品管圈在提高腦卒中吞咽障礙經口進食患者安全進食達標率中的應用

郭曉丹 甘嘉 黃秋霞 楊惠連 葉運會

【摘要】目的：探討QCC活動在提高腦卒中吞咽障礙患者安全進食行為達標率中的應用。方法：選取2021年12月—2022年2月廣州醫科大學附屬第二醫院康復科收治的60例腦卒中吞咽障礙經口進食患者作為研究對象，每組各30例，隨機分為對照組和實驗組，對照組未實施品管圈活動，實驗組實施品管圈活動，對兩組患者的安全進食達標率、安全進食知識達標率進行對比。結果：實驗組各項達標率優于對照組，兩者比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論：對腦卒中吞咽障礙經口進食患者進行品管圈活動，有助于提高患者的安全進食行為達標率，降低患者誤吸發生率，提高患者生存質量，改善預后。

【關鍵詞】品管圈活動；腦卒中；吞咽障礙；安全進食；達標率；作用

Application of quality control circle in improving the rate of reaching the standard of safe eating for patient safety with dysphagia after stroke

GUO Xiaodan， GAN Jia， HUANG Qiuxia， YANG Huilian， YE Yunhui

Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University， Guangzhou， Guangdong 510260， China

【Abstract】Objective：To explore the application of quality control circle activities in improving the safe eating behavior of stroke patients with dysphagia.Methods：Sixty stroke patients with dysphagia through oral feeding admitted to the Rehabilitation Department of the Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University from December 2021 to February 2022 were selected as the research objects， with 30 cases in each group， and randomly divided into control group and experimental group. The control group did not implement quality control circle activities， while the experimental group implemented quality control circle activities， and the safe eating rate of the two groups of patients reached the standard The rate of safe eating knowledge reaching the standard was compared.Result：The compliance rate of the experimental group was better than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion： Quality control circle activities for stroke patients with dysphagia eating through mouth are helpful to improve the safe eating behavior of patients to meet the standard rate， reduce the incidence of aspiration， improve the quality of life of patients， and improve the prognosis.

【Key Words】Quality control circle activities； Stroke； Swallowing disorders； Safe eating； Compliance rate； Effects

品管圈（QCC）也稱質量控制圈，主要是將相同、相近或有互補性質工作場所人群自發組成活動團隊，通過運用科學統計工具和品管手法解決工作現場管理和文化等方面發生問題的管理方法[1]。品管圈應用于護理工作中，可提高護理效率、改善護理質量。腦卒中是一種高致殘率、高死亡率的疾病，吞咽障礙則是腦卒中后常見并發癥[2]。臨床研究顯示，腦卒中吞咽障礙患者容易并發誤吸、誤咽和窒息，甚至是肺炎，部分患者由于進食困難還常伴有水、電解質及酸堿平衡失調和營養攝入不足，從而延緩患者康復時長。而對于存在吞咽障礙的患者，讓其安全地進食，是降低誤吸和吸人性肺炎發生的重要措施[3]。安全進食指食團經口腔咀嚼后安全順利進入胃內的進食活動，包括患者的進食環境、進食體位、食具的選擇、食物性狀、一口量、進食時間、進食速度、進食后口腔清潔、進食的風險防范內容[4-5]。本次研究通過QCC活動在提高腦卒中吞咽障礙患者安全進食行為達標率的應用效果報道 如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2021年12月—2022年2月期間收治的腦卒中吞咽障礙患者共60例，其中男性35例，女性25例，年齡23～89歲，平均年齡（65.93±12.39）歲，文化程度小學29人，中學20人，大?；蛞陨?1人。

1.2 組建品管圈小組

以自愿為原則，品管圈小組由8名護士和1名吞咽治療師和1名醫師組成，經投票選出1名組長，病區護長擔任輔導員。圈員中2名研究生學歷，8名本科學歷。

1.3 選定主題

QCC小組成員通過頭腦風暴，集思廣益，提出五個相關主題，通過重要性、迫切性、圈能力等方面評分，最終選定“提高腦卒中吞咽障礙經口進食患者的安全進食行為達標率”作為本次活動主題。

1.4 現狀把握

通過查檢表和使用腦卒中吞咽障礙病人安全進食行為評價量表[6]，對我科2021年8月—2021年9月收治的洼田飲水試驗評估結果為3級以上且進食方式為經口進食的腦卒中吞咽障礙患者的安全進食行為達標率進行分析，了解影響腦卒中吞咽障礙患者安全進食行為達標率的因素。結果顯示：缺乏安全進食帶相關知識11次（40.7%），動態評估吞咽不到位10次（37.1%），認知能力下降1次（3.7%），忽視安全進食重要性1次（3.7%），醫院就餐環境限制1次（3.7%），喂食者依從性低1次（3.7%），經濟因素1次（3.7%），將數據匯總并制定柏拉圖可以得知：缺乏安全進食的相關知識和動態評估不到位為改善重點。

1.5 設定目標和解析

目標值=現況值+（1-現況值）X改善重點X圈能力=40.0%+（1-40.0%）×77.8% ×92% =82.9%。QCC小組成員通過頭腦風暴，針對2大改善重點，繪制魚骨圖，找出末端原因，10名圈員參與評分，通過要因選定表選出病人吞咽訓練不到位，護士知識掌握不到位、缺乏規范流程指引、監督力度不夠、宣傳形式單一、缺乏宣傳資料、陪護對安全進食認知不足、缺乏團隊協作途徑7個要因。針對以上得出的7個要因進行真因驗證，制作柏拉圖，最終確定：護士知識掌握不到位、缺乏規范流程指引、監督力度不夠、宣傳形式單一為真因。

1.6 對策擬定

針對4個真因小組成員提出相應對策，針對每一評價項目按可行性、效果性、自主性等項目進行對策選定，并整合對策群。評價方式：優5分，可3分，差1分。

1.7 對策實施與檢討

1.7.1 建立基于信息平臺的一體化協助模式，啟用“康復數字化管理系統”，通過信息平臺連接醫生護士和吞咽治療師三方，使護士在日常的臨床工作中對患者進行動態評估，及時掌握患者吞咽評估結果，醫生和吞咽治療師接收患者的進食反饋，動態調整患者的個性化進食策略。

1.7.2 組織全科護理人員進行一體化協助模式的流程，對全體護士進行腦卒中吞咽障礙經口進食患者安全進食相關的理論操作培訓，針對培訓后實施過程中存在的問題逐條進行分析解答，確保人人掌握，落實規范，改善后護士安全進食行為知識達標率由19.5%提升至100%。

1.7.3 護士根據吞咽治療師的評估結果對患者進食個性化進食安全梳理和指導，制作進食手冊和進食指導表。

1.7.4 護士每周二動態評估并及時反饋腦卒中吞咽障礙經口進食患者的進食行為情況，醫護技每周三大查房重點對吞咽障礙患者進行病情梳理和評價，動態調整潛在肺炎風險和肺炎已發生患者的進食策略，聯合吞咽治療團隊為患者制定個性化的安全進食方案。

1.7.5 針對康復科患者在病房訓練時間難以保證，對患者進行飯前吞咽操，包括改良shake訓練，使患者無需躺下亦能進行咽部肌群的訓練，由管床護士隨機抽查落實情況。

1.7.6 針對喂食者，讓患者、家屬或陪人實時觀看進餐宣教視頻和指導手冊，學會正確執行經口進食的正確方法，通過問卷進行現場評估。同時將患者進行分類，對輕度吞咽障礙的患者采取“安全+自主”的方式，讓患者參與護理過程；對中度吞咽障礙的患者，在“安全+自主”的基礎上，疊加“監督+規范”的方式，結合患者具體的吞咽障礙程度，采取對應的進食管控。通過策略實施，使喂食者安全進食相關知識達標率由15%提升至80%。

1.7.7 對患者進行同伴教育和危機教育，開展病友會，讓患者分享自身既往的誤吸經歷和目前的進食心得，提高患者安全進食的信念，警惕誤吸 發生。

1.7.8 在病房內設立展示柜，更直觀有效地指導患者正確合適的勺子、杯子等餐具的選擇和食物稀稠程度的調配方法。

1.8 統計學處理

采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析。計數資料采用（%）表示，進行x2檢驗，計量資料采用（x±s）表示，進行t檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 有形成果

實驗組安全進食行為達標率、護士及喂食者安全進食知識達標率均高于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），見表1、表2。

2.2 無形成果

通過本次品管圈活動的實施，不僅提高了腦卒中吞咽障礙經口進食患者的安全進食達標率、護士及喂食者對安全進食行為相關知識的知曉率，還提升了品管圈圈員的自信心、團隊榮譽感、責任心和幸福感。

2.3 標準化

通過此次品管圈活動，科室制定了腦卒中吞咽障礙經口進食患者的標準化流程，構建基于信息平臺的一體化模式，使護士及時掌握患者評估結果，醫技接收患者進食反饋，動態調整進食干預措施。

3 討論

腦卒中吞咽障礙經口進食患者誤吸是康復科臨床工作中較常見的事件，一旦患者發生誤吸時容易導致肺炎，將嚴重影響患者神經功能的恢復，嚴重的可能導致呼吸衰竭，延長患者住院時長和住院費用，更甚者將會導致患者窒息死亡 。因而，如何有效地預防腦卒中吞咽障礙經口進食患者發生誤吸也成為了我科急需解決的重要安全問題。通過本次品管圈活動的開展，建立了腦卒中吞咽障礙經口進食患者的飲食安全管理規范指引，對提高本科腦卒中吞咽障礙經口進食患者安全進食達標率具有重要意義。

通過本次品管圈活動，我們不僅提高了腦卒中吞咽障礙經口進食患者安全進食行為的達標率，保障患者住院期間的進食安全，提高了患者康復質量的同時，還通過對策實施，制定了科室標準化流程，定期對護士進行專項培訓，提高護士與喂食者對腦卒中吞咽障礙經口進食患者安全進食的知識掌握程度，?？谱o士通過開展工作坊、知識講座提高病人安全進食知識水平，降低誤吸發生率，完善科室對安全進食監管的規范化流程，提高病患滿意度，值得臨床推廣。

參考文獻

[1] 季翠玲，傅巧美，陳璐.品管圈活動提高護士對腦卒中患者吞咽訓練指導正確率的效果[J].解放軍護理雜志，2018，35（11）：45-48，72.

[2] 吳安琪，呂珊.品管圈在提高腦卒中偏癱患者康復護理知識知曉率中的應用[J].中國醫藥指南，2017，15（13）：275-276.

[3] 李慧，王如蜜，陳薈菁，等.養老護理員吞咽障礙管理知識與技能的調查研究[J].中國護理管理，2019， 19（6）：836-842.

[4] 任潔瓊，劉玉娟，胡萍.老年吞咽障礙病人家屬康復護理問題及需求的質性研究[J].全科護理，2019， 17（5）：566-568.

[5] 竇祖林.吞咽障礙評估與治療[M].北京：人民衛生出版社，2017：356-365.

[6] 馮曉瑜，葉慧玲，周玉蘭，等.腦卒中吞咽障礙患者安全進食行為評價量表的編制及信效度檢驗[J].護理學雜志，2020，35（19）：28-31.