甲狀腺功能檢測與監測血壓變異系數對預測妊娠期甲狀腺功能減退患者妊娠結局的臨床價值

樊成芳,馬 君

(河北省張家口市第一醫院內分泌科,河北 張家口 075000)

妊娠期甲狀腺功能減退是妊娠期常見內分泌疾病之一,包括臨床甲狀腺功能減退與亞臨床甲狀腺功能減退,發生率為8%左右,與胎盤早剝、流產、早產、妊娠高血壓疾病、產后出血等多種不良妊娠結局相關,且可顯著影響胎兒神經系統發育［1-2］。妊娠期甲狀腺功能減退缺乏顯著臨床特征,臨床上多以甲狀腺功能指標［促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)、游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine,FT3)、游離甲狀腺素(free thyroxine,FT4)等］作為診斷及評估預后的依據［3-4］。近年研究認為,妊娠期甲狀腺功能減退對母嬰血壓、糖脂代謝內分泌等均有明顯影響,其中妊娠期甲狀腺功能減退與高血壓的關系日益受到臨床重視［5-6］。血壓變異性是血壓的基本特征之一,可反映高血壓靶器官損害［7］,目前,關于妊娠期甲狀腺功能減退對血壓的影響尚未達成共識,且其對血壓變異系數的影響,鮮有報道?；诖?本研究嘗試探討甲狀腺功能檢測與監測血壓變異系數對預測妊娠期甲狀腺功能減退患者妊娠結局的臨床價值,旨在為臨床診治提供參考。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年12月—2021年12月我院妊娠期甲狀腺功能減退患者138例為觀察組,其中臨床甲狀腺功能減退47例為觀察1組,亞臨床甲狀腺功能減退91例為觀察2組,同期選取入院孕檢且甲狀腺功能正常者48例為對照組。納入標準:觀察組均符合《妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南》［8］中臨床甲狀腺功能減退、亞臨床甲狀腺功能減退診斷標準;對照組為我院孕檢孕婦,甲狀腺功能正常;自然受孕,孕周≥20周;孕前甲狀腺功能正常;患者及家屬知情同意。排除標準:合并免疫系統疾病;妊娠期甲狀腺功能亢進;孕前合并內分泌及代謝系統疾病;急性炎癥性疾病;合并慢性高血壓。

本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2方法 ①甲狀腺功能檢測:觀察組納入研究尚未進行干預時留取空腹靜脈血3 mL,對照組留取空腹靜脈血3 mL,離心(半徑8 cm,3 500 r/min,9 min),取血清,采用cobas e411電化學發光全自動免疫分析系統及配套試劑(上海羅氏診斷產品有限公司)測定TSH、FT3、FT4,嚴格按照說明書進行。②血壓變異系數:采用北京美高儀24 h動態血壓監測儀觀察24 h血壓和血壓變異系數,指標舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)、收縮壓(systolic blood pressure,SBP)、舒張壓變異系數(DBP coefficient of variation,DCV)、收縮壓變異系數(SBP coefficient of variation,SCV)、舒張壓標準差(DBP standard deviation,DSD)、收縮壓標準差(SBP standard deviation,SSD)。③妊娠結局:隨訪至分娩,記錄妊娠結局,觀察有無羊水過少、宮內窘迫、超低體質量兒、早產、新生兒窒息、胎頭下降停滯、產后出血等發生。

1.3觀察指標 ①3組一般資料、甲狀腺功能、血壓及血壓變異性比較。②妊娠期甲狀腺功能減退患者甲狀腺功能與血壓、血壓變異性相關性。③妊娠期甲狀腺功能減退患者發生不良妊娠結局的單因素分析。④妊娠期甲狀腺功能減退發生不良妊娠結局的多因素分析。⑤預測價值。

1.4統計學方法 應用SPSS 22.0統計軟件分析數據。計量資料比較采用獨立樣本t檢驗、單因素方差分析、SNK-q檢驗;計數資料比較采用χ2檢驗;影響因素采用Logistic回歸分析;采用Pearson分析相關性;采用受試者工作特征(receiver operating characteristi,ROC)分析預測價值,獲取AUC、置信區間、敏感度、特異度及cut-off值,聯合預測實施Logistic二元回歸擬合,返回預測概率logit(p)作為獨立檢驗變量。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.13組一般資料、甲狀腺功能、血壓及血壓變異性比較 3組年齡、體重指數、孕周、孕次、單胎妊娠、盆腔手術史、妊娠期糖尿病比較差異無統計學意義(P>0.05);3組妊娠期高血壓比例及TSH、FT3、FT4、24 h-DBP、24 h-SBP、24 h-DCV、24 h-SCV、24 h-DSD、24 h-SSD比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組一般資料、甲狀腺功能、血壓及血壓變異性比較Table 1 Comparison of general data, thyroid function, blood pressure and blood pressure variability among three groups

2.2妊娠期甲狀腺功能減退患者甲狀腺功能與血壓、血壓變異性相關性 觀察1組TSH與24 h-DBP、24 h-SBP、24 h-DCV、24 h-SCV、24 h-DSD、24 h-SSD呈正相關,FT3、FT4與24 h-DBP、24 h-SBP、24 h-DCV、24 h-SCV、24 h-DSD、24 h-SSD呈負相關(P<0.05);觀察2組TSH與24 h-DBP、24 h-SBP、24 h-DCV、24 h-SCV、24 h-DSD、24 h-SSD呈正相關,FT3與24 h-DBP、24 h-SBP、24 h-DCV、24 h-SCV、24 h-DSD、24 h-SSD呈負相關(P<0.05),而FT4與24 h-DBP、24 h-SBP、24 h-DCV、24 h-SCV、24 h-DSD、24 h-SSD無相關(P>0.05)。見表2。

表2 妊娠期甲狀腺功能減退患者甲狀腺功能與血壓、血壓變異性相關性Table 2 Correlation between thyroid function and blood pressure and blood pressure variability in patients with hypothyroidism during pregnancy

2.3妊娠期甲狀腺功能減退患者發生不良妊娠結局的單因素分析 138妊娠期甲狀腺功能減退患者,發生羊水過少2例,宮內窘迫3例,超低體質量兒5例,早產4例,新生兒窒息2例,胎頭下降停滯5例,產后出血5例,共26例發生不良妊娠結局,發生率18.84%(26/138)。TSH、FT3、FT4、24 h-DBP、24 h-SBP、24 h-DCV、24 h-SCV、24 h-DSD、24 h-SSD均為妊娠期甲狀腺功能減退患者發生不良妊娠結局的相關因素(P<0.05)。見表3。

表3 妊娠期甲狀腺功能減退患者發生不良妊娠結局的單因素分析Table 3 Univariate analysis of adverse pregnancy outcomes in patients with hypothyroidism during pregnancy

2.4妊娠期甲狀腺功能減退發生不良妊娠結局的多因素分析 以妊娠期甲狀腺功能減退患者不良妊娠結局發生情況為因變量,以表3中差異有統計學意義的項作為自變量(賦值見表4),應用Logistic回歸模型分析,結果顯示,TSH、24 h-DBP、24 h-SBP、24 h-DCV、24 h-SCV、24 h-DSD、24 h-SSD升高及FT3、FT4降低均為妊娠期甲狀腺功能減退患者發生不良妊娠結局的獨立危險因素(P<0.05)。見表5。

表4 賦值Table 4 Assignment

表5 妊娠期甲狀腺功能減退發生不良妊娠結局的多因素分析Table 5 Multivariate analysis of adverse pregnancy outcomes caused by hypothyroidism during pregnancy

2.5預測價值 以發生不良妊娠結局者TSH、FT3、FT4、24 h-DBP、24 h-SBP、24 h-DCV、24 h-SCV、24 h-DSD、24 h-SSD作為陽性樣本,以無不良妊娠結局TSH、FT3、FT4、24 h-DBP、24 h-SBP、24 h-DCV、24 h-SCV、24 h-DSD、24 h-SSD作為陰性樣本,繪制各指標預測不良妊娠結局的ROC曲線,結果顯示,TSH、FT3、FT4、24 h-DBP、24 h-SBP、24 h-DCV、24 h-SCV、24 h-DSD、24 h-SSD預測不良妊娠結局的曲線下面積(area under curve,AUC)分別為0.667、0.670、0.815、0.749、0.609、0.681、0.678、0.719、0.603,應用SPSS軟件的聯合應用ROC理論模式,構建各指標聯合預測的ROC模型,結果顯示,聯合預測AUC最大,為0.962。見圖1、表6。

圖1 甲狀腺功能、血壓及血壓變異性預測不良妊娠結局的ROC曲線

表6 甲狀腺功能、血壓及血壓變異性對不良妊娠結局的預測價值Table 6 Predictive value of thyroid function, blood pressure and blood pressure variability for adverse pregnancy outcomes

3 討 論

人體內甲狀腺激素(thyroid hormone ,TH)主要由甲狀腺組織分泌,在促進生殖功能、神經系統等發育方面起到重要作用,且對三大代謝影響具有雙重作用,生理水平下可促進蛋白質、糖、脂合成與分解,而高水平對分解代謝作用更明顯［9］。妊娠期婦女由于雌、孕激素水平變化,下丘腦-垂體-甲狀腺軸處于應激狀態,導致TH水平劇烈波動［10］。妊娠期婦女人絨毛膜促性腺激素可抑制下丘腦功能,卻具有一定TSH功能,增高血清TH水平,進而引起血清TSH水平降低。雌激素可促進甲狀腺素結合球蛋白分泌,引起游離TH水平降低,進而通過負反饋系統引起TSH分泌增加［11］。因此,妊娠期孕婦易出現甲狀腺功能異常,其中甲狀腺功能減退是較為典型的表現。本研究分析臨床甲狀腺功能減退、亞臨床甲狀腺功能減退及甲狀腺功能正常孕婦血清TSH、FT3、FT4水平,結果顯示,臨床甲狀腺功能減退孕婦TSH高于亞臨床甲狀腺功能減退、甲狀腺功能正常孕婦,FT3、FT4低于亞臨床甲狀腺功能減退、甲狀腺功能正常孕婦,亞臨床甲狀腺功能減退孕婦TSH高于甲狀腺功能正常孕婦,FT3低于甲狀腺功能正常孕婦,與既往研究［12-13］一致,提示臨床甲狀腺功能減退、亞臨床甲狀腺功能減退孕婦存在甲狀腺功能異常。

近年研究認為,妊娠期甲狀腺功能減退與妊娠期高血壓疾病相互關聯、影響［14］。陳莎等［15］研究顯示,妊娠期甲狀腺功能減退與子癇前期密切相關,過改善患者甲狀腺功能,可顯著降低子癇前期及重度子癇前期發生風險,改善母兒預后;李克佳等［16］研究表明,妊娠期高血壓與甲狀腺功能減退高度相關,妊娠期高血壓疾病是甲狀腺功能減退的高危因素。本研究顯示,臨床甲狀腺功能減退、亞臨床甲狀腺功能減退及甲狀腺功能正常孕婦24 h-DBP、24 h-SBP差異有統計學意義,且臨床甲狀腺功能減退、亞臨床甲狀腺功能減退患者24 h-DBP、24 h-SBP與甲狀腺功能指標相關,與上述研究一致。血壓變異性指血壓波動程度,反映自主神經血管調節能力,其與高血壓靶器官損害密切相關,可反映損害程度［17］。本研究監測妊娠期甲狀腺功能減退孕婦血壓變異系數,顯示臨床甲狀腺功能減退、亞臨床甲狀腺功能減退孕婦24 h-DCV、24 h-SCV、24 h-DSD、24 h-SSD明顯高于甲狀腺功能正常孕婦,且與TSH、FT3、FT4存在一定相關性。人體各個系統均是TH靶器官,其中肝臟首當其沖。肝細胞一個重要作用在于合成與分泌血漿蛋白,如凝血酶原、清蛋白、纖維蛋白原、部分球蛋白及多種載脂蛋白,蛋白質分泌速度與合成速度直接相關。TH通過結合肝臟細胞核內受體,增加蛋白質合成與代謝［18］。妊娠期高血壓患者肝功能損傷,合成蛋白能力降低,進而影響血漿蛋白功能正常發揮,導致血漿膠體滲透壓、催化作用、免疫作用、凝血作用等不同程度損傷［19］。妊娠期高血壓患者血液呈高凝狀態、內皮受損,而研究顯示,妊娠期甲狀腺功能減退患者血呈高凝狀態,并可通過促使內皮功能紊亂,促進動脈粥樣硬化形成與進展［20］。妊娠高血壓患者血管內皮損害,體液滲出加重,微循環灌注減少,導致子宮、胎盤、肝等多器官功能障礙,隨著肝損害加重,合成蛋白能力進一步下降,漏出量增多,進而引起低甲狀腺素血癥及甲狀腺功能減退發生［21］。因此,妊娠期甲狀腺功能減低與高血壓密切相關,二者相互促進、相互影響。

妊娠期甲狀腺功能減退對孕婦及胎兒具有嚴重危害,國內外研究表明,妊娠期甲狀腺功能減退會增加妊娠不良結局的風險,包括早產、流產、低出生體重兒、胎兒宮內發育遲緩、胎兒畸形、新生兒呼吸窘迫綜合癥、死胎、產后出血等［22-23］。本研究進一步分析妊娠期甲狀腺功能減退孕婦甲狀腺功能及血壓變異系數與妊娠結局相關性,Logistic回歸分析顯示,TSH、24 h-DBP、24 h-SBP、24 h-DCV、24 h-SCV、24 h-DSD、24 h-SSD升高及FT3、FT4降低均為妊娠期甲狀腺功能減退患者發生不良妊娠結局的獨立危險因素。且ROC顯示,各指標對不良妊娠結局均有一定預測價值,聯合預測AUC最大,為0.962。因此,各指標聯合可為預測妊娠期甲狀腺功能減退患者妊娠結局提供更有效的量化參考依據,指導臨床評估與治療,改善圍產結局。

綜上可知,妊娠期甲狀腺功能減退患者血壓及血壓變異系數較高,甲狀腺功能檢測聯合血壓變異系數可更有效預測妊娠結局,為及時干預治療提供參考。但目前,妊娠期間甲狀腺功能對血壓影響的確切機制尚未明確,有待后續研究進一步探討。