經尿道鈥激光與等離子雙極電凝治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤的臨床療效比較

張瑞敏，王珺，趙永祥

（包頭市第四醫院泌尿外科，內蒙古 包頭 010040）

膀胱腫瘤為常見的泌尿系統腫瘤[1]，多數為移行上皮細胞癌，而非肌層浸潤性膀胱腫瘤（non muscle-invasive bladder cancer，NMIBC）的TNM 分期一般為Tis、Ta、T1 期[2]。由于工業的發展以及國民吸煙率的增加，NMIBC 的檢出人數也在持續升高，該病具有早期癥狀不明顯、復發率高等特點[3]，早期診斷存在較大難度，一般在檢出該病時已對肌層造成侵犯，增加了治療難度。臨床常用于治療NMIBC的手術方法為經尿道膀胱腫瘤電切術，其中等離子雙極電凝切除術廣泛應用于臨床，但在術后常出現腫瘤組織切除不完整、并發癥發生率高等問題，且具有較高的復發率，預后效果較差，因此選擇一種更加安全、有效的手術方式極為重要。近年來鈥激光技術的成熟使得其廣泛應用在泌尿外科疾病的治療中，具有較高的精確度及安全性。鈥激光切除膀胱腫瘤，由于鈥激光光纖筆直，不可彎曲，一般切除膀胱三角區腫瘤及側壁腫瘤容易，不適合應用于其他部位腫瘤的治療。本文對經尿道鈥激光、等離子雙極電凝治療該病的效果進行分析，旨在為臨床選擇高效、安全的術式?，F報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

研究對象為2018 年1 月至12 月需要手術治療的在院患者。

納入標準：（1）經細胞學、影像學檢查明確診斷為NMIBC，并符合《NCCN腫瘤學臨床實踐指南》[4]中關于膀胱腫瘤的診斷要求；（2）均經術后病理證實為NMIBC，且無腫瘤轉移；（3）臨床資料齊全，經過本人同意，愿意接受隨訪。

排除標準：（1）存在嚴重器質性疾病、其他泌尿系統惡性腫瘤；（2）存在免疫功能障礙、凝血功能障礙；（3）存在手術、放化療禁忌證；（4）因精神疾病、意識障礙而無法配合本次研究；（5）存在遠期或中途失訪風險。

根據隨機數表法將本院接收的42 例NMIBC 患者分為鈥激光組以及雙極電凝組。

鈥激光組21 例中，男性16 例、女性5 例；年齡41～76歲，平均年齡為（56.90±4.81）歲；14例在膀胱鏡下可見單發腫瘤，7例在膀胱鏡下可見多發腫瘤；腫瘤直徑1.9～3 cm，瘤體平均直徑（2.33±0.25）cm；發生部位：膀胱側壁13例，后壁2例，頂部4例，三角區2例；術前TNM分期：Tis期8例，Ta期7例，T1期6例。

雙極電凝組21例中，男性14例、女性7例；年齡40～75歲，平均年齡（56.82±4.73）歲；15例在膀胱鏡下可見單發腫瘤，6例在膀胱鏡下可見多發腫瘤；腫瘤直徑1.8～3 cm，瘤體平均直徑（2.25±0.27）cm；發生部位：膀胱側壁12例，后壁3例，頂部4例，三角區2 例；術前TNM 分期：Tis 期10 例，Ta 期6 例，T1 期5例。

兩組基線資料對比差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

雙極電凝組：使用等離子雙極電凝切除術進行腫瘤切除。具體手術方法為患者取截石位，行全身麻醉。采用GYRUS 超脈沖雙極等離子系統電切鏡（由英國佳樂公司生產），電凝功率、電切功率分別設置為80～100 W、180～200 W，選擇0.9%氯化鈉注射液作為沖洗液。將電切鏡置入，準確定位腫瘤所在位置以及明確腫瘤直徑，從腫瘤表面開始使用雙極等離子系統電切鏡分塊切除腫瘤組織，由淺及深地切割至深肌層，對基底周圍2 cm以內的黏膜進行電凝灼燒，在完成止血處理后，留置導尿管。

鈥激光組：使用經尿道鈥激光切除術進行腫瘤切除。具體手術方法為患者取截石位，行腰麻。采用鈥激光治療機（由北京愛科凱能科技有效公司生產），頻率、能量分別為16 Hz、1 J。經尿道直接放入膀胱鏡電切系統；再經膀胱電切鏡通道置入鈥激光光纖。進入膀胱后，定位腫瘤所在位置以及腫瘤直徑，切開腫瘤基底部至深肌層，將基底部周圍0.5～1.0 cm 處的正常組織使用鈥激光切除，在腫瘤周圍2 cm 處采用鈥激光進行灼燒、切割，再將腫瘤及周圍部分膀胱黏膜完整切除，使用鈥激光對創面進行止血，將膀胱鏡、鈥激光光纖退出，置入三腔氣囊導尿管。

兩組術后均定期進行化療灌注治療，前8 周，1次/周；之后改為1次/月。為期1年。

1.3 評價指標及判定標準

（1）觀察兩組圍術期相關指標。

（2）觀察兩組術后的并發癥發生情況，電話追蹤1年，明確患者是否出現復發。

（3）參照癌癥特異性生存質量量表（QLQ-C30）對兩組生活質量進行評估，主要包括軀體領域、情感領域、角色領域、認知領域、社會領域等，每一項的分值均為0～100分，分值與生活質量呈正相關。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行分析。計量資料用（±s）描述，組內對比采取配對t檢驗，組間對照采用獨立樣本t檢驗；計數資料用[n（%）]描述，用χ2檢驗。等級資料用秩和檢驗，檢驗水準為α=0.05，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍術期相關指標

鈥激光組術中出血量比雙極電凝組少，三項時間性指標數據均比雙極電凝組低，差異具有統計學意義（P＜0.05）（見表1）。

表1 對比兩組的圍術期相關指標（±s）

表1 對比兩組的圍術期相關指標（±s）

組別例數術中出血量（mL）手術時間（min）導管留置時間（h）住院時間（d）雙極電凝組鈥激光組21 21 t P--42.35±5.71 36.52±3.27 4.060 0.001 32.46±4.53 24.27±3.51 6.549 0.001 67.89±3.01 35.78±2.86 35.439 0.001 6.55±1.20 4.18±0.79 7.559 0.001

2.2 并發癥發生情況和1年內腫瘤復發率

鈥激光組并發癥發生率、1 年腫瘤復發率均比雙極電凝組低，差異具有統計學意義（P＜0.05）（見表2）。

表2 對比兩組的并發癥發生情況和1年腫瘤復發率[n (%)]

2.3 生活質量評分

兩組治療前后數據對比存在較大差異，差異具有統計學意義（P＜0.05）；鈥激光組治療后各領域分值均比雙極電凝組數據高，差異具有統計學意義（P＜0.05）（見表3）。

表3 比較兩組的生活質量評分（±s，分）

表3 比較兩組的生活質量評分（±s，分）

指標鈥激光組（n=21）P t t P t 組間治療后/P 治療后雙極電凝組（n=21）治療前治療前治療后軀體領域情感領域角色領域認知領域社會領域77.45±5.45 76.00±8.89 62.95±8.01 75.22±8.01 62.74±8.91 2.538 4.097 6.701 2.079 3.558 0.015 0.001 0.001 0.044 0.001 73.24±5.30 65.20±8.18 45.70±8.66 70.31±7.28 53.86±7.17 73.28±5.33 65.26±8.24 45.77±8.64 70.25±7.38 54.07±6.83 82.75±6.86 84.12±9.32 70.14±8.85 81.93±10.52 69.15±9.80 4.995 6.947 9.029 4.165 5.785 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 2.772/0.008 2.889/0.006 2.760/0.009 2.326/0.025 2.218/0.032

3 討論

膀胱癌是男性中常見的癌癥，全世界膀胱癌發病人數每年可達43 萬，死亡人數可達17 萬[5]。而NMIBC 在初發膀胱腫瘤中所占比例為70%[6]。因此，NMIBC 是全球泌尿外科醫師重點關注的疾病之一。NMIBC 是由多種因素共同作用所致的疾病，其病理生理變化過程比較復雜。經過多年來研究人員的不懈探索，目前對NMIBC的發病原因有了較為明確的認識。吸煙是NMIBC最主要的發病原因，占NMIBC 病例的50%；其次某些職業性接觸，例如加工油漆、染料、金屬和石油產品的工廠工人長時間接觸化工產品也會誘發NMIBC；體內色氨酸的代謝異常、遺傳及其他因素等也會對膀胱癌的發病起到一定的作用。NMIBC 常表現為血尿、膀胱刺激等癥狀，有時還會出現全身癥狀[7]。NMIBC 的治療方案應根據腫瘤的病理分期、分級情況來確定。2019年歐洲NMIBC指南提出[8]可通過歐洲癌癥治療研究組織（EORTC）評分對NMIBC 患者復發和發生進展的風險進行評估，針對評估風險的不同酌情選擇化療時長、卡介苗膀胱內免疫治療乃至根治性膀胱切除。我國目前多采取前期行手術切除、后期給予膀胱灌注化療，選擇性輔以免疫治療的綜合治療方案。近年來隨著醫學技術的發展、醫療工具的升級迭代，泌尿外科醫師多選擇采用微創的手術方案[8]。

自從1910 年第1 例膀胱內窺鏡下應用電流切除膀胱乳頭狀腫瘤成功后，經尿道膀胱腫瘤電切術就受到了全球泌尿外科醫師的歡迎，經過百年來對手術設備的升級迭代與手術術式的改進，經尿道膀胱腫瘤電切術這一術式治療膀胱腫瘤的安全性與有效性得到了廣泛認可，被寫入歐洲、美國及加拿大泌尿外科協會指南中。它既是診斷NMIBC 的重要方法，也是NMIBC 的首選治療方法[9]。它的原理是通過電極產生振蕩電流，當電流作用于組織時，電子在細胞質中的快速運動會導致組織細胞內溫度迅速上升，從而達到破壞腫瘤細胞、切除腫瘤的目的。切除的腫瘤組織還可在顯微鏡下進行病理分期、分級，以明確腫瘤的性質，對后期診療起到指導作用。以往臨床中多采用單極電切，將患者身體作為介體形成電流回路，因此出現閉孔神經反射的風險較高，另外經尿道膀胱腫瘤電切術還具有以下不足之處：（1）經尿道膀胱腫瘤電切術的電生理特性易誘發閉孔神經反射，導致股內肌群收縮，影響手術操作的穩定性，且術中閉孔神經反射會增加膀胱穿孔等并發癥的發生風險；（2）術中進行操作時，電切環同膀胱黏膜組織碰觸的部位相對較多，能量聚集，不能有效止血，加上黏膜組織電灼嚴重會導致術中解剖結構層次模糊，不利于術者對術中切除深度進行判斷，切割過淺則無法保證能夠完整切除病理標本，切割過深會增加并發癥的發生率，延長尿管留置時間和患者住院時間；（3）術中沖洗液為不含電解質的液體，在手術時間長、手術創面大的情況下，易導致水中毒、電切綜合征、稀釋性低鈉血癥的發生；（4）手術操作會產生電流電刺激，不適合應用在安裝攜帶心臟起搏器或體內存在金屬物質的患者。由于經尿道膀胱腫瘤電切術存在的缺陷較多，臨床開始探索采用等離子雙極電凝、經尿道鈥激光等方法為NMIBC患者進行治療。

等離子雙極電凝切除術采用兩個電極，使電刀表面形成一層等離子薄膜，其中的帶電粒子可破壞組織分子結構，從而能對腫瘤組織進行定點、精確地切割，對周圍組織的損傷較小。同傳統的經尿道膀胱腫瘤電切術相比，等離子雙極電凝切除術應用在NMIBC 治療中的優勢在于：（1）低溫切割且熱透效應較低，雙極切割能減少閉孔神經反射、尿道刺激癥狀的發生；（2）等離子雙極電凝切除系統的防護功能更加全面，能夠避免損傷正常組織；（3）沖洗系統更加人性化，能夠使用生理鹽水進行沖洗，有效避免了經尿道膀胱腫瘤電切術術后電切綜合征的發生，可減少圍術期膀胱沖洗時間；（4）創傷小、手術時間短、安全性高，在切除膀胱腫瘤時切割準確且不粘刀。但在臨床實際應用過程中應注意控制手術時間，尤其是在治療合并肺心病或心肺功能不全的老年患者時，避免因手術時間過長而出現心肺負荷加重、急性心力衰竭等不良情況；同時術中應保證術野清晰，術后嚴格控制補液量及速度。

隨著腔鏡技術、鈥激光技術的成熟與完善，鈥激光技術在泌尿外科手術領域的應用已取得了較大的進展[10]，為臨床治療NMIBC提供了更多的思路。鈥激光是一種波長為2.1 μm的高脈沖激光，處于被水吸收的波長范圍中，而人體中50%～60%均為水分，因此鈥激光在人體各部位均可發揮較好的作用，在此波長下，鈥激光的組織穿透深度約為400 μm，因此能夠安全地作用于人體。經尿道鈥激光切除術應用在NMIBC 中具有以下優勢：（1）鈥激光作用在人體組織中的穿透能力弱，且其能量被人體組織中水份吸收后可發揮切除效果，因此能夠對黏膜各層進行令人滿意的切除、凝固止血操作；（2）鈥激光的脈沖時間短，對目標組織的穿透深度＜1.0 mm，且鈥激光的熱量彌散少，其熱效應不會對周圍組織造成較大的損傷，因此不會對手術視野產生影響，有助于術者更好地對組織解剖結構進行辨別；（3）采用鈥激光切割膀胱腫瘤無電刺激產生[11]，因此并發癥發生率較低，且安裝或攜帶心臟起搏器的患者也可進行治療；（4）鈥激光無需與腫瘤直接接觸，能夠在進行切除、汽化、凝固的同時，將腫瘤血管、周圍淋巴管進行阻斷和封閉，防止腫瘤殘存細胞擴散[12]，可對脫落的癌細胞進行破壞，防止出現種植、轉移情況，從而可有效減少術后腫瘤復發情況的發生；（5）經尿道鈥激光切除術中采用氯化鈉作為沖洗液，術后不會出現低鈉血癥，有助于手術安全性的提高。但與等離子雙極電凝切除術進行比較，經尿道鈥激光切除術的治療費用更高，對腫瘤生長的部位有一定要求，且術中可能因為激光定位精確度不高，會對周圍正常組織、血管造成損傷。

在近些年針對NMIBC 手術治療的研究中[13～15]，證實了經尿道鈥激光切除術及等離子雙極電凝切除術均較傳統經尿道膀胱腫瘤電切術有較大優勢，閉孔神經反射、膀胱穿孔和膀胱刺激等術后并發癥發生率降低，導尿時間及住院時間也存在差異。而在不同的研究中，因為術后膀胱灌注化療方案的不同，1 年復發率未見明顯差異。亦有研究表明等離子雙極電凝切除術與傳統經尿道膀胱腫瘤電切術在住院時間、手術時間、并發癥、復發率等方面無顯著差別[16]。本文通過對NMIBC患者進行分組，對比經尿道鈥激光切除術及等離子雙極電凝切除術的臨床療效。我們的研究結果表明，鈥激光組中的術中出血量少，手術時間短、導尿管留置時間短、住院時間短。我們認為經尿道鈥激光切除術操作簡單、創傷小，減少了膀胱壁的出血，加快了手術進程，進而有助于患者早日康復出院；鈥激光組的并發癥發生率低，1年腫瘤復發率低。分析原因在于經尿道鈥激光切除術中的穿透深度淺、無電刺激產生，因此減少了并發癥，另外鈥激光會對脫落的癌細胞進行破壞，避免癌細胞種植、轉移，因此可減少術后復發；經尿道鈥激光切除術后的預后效果比等離子雙極電凝切除術更優，因此鈥激光組的生活質量評分更高。

總而言之，經尿道鈥激光切除術創傷小，并發癥及復發率少，患者生活質量更高，具有一定優勢，但對于腫瘤位置存在一定要求，而等離子雙極電凝切除術則適用范圍較大，費用低廉，對腫瘤周圍組織損傷小，因此兩種手術各有優勢。