顯示臨床療效較西藥對照組優異,且治療前后以及胃鏡下食管黏膜炎癥改善更顯著,表明兩藥合用可促進胃腸蠕動,抑制胃酸分泌,有效促進胃黏膜修復,這與某些中藥治療效果一致。最終改善GERD(寒證型)病情轉歸并減少復發。

綜上所述,理中湯并半夏厚樸湯加減治療在GERD(寒證型)中的應用,可明顯改善患者的臨床癥狀及胃鏡下表現并降低復發率,值得進一步研究,并在臨床中推廣使用。