直線切割吻合器應用于根治性全胃切除術中完成雙通道吻合的應用體會

范海亮,王 冬,趙 群,賈 楠,丁平安,陳澤甜

(河北醫科大學第四醫院外三科,河北省胃癌精準診斷與綜合治療重點實驗室,河北 石家莊 050011)

胃癌是世界上第五大癌癥,也是癌癥相關死亡的第三大原因［1］。多數患者在確診時已經是進展期胃癌,根治性手術切除仍然是治療進展期胃癌的主流方式［2］。隨著胃上部癌的發病率逐年升高,全胃切除在根治性手術中所占的比例也在逐年增加［3］。根據重建后食物是否經過十二指腸,術后重建方式可分為Roux-en-Y和間置空腸。食管-空腸Roux-en-Y吻合具有操作簡單、吻合口少且抗膽汁、胰液反流效果好等特點廣泛應用于開放下及腹腔鏡手術中［4-5］。但該術式由于十二指腸被曠置導致膽胰酶分泌與食物失同步化,影響患者吸收消化功能［6］,且患者一旦發生膽系結石或十二指腸疾病,內鏡、消化道造影等檢查、治療極難實施,同時也存在十二指腸殘端瘺的風險。雙通道空腸間置重建能規避Roux-en-Y吻合的不足之處,目的是使部分食物進入十二指腸,達到食物與消化液同步化,以此改善患者營養狀況。然而該術式缺陷在于操作難度高且增加了吻合口風險。當前,吻合器械的更新及手術縫線的迭代,簡化了術中操作流程,縮短了手術時間,增加了手術安全性。筆者中心經過反復研究,在根治性全胃切除術應用直線切割吻合器完成雙通道吻合重建技術。該技術優化了十二指腸-空腸吻合過程,增加了手術的安全性。同時增加十二指腸通路,使一部分食物與膽汁胰液充分混合,有利于食物消化吸收,以此改善患者術后營養狀況及生活質量?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用描述性病例系列研究法,回顧性分析2022年9—10月河北醫科大學第四醫院外三科行開腹根治性全胃切除,雙通道吻合重建采用直線切割吻合器完成的6例患者的病例資料。所有患者術前均進行胃鏡檢查,咬檢病理證實為胃腺癌,腹部增強CT未見遠處轉移。本研究符合《赫爾辛基宣言》,所有患者均簽署手術知情同意書,具體見表1。

表1 本組接受開腹全胃切除+雙通道吻合的6例病例的基礎資料

1.2手術方法 患者經氣管插管全身靜脈麻醉后,取平臥位。先進行腹腔鏡探查分期,脫落細胞學檢測為陰性,確認無腹膜轉移后進行手術。全胃切除+雙通道吻合重建技術操作具體如下:①完成幽門區的淋巴結清掃后用直線切割吻合器離斷十二指腸(圖1A)。②將食管游離至預切線上方2～3 cm處,切斷雙側迷走神經。用荷包鉗鉗夾住食管后,入一根荷包線。用電刀切斷食管后,放置圓形吻合器的砧座,收緊荷包線并打結。③在距屈氏韌帶20 cm處打開空腸系膜,結扎系膜血管弓后,使用直線切割吻合器離斷空腸(圖1B)。④將遠端空腸放置在食管斷端處,確定食管空腸吻合無明顯張力后,將距離遠端空腸盲袢(空腸食物袢)約20 cm的下游空腸與十二指腸降部預吻合位置并列放置,使用電刀分別在空腸對系膜側、十二指腸殘端下方前壁1 cm處開孔(圖1C～D),使用60 mm的直線切割吻合器(白釘),將兩臂分別插入十二指腸及空腸開孔處完成側側吻合(圖1E～F)。⑤使用3-0倒刺線連續縫合,關閉十二指腸-空腸共同開口。先縫合全層,再進行漿肌層包埋,觀察吻合口無滲血,剪斷倒刺線(圖1G～H)。⑥使用3-0倒刺線對十二指腸殘端進行加固(圖1I)。⑦食管-空腸采用26號圓形吻合器行端側吻合,后使用3-0倒刺線連續漿肌層縫合加固吻合口。⑧將近端空腸與距屈氏韌帶60～70 cm 處空腸行側側吻合術,使用3-0倒刺線手工連續縫合關閉共同開口并縫合空腸系膜孔,完成消化道重建(圖2)。

圖1 十二指腸與遠端空腸吻合操作過程

圖2 全胃切除+雙通道吻合示意圖

1.3觀察指標 術中淋巴結清掃個數、出血量、十二指腸-空腸吻合時間、手術時間、術后排氣時間、進流食時間、住院時間、術后并發癥情況。

1.4評價標準 術中出血量根據吸引器的量及稱重法計算;十二指腸-空腸吻合時間以開始重建至十二指腸殘端加固完畢時間為準;手術時間根據麻醉單中開腹至關腹時間;術后排氣時間以病程記錄為準;術后進流食時間以醫囑單為準;所有術后并發癥均需要通過查體、輔助檢查、檢驗綜合進行判斷并依據Clavien-Dindo系統進行分級［7］。吻合口漏診斷:患者出現腹痛、發熱等不適,引流管可見消化液或腸內容物,口服亞甲藍可見引流管藍染或上消化道造影可見造影劑外滲;吻合口出血診斷:患者出現嘔血、便血,血紅蛋白濃度下降,胃腸減壓可見血性引流液,內鏡可以明確診斷;吻合口狹窄診斷:患者出現進食后惡心、嘔吐、吞咽困難,通過上消化道造影或胃鏡可明確。術后肺炎的診斷標準:肺部聽診新出現啰音或胸片、CT檢查發現浸潤性改變且滿足以下一項:①體溫≥38.5 ℃;②痰液性質較前發生改變［8］。

2 結 果

2.1基線資料 6例患者中男性4例,女性2例。中位年齡為55歲,中位體重指數24.15。臨床分期cT2N1M0 4例,cT3N0M0 2例。

2.2手術情況 6例患者均采用開腹全胃切除,雙通道吻合采用直線吻合器完成。術中淋巴結清掃個數中位數為45.0枚;手術時間中位數為239.0 min;十二指腸-空腸吻合時間中位數為26.0 min;術中出血量中位數為30.0 mL。

2.3術后情況 6例患者均未出現吻合口相關并發癥及十二指腸殘端瘺,術后排氣時間中位數為2.5 d;術后進流食時間中位數為3.0 d;術后住院時間中位數為7.5 d。1例患者出現術后肺炎,Clavien-Dindo分級為Ⅱ級,經過積極治療后均痊愈出院。典型病例的術后第6天上消化道造影如圖3。

圖3 全胃切除雙通道重建術后第6天消化道造影

3 討 論

1897年由德國醫師Schlatter首次成功實施全胃切除術,此后全胃切除術后合理的消化道重建一直是胃外科醫師討論的熱點話題。目前已有超過70多種重建方式來減少患者術后并發癥狀,提高術后生活質量［9］。理想的消化道重建方式應滿足以下要求［10-11］:①重建消化道的連續性,使食物從十二指腸通過,使食糜與膽汁、胰液混合,有利于食物的消化吸收和激素的分泌釋放;②食物儲袋能夠保證進食量的同時,延長食物排空時間,避免食物排空過快;③避免或最大限度地減少反流性食管炎或傾倒綜合征等并發癥的發生;④保持較好的營養狀況和生活質量;⑤手術安全、簡便,手術并發癥發生率和病死率低。⑥盡量保證術后內鏡檢查的可行性。然而關于最后一條要求,目前內鏡檢查很難滿足Roux-en-Y吻合術式后對十二指腸觀察。

1965年Kajitani等［12］報道了全胃切除術后雙通道吻合重建的使用,后來日本的一些機構使用圓形吻合器完成該重建方式。相對于傳統的食管-空腸Roux-en-Y吻合,雙通道吻合重建具有以下優勢:①通過十二指腸與空腸吻合,使一部分食物經過十二指腸生理通路,促進消化液分泌。消化液與部分食物充分混合,不僅有利于食物消化吸收,改善患者術后的營養狀況,而且可以減輕反流性食管炎,改善患者生活質量。②全胃切除術后,患者膽囊結石發生率高于一般人群。雙通道吻合重建在達到相同根治效果的前提下,提供十二指腸通路,降低術后膽囊結石發生率,同時也為經內鏡逆行性胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangio pancreatography,ERCP)提供了通路。③傳統Roux-en-Y吻合中十二指腸殘端封閉曠置,一旦發生輸入袢梗阻,進食期間膽汁、胰液分泌明顯增加,輸入袢壓力增加,可能導致十二指腸殘端漏。雙通道的中由于存在十二指腸降部-空腸通路,發生輸入袢下行膽胰支梗阻時,消化液可通過十二指腸降部-空腸吻合口,起到減壓作用。④糖、蛋白質、脂肪的消化產物、脂溶性維生素、大多數水溶性維生素(維生素B12除外)和部分微量元素(鐵、鉀)都在十二指腸和空腸起始段被吸收［13-14］。但是其操作方式缺陷在于:①既往該術式十二指腸-空腸吻合使用圓形吻合器,其釘砧頭放置在十二指腸內做荷包,吻合器槍體需要經過遠端空腸腸腔內到達預吻合處,易損傷腸黏膜;②由于圓形吻合器槍體過粗,選用21#吻合器,吻合口較小,易出現術后吻合口狹窄,而選用24#或26#吻合器,腸管有時需要擴張后方可置入;③圓形吻合完成后,十二指腸-空腸吻合后通常需要進行加固縫合,此時吻合口后壁縫合視野較差,縫合難度增加,延長手術時間;④圓形吻合器常為兩排釘,出現吻合口出血事件較多,出血后難以處理。

為此,本中心全胃切除術后采用雙通道吻合重建方式,并在此基礎上優化,嘗試十二指腸-空腸吻合采用直線切割吻合器。與圓形吻合器相比,直線切割吻合器在以下方面存在優勢［15-16］:①直視下吻合視野較好,效果明確,吻合更加滿意;②不需要在十二指腸處進行荷包縫合,操作難度降低,同時縮短操作時間;③直線切割吻合器具有三排吻合釘,理論上更加安全穩定,不易出血;④吻合口直徑相對較大,不易發生吻合口狹窄。十二指腸-空腸吻合完成后,通過免打結倒刺線直視下進行全層+漿肌層縫合共同開口,該操作簡便,使吻合口安全牢靠。在完成的6例根治性全胃切除雙通道吻合重建病例中,無一例發生吻合口相關并發癥及十二指腸殘端瘺。這初步表明根治性全胃切除術中應用直線切割吻合器完成雙通道吻合技術是安全可行的。

本研究局限在于樣本量較少,想要明確雙通道吻合重建的優勢,需要更多的樣本量和更周密的監測。在接下來的研究中,將重點評估患者術后營養狀況指標、生活質量及膽囊結石發生情況。在技術方面,將繼續完善該吻合重建方式的操作細節及技巧。隨著對如何改善患者營養、生活質量的深入研究以及臨床經驗的積累,全胃切除術后的消化道重建方式也會不斷得到優化和完善。

綜上所述,根治性全胃切除術中應用直線切割吻合器完成雙通道吻合技術安全性和可行性已得到初步論證,該技術能夠實現食物消化液同步進行,近期療效滿意,有望成為現階段全胃切除術后消化道重建的新選擇。