中醫藥治療類風濕關節炎的研究概況

李婭 錢艷云 王燕

摘要：類風濕關節炎是一種反復發作、致殘率較高的慢性自身免疫性疾病，其病因和發病機制尚不清楚，中醫藥治療類風濕關節炎不僅能夠提高臨床療效，且不良反應較少。通過查閱相關文獻，對近五年中醫藥治療類風濕關節炎進行綜述，以期為中醫藥治療本病提供參考。

關鍵詞：類風濕關節炎；中醫藥；尪痹；研究概況

中圖分類號：R593.22????? 文獻標志碼：A????? 文章編號：1007-2349（2023）06-0082-04

類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以慢性、對稱性、侵蝕性多關節炎為主要表現的全身性免疫疾病，好發于女性，其基本病理改變為滑膜炎，可引起關節軟骨、骨和關節囊破壞，未經正規治療，最終可導致關節畸形和功能喪失^［1］。RA病因及發病機制尚未闡明，現代研究^［2］認為本病的發生與免疫、遺傳、環境、感染等多種因素相關。目前西醫治療RA多采用非甾體類抗炎藥、糖皮質激素、抗風濕藥、生物制劑、小分子靶向藥等藥物治療及外科手術治療，但長期服用西藥不良反應明顯，生物制劑因禁忌癥較多、價格昂貴、療程長、停藥易復發等而難以普及^［3］。而中醫藥治療RA具有治療個體化、費用便宜、副作用小等優勢，還能改善RA患者的臨床癥狀，在治療RA 方面發揮著重要作用，現綜述如下。

1? RA 的中醫病因病機

古籍中沒有RA的病名，歷代醫家將其歸屬于“痹證”、“歷節病”、“頑痹”、“尪痹”等范疇^［4］。RA的中醫病因多樣，病機復雜，早在《素問·痹論》中就有記載：“風、寒、濕三氣雜至，合而為痹?！薄端貑枴ぴu熱病論》云：“正氣存內，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛?！彪S著RA的不斷發展，現代醫家對RA的病因病機有了新的認識。全國名老中醫焦樹德教授^［5］認為先天稟賦不足或后天失養導致人體腎虛，進而不能濡養肝木，肝腎同源，肝主筋，腎主骨，筋骨失養，復感風寒濕等邪，邪氣內舍肝腎，筋骨同病，漸成尪痹。吳佩衡學術經驗繼承人吳生元教授^［6］認為RA的關鍵病機是“陽虛邪湊”，虛、邪、痰、瘀互結，不榮則痛與不通則痛互見，久致尫痹。許東云教授^［7］認為素體腎精不足，腎陽虧虛，在內虛的基礎上，風寒濕等邪乘虛而入，日久生成痰濁、瘀血，痹阻關節、筋骨及肌肉，而發為本病。綜上所述，先天不足或后天失養（陽氣不足、腎陽虧虛）是RA 發病的內在因素，風、寒、濕、熱等邪侵襲是外在因素，久生痰濁、瘀血，痹阻肢體、經絡、關節等，導致氣血運行不暢，故出現關節疼痛、腫脹、屈伸不利，甚則關節變形、僵直，嚴重者可致臟腑功能受損。

2? RA的治則治法

RA 的中醫治則治法，各醫家論述頗多，多以祛風散寒、溫陽通絡、扶正祛邪、活血化瘀等為主。焦樹德教授^［5］治療RA以補腎祛寒、滋陰養血為根本大法，輔以溫熱散寒、疏風化濕。國家級名中醫曠惠桃教授^［8］治療RA主張“溫養治痹”，注重溫養人體陽氣，從而祛除風、寒、濕、痰、瘀等致病邪氣。河北省名中醫張國恩教授^［9］指出本病為本虛標實、陽盛陰衰，治療以抑陽扶陰、化濁解毒、祛風除濕、補益肝腎、健脾護胃等為主。首批全國名老中醫婁多峰教授^［10］認為治療RA時應分清正虛、邪實、瘀血偏重，分別給予扶正、祛邪、化瘀。

3? RA的辨證論治

3.1? 分型論治? 2018年《類風濕關節炎病證結合診療指南》^［11］將RA 統一分為以下 8個證型：風濕痹阻證、寒濕痹阻證、濕熱痹阻證、痰瘀痹阻證、瘀血阻絡證、氣血兩虛證、肝腎不足證、氣陰兩虛證。云南省名中醫彭江云教授^［12］將RA分為6型論治：（1）風寒濕痹型，方用黃芪防己湯加減。（2）風濕熱痹型，方用四妙散加減。（3）痰瘀痹阻型，方用身痛逐瘀湯合二陳湯加減。（4）腎虛寒凝型，方用附子桂枝湯加減。（5）肝腎陰虛型，方用左歸丸加減。（6）氣血虧虛型，方用補中桂枝湯加減。

四川名中醫古英教授^［13］根據RA的臨床表現，將其分為5型辨證論治：（1）風寒濕痹證，藥用制川烏、制草烏、黃芪、當歸等。（2）風濕熱痹證，藥用知母、白術、薏苡仁、生地黃等。（3）氣虛血瘀證，藥用赤芍、秦艽、羌活、川牛膝等。（4）肝腎虧虛證，藥用川芎、懷牛膝、淫羊藿、桑寄生等。焦樹德教授^［14］根據自身治療尫痹的經驗，將RA歸為4個證型：（1）腎虛寒盛證，方用補腎祛寒治尪湯。（2）腎虛標熱輕證，方用加減補腎祛寒治尪湯。（3）腎虛標熱重證，方用補腎清熱治尪湯。（4）濕熱傷腎證，方用補腎清化治尪湯。綜上可見，RA的辨證分型各家有其獨特的見解，由于RA臨床表現多種多樣，累積多系統、多臟器，因此治療時應根據三因制宜進行辨證論治，靈活遣方用藥。

3.2? 分期論治? 王大經教授^［15］在業內最早將RA進行中醫分期辨證治療，發作期分為偏熱證（方選風引湯加減）、偏寒證（方用陽和湯加附子化裁）、寒熱夾雜證（方選陽和湯合仙方活命飲加減）；穩定期分為氣血虧虛證、痰瘀互阻證，藥用當歸、白芍、熟地、全蝎、蜂房等。周祖山教授^［16］將RA歸為4期論治，急性及亞急性活動期以辨寒熱為主，分為濕熱痹阻型（方選四妙勇安湯合白虎湯加味）、寒濕痹阻型（方選蠲痹湯加味）及寒熱錯雜型（方選桂枝芍藥知母湯加味）3種證型；慢性遷延期及緩解期以辨虛實為主，分為痰瘀痹阻型（痰濕重者，方選桂枝芍藥知母湯加味；瘀血痹阻重者，方選身痛逐瘀湯加味）與肝腎虧虛型（方選獨活寄生湯和三痹湯加味）。

魏子孝教授^［17］擅長分期論治RA，急性期辨證為風濕熱痹，方選二妙散合四妙勇安湯加減；慢性期多以風寒濕痹為主，方選桂枝芍藥知母湯加減；緩解期主要為肝腎虧虛，方選虎潛丸、獨活寄生湯等。全國首批名老中醫婁多峰教授^［10］根據多年經驗認為早期RA以“邪實”為主，將其分為3種證型，濕熱痹阻證（方用清痹湯）、寒濕痹阻證（方用頑痹寒痛飲）、瘀血痹阻證（方用化瘀通痹湯）；中期以“虛實夾雜”常見，辨證為虛熱證（方用歷節清飲）；晚期以“正虛”居多，分為肝腎虧虛證（方用獨活寄生湯）和氣血虧虛證（方用黃芪桂枝青藤湯）。由此可見，中醫治療RA還應注重分期辨證治療，由于RA是一種慢性病，病程長，療程久，因此治療時應分清寒熱虛實主次，結合患者癥狀特點，分期辨證治療。

4? 其他治法

由于RA易反復發作，臨床表現復雜多樣，歷代醫家都有其獨特的治療方式，治療RA尚有專方論治、名醫經驗、自擬方等，不僅可以改善患者的臨床癥狀，且安全有效。

4.1? 專方論治? 吳生元教授^［6］以桂枝附子湯和麻黃附子細辛湯為基礎，化裁擬定溫陽通絡方治療風寒濕痹型RA。曹煒教授^［18］用麻杏苡甘湯治療早期RA風濕之邪在表，未傳入里，四藥配合，有宣降散利，表里分消的特點，療效顯著。李鑫等^［19］研究青附蠲痹湯治療RA寒濕痹阻型的臨床療效及機制，結果發現治療組有效率明顯高于對照組，其療效機制可能與抑制促炎性細胞因子表達，降低基質金屬蛋白酶-3水平、上調基質金屬蛋白酶抑制劑-1表達有關。白增春^［20］將100例濕熱痹阻型RA隨機分為2組（各50例），治療組在對照組（甲氨蝶呤）的基礎上聯合當歸蠲痹湯治療，結果顯示治療組在緩解患者臨床癥狀、減輕關節疼痛、改善骨質結構、降低血漿血管內皮生長因子、核因子-kB水平等方面均優于對照組。

4.2? 名醫經驗? 國家級名老中醫魯賢昌教授^［21］治療RA衷中參西，指出西藥糖皮質激素藥性屬溫熱，易傷陰，在治療過程中加入女貞子、枸杞、仙靈脾等中藥，可以減輕激素不良反應；魯老還認為非甾體類抗炎藥性屬寒涼，易傷中焦脾胃，治療時常配伍黨參、陳皮、山藥、白術、茯苓等藥物以顧護脾胃。魯老還主張“溫陽通痹”，并總結出痹證方治療RA，臨床上隨證化裁。此外，魯老還善用藥對，如地龍與黃芪、狗脊與續斷、天麻與杜仲等。國醫大師盧芳教授^［22］治療RA善用藤蔓類、蟲類等藥物，并創新研究出主治RA風濕熱痹證的基礎方，即四藤二龍湯，由忍冬藤、絡石藤、雞血藤、雷公藤、穿山龍、地龍6味中藥組成，具有清熱涼血、通絡止痛的功效，臨床隨證加減。首屆全國名中醫范永升教授^［23］治療RA以祛濕通絡為根本法則，在辨證論治的基礎上，還善于配伍防風、羌活、獨活、豨薟草、秦艽、徐長卿等中藥，以加強溫化寒濕、通絡止痛之功，同時范老還善用行氣活血藥，如川芎、丹參、當歸等，使其補而不滯，并協助通經絡。此外，根據患者病情，必要時加上淡附片、細辛、川烏等有毒之品及蜈蚣、全蝎等蟲類藥。

4.3? 自擬方? 方興剛等^［24］對114 例風寒濕痹型RA患者進行研究，觀察自擬通絡散的療效及對血清分泌型糖蛋白（Wnt-3α）、骨形成蛋白-2（BMP-2）水平的影響，研究組在對照組（塞來昔布膠囊+來氟米特片）治療基礎上聯合自擬通絡散治療，3個月后發現研究組患者臨床癥狀緩解、實驗室指標改善均優于對照組，其作用機制可能是自擬通絡散能下調 Wnt-3α及 BMP-2 水平。邢雪梅^［25］將90 例RA患者隨機分成2組，治療組45例予自擬中藥處方關節舒散治療，對照組45例予雷公藤多苷片口服，結果顯示治療組有效率（95.56%）明顯高于對照組（77.78%）。王丹^［26］研究自擬宣痹湯聯合常規西藥治療寒濕痹阻型RA患者的療效，治療組（50例）在對照組（50例）西藥治療基礎上予自擬宣痹湯加減口服，結果顯示治療組有效率（92%）明顯高于對照組（70%），且證實自擬宣痹湯具有骨保護、抗炎作用。

4.4? RA的中醫外治法? RA的中醫外治法種類繁多，主要有針灸、推拿、針刀、中藥熏蒸、中藥離子導入、中藥貼敷療法等方法。在臨床上外治法配合中醫內治法及免疫抑制劑治療，可提高臨床療效。李文昌^［27］將120例RA患者隨機分為2組各60例，治療組在對照組（塞來昔布膠囊+甲氨蝶呤片）的基礎上配合針刀治療，結果治療組總有效率明顯高于對照組。趙莉等^［28］觀察中藥薏苡仁湯加味聯合針灸治療RA（風寒濕痹證）患者的臨床療效，結果發現治療組臨床療效明顯優于單純西藥治療。周艷等^［29］研究分析溫經通絡湯聯合針灸治療風寒濕痹型RA的療效，結果顯示治療組患者臨床癥狀明顯緩解，還能下調血清分泌型糖蛋白（Wnt）-3α，β-鏈蛋白（β-catenin）及骨形成蛋白（BMP）-2 水平，延緩骨破壞。鎮方勇^［30］將 300 例 RA 患者隨機分為2組，每組150例，觀察組在對照組（來氟米特片+塞來昔布膠囊）的基礎上聯合痹愈湯及溫針灸治療，結果顯示觀察組可有效減輕關節疼痛、改善關節功能、提高免疫指標、降低炎性指標等。牟杰先^［31］研究扶正通絡化瘀方治療RA的臨床療效及其對炎性細胞因子的影響，結果發現治療組的臨床療效明顯優于對照組，且該方的作用機制可能與其抑制促炎性細胞因子在外周血清中的表達有關。

5? 小結

綜上所述，類風濕關節炎的病因病機復雜，臨床表現多種多樣，中醫藥治療RA的方法頗多，注重病證結合、辨證論治、內外合治，其療效性及安全性值得肯定。目前RA尚無特效根治的藥物，中醫藥治療RA有其獨特的優勢，值得臨床推廣應用。由于目前中醫藥治療RA沒有統一的標準，期望今后能開展更多設計嚴密、多中心、大樣本、觀察周期長的中醫臨床試驗及實驗研究，為中醫藥治療RA提供更多科學可靠的方法，拓寬中醫藥治療本病的思路，取得更好的治療效果，降低致殘率，提高患者生活質量。

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（收稿日期：2022-08-22）