經皮面神經電刺激結合A型肉毒毒素對偏側面肌痙攣患者神經電生理、睡眠及復發的影響

高麗娜,張 璇

(河北省邯鄲市中心醫院神經內四科,河北 邯鄲 056002)

偏側面肌痙攣是一種神經性疾病,特征主要受同側面神經支配引起面部肌肉間歇性、不自主的痙攣收縮。該病多發于40歲以上群體,約有62.5%患者發病部位在左側,偏側面肌痙攣病程較長,不能自行好轉［1-2］。臨床上傳統治療方法有藥物、針灸等,但治療效果不佳［3］。一些患者需要借助手術治療,但手術治療費用較高、創傷性大,術后復發率極高［4］。A型肉毒毒素是一種神經毒素,可通過阻滯神經末梢內乙酰膽堿分泌緩解面部肌肉痙攣,在治療偏側面肌痙攣中已引起眾多學者關注［5-6］。經皮面神經電刺激治療偏側面肌痙攣效果明顯［7］。目前研究著重分析不同濃度和不同品牌A型肉毒毒素的比較,但關于A型肉毒毒素重復注射與經皮面神經電刺激聯合研究較少。鑒于此,本研究旨在探究經皮面神經電刺激結合A型肉毒毒素治療偏側面肌痙攣患者的臨床效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 前瞻性選取2019年2月—2021年2月在我院就診的偏側面肌痙攣患者80例,按隨機數字表法分為對照組、觀察組,每組40例。2組性別、年齡、病程、患病部位差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of general information between two groups (n=40)

本研究經醫院倫理委員會批準通過,患者知情同意并簽訂知情同意書。

1.2納入標準與排除標準 納入標準:①均符合《神經病學》中偏側面肌痙攣的診斷標準［8］;②年齡超過40歲;③自愿參加并簽署知情同意書。排除標準:①繼發性偏側面肌痙攣,如面神經炎、面神經損傷等;②面部手術史;④凝血功能異常;⑤注射部位感染;⑥研究藥物過敏者;⑦孕婦哺乳期婦女;⑧其他原因面部不自主運動,如眼瞼痙攣、抽動癥、癲癇、面部纖維抽搐等;⑨近3個月內接受肉毒毒素治療;⑩認知困難,伴有精神疾病。

1.3方法 對照組采取A型肉毒毒素(Allergan Pharmaceuticals Ireland,國藥準字S20191005,規格100 U/瓶)重復注射,采用0.9%氯化鈉注射液(杭州民生藥業有限公司,國藥準字H33191575,規格500 mL:4.5 g)稀釋至25 U/ mL(注意現配現用),須在低溫環境下操作,避免肉毒毒素生物活性消耗。根據患者癥狀、發病部位選擇注射點和劑量,眼輪匝肌,5個位點,每點注射2～2.5 U;降眉間肌,單側選1點,每點注射2.5～5 U;顴大肌,單側選1～2點,每點注射2 U;口輪匝肌,單側選1～4點,每點注射2 U;笑肌、降口角肌、提上唇肌,單側選1點,每點注射2 U;多處痙攣可增加鼻肌、頸闊肌、前額肌等,共注射10～15個位點,總劑量為40～60 U。注射結束后,觀察30 min,無不適癥狀可出院。痙攣癥狀殘存者,間隔7 d后追加治療,根據受累肌肉選擇注射點和劑量。觀察組采取A型肉毒毒素重復注射+經皮面神經電刺激,A型肉毒毒素注射同對照組。電刺激采用德國Zimmer電刺激治療儀,治療時需仰臥位,電極作用于患側面神經處,波寬為0.1 ms,頻率1 Hz,時間20 ms,掃描速度10 ms/D。第1個月1次/d,第2月1次/2 d,第3月2次/周。2組均連續治療3個月。

1.4觀察指標 ①比較2組起效時間、痙攣緩解時間。②比較2組治療前后痙攣程度。痙攣程度評分參考Cohen分級［9］:0級為無痙攣;Ⅰ級為外部刺激至瞬目增多或面肌輕度顫動;Ⅱ級為眼瞼、面肌存在自發輕微顫動,且無功能障礙;Ⅲ級為痙攣明顯,有輕微功能障礙;Ⅳ級為嚴重痙攣或功能障礙。③比較2組治療前后神經電生理。復合肌肉動作電位:用電生理檢測,使用面神經電圖檢測復合肌肉動作電位。瞬目反射:統計刺激后同側到潛伏10 ms的波形為R1,雙側到潛伏期30 ms的波形為R2(同側)、R2′(對側)。④比較2組治療前后睡眠質量［匹茲堡睡眠質量指數(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)］。PSQI評分評估患者近1個月睡眠質量［10］,包括18個項目,總分21分,0～5分睡眠質量較好,6～10分睡眠質量正常,11～15分睡眠質量一般,16～21分睡眠質量較差。⑤比較2組不良反應發生情況和復發率,不良反應包括閉眼乏力、口角歪斜、頭暈、溢淚。

1.5統計學方法 應用SPSS 21.0統計軟件分析數據。計量資料比較采用獨立樣本t檢驗和配對t檢驗,計數資料比較采用χ2檢驗,等級資料比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.12組起效時間、痙攣緩解時間比較 觀察組起效時間短于對照組,痙攣緩解時間長于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組起效時間、痙攣緩解時間比較Table 2 Comparison of time to onset and time to spasm remission between two groups

表2 2組起效時間、痙攣緩解時間比較Table 2 Comparison of time to onset and time to spasm remission between two groups

組別起效時間(d)痙攣緩解時間(周)觀察組2.65±1.3331.88±4.21對照組5.12±2.3020.01±3.48t值5.88013.744P值<0.001<0.001

2.22組痙攣程度比較 治療前,2組痙攣程度差異無統計學意義(P>0.05);治療后,2組痙攣程度優于治療前,觀察組痙攣程度優于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.32組神經電生理比較 治療前,2組各項神經電生理指標差異無統計學意義(P>0.05);治療后,2線復合肌肉動作電位高于治療前,瞬目反射波幅R1、R2、R2′低于治療前,觀察組復合肌肉動作電位高于對照組,瞬目反射波幅R1、R2、R2′低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4,圖1。

圖1 2組神經電生理

表4 比較2組神經電生理比較Table 4 Comparison of nerve electrophysiology between two groups

表4 比較2組神經電生理比較Table 4 Comparison of nerve electrophysiology between two groups

組別復合肌肉動作電位治療前治療后瞬目反射波幅(mV)R1治療前治療后R2治療前治療后R2'治療前治療后觀察組1.48±0.332.12±0.46*191.22±20.36120.22±11.18*305.88±42.79168.65±19.35*311.12±45.65188.33±26.64*對照組1.50±0.311.84±0.43*189.96±22.68154.46±15.74*307.11±40.63214.46±24.48*312.45±44.71256.68±24.43*t值0.3832.8120.26211.2170.1329.2850.13111.960P值0.7030.0060.794<0.0010.896<0.0010.895<0.001

*P值<0.05與治療前比較(配對t檢驗)

2.42組PSQI評分比較 治療前,2組PSQI評分差異無統計學意義(P>0.05);治療后,2組PSQI評分低于治療前,觀察組PSQI評分低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 比較2組PSQI評分Table 5 Comparison of PSQI scores between two groups 分)

2.52組不良反應發生率和復發率比較 2組不良反應發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。 治療后3個月隨訪,2組均無脫落病例。觀察組無復發,對照組復發3例,2組復發率0.00%(0/40)、7.50%(3/40)差異無統計學意義(χ2=0.000,P=1.000)。

表6 2組不良反應發生率比較 Table 6 Comparison of adverse reactions between two groups (n=40,例數,%)

3 討 論

偏側面肌痙攣又稱面肌抽搐,不僅影響患者面部美觀,還影響睡眠質量等。隨著病程延長,加重患者社會和心理障礙,出現焦慮緊張等負面情緒,引起面部持續波動加重面部痙攣,從而造成惡性循環［11］。偏側面肌痙攣發病機制尚不清楚,若長期疲勞、緊張加劇可出現正常睜眼、閉目障礙,且還伴有口歪眼斜。目前臨床治療主要采取物理治療、藥物及微血管減壓術等非手術治療,但治療效果欠佳［12-13］。

A型肉毒毒素屬于嗜神經蛋白,主要通過抑制神經肌肉接頭處釋放的乙酰膽堿,阻礙神經肌肉終板電位產生,從而使肌肉放松,具有療效強、不良反應小、操作簡單等優點,已成治療偏側面肌痙攣的一線藥物［14］。因偏側面肌痙攣病程較長,A型肉毒毒素療效并不是持續性,需要重復注射,若注射時間超過3年可引起神經肌接頭處發生炎性病變［15］。有研究結果顯示,不同劑量、不同品牌A型肉毒毒素治療偏側面肌痙攣,能有效提高患者治療效果,并改善神經功能、生活質量,減輕痙攣程度［16-17］。經皮面神經電刺激在臨床中應用較為廣泛,可用于治療偏側面肌痙攣,通過設定刺激程序,利用一定強度電流刺激神經肌,從而誘導面部松弛,刺激面部肌群恢復［18-19］。有研究發現,在外周神經電刺激引導下多點注射低濃度A型肉毒毒素,不僅能提高偏側面肌痙攣治療效果,還能減少眼瞼下垂、注射部位水腫、輕微無力、淤斑等不良反應［20］。本研究結果顯示,觀察組起效時間則明顯短于對照組,痙攣緩解時間明顯長于對照組,且治療后觀察組痙攣程度改善優于對照組,提示皮面神經電刺激結合A型肉毒毒素能有效改善偏側面肌痙攣患者痙攣程度。重復注射A型肉毒毒素結合經皮面神經電刺激可發揮協同效應,不僅能迅速阻斷乙酰膽堿釋放,在經過不同程度電刺激后可阻礙乙酰膽堿釋放,降低神經興奮性,從而減輕面部痙攣程度。

瞬目反射主要檢測一側三叉神經的病變損害情況,可用于檢測腦干功能［21］。檢測時可通過對一側三叉神經進行刺激,刺激后能出現R1波、R2波、R2′波,通過反射弧共同作用從而傳入三叉神經至面神經［22-23］;當R1、R2、R2′波幅出現明顯降低,表示腦干神經元興奮性降低,利于緩解面部痙攣［24］。本研究結果顯示,治療后,2組R1、R2、R2′均低于治療前,對緩解面肌痙攣具有積極作用。而且,經皮面神經電刺激結合A型肉毒毒素還能改善患者睡眠質量,且不會增加不良反應發生率和復發率。

綜上所述,經皮面神經電刺激結合A型肉毒毒素能改善偏側面肌痙攣患者面部痙攣癥狀、神經功能、睡眠質量,且安全有效,為臨床治療偏側面肌痙攣提供參考依據。但電刺激用于治療偏側面肌痙攣普及度較低,具體作用機制未闡述清楚,需要進一步研究證實。