第1跖趾關節融合治療類風濕關節炎外翻畸形的臨床療效

莊智勇　黃阿勇　李杰輝

【摘 要】目的：探討采用第1跖趾關節融合治療類風濕關節炎外翻畸形的臨床療效。方法：回顧性分析2016年6月至2019年6月采用第1跖趾關節融合治療23例（31足）類風濕關節炎外翻畸形患者的病歷資料，在術前及術后X線片上測量外翻角（HVA）及第1、2跖骨間角（IMA），以了解畸形矯正情況。采用疼痛視覺模擬評分法（VAS）及美國足踝外科協會（AOFAS）改良標準評分評價手術效果。結果：術后23例（31足）患者獲得平均（2.71±0.98）年隨訪，患足外翻畸形得到糾正，第1跖趾關節骨性融合，足底疼痛緩解，切口一期愈合，未發現足趾缺血性壞死、畸形復發、關節融合失效等并發癥。2例（2足）于術后1年出現第5跖趾關節外側疼痛，經予減壓鞋墊佩戴后緩解。末次隨訪時疼痛VAS評分、AOFAS改良標準評分、HVA及IMA度數較術前，差異均有統計學意義（P < 0.05）。結論：第1跖趾關節融合術能有效矯正類風濕關節炎外翻畸形，緩解足部疼痛，改善足部功能。

【關鍵詞】 類風濕關節炎；外翻；第1跖趾關節；關節融合術；臨床療效

類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）患者后期常出現嚴重的前足畸形，包括外翻、跖趾關節脫位或半脫位、爪形趾或錘狀趾及胼胝體形成等，其中尤以外翻畸形居多，可致行走疼痛，嚴重影響生活質量［1］。此時保守治療以控制RA病情進展為主要目的，而對于外翻畸形的治療，手術仍是重要手段，但在術式的選擇上，目前尚未形成統一共識。泉州市正骨醫院骨傷科采用第1跖趾關節融合治療RA外翻畸形23例（31足），通過病歷資料進行回顧性分析，現總結報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2016年6月至2019年6月在泉州市正骨醫院采用第1跖趾關節融合治療RA外翻畸形患者共23例（31足），男6例（7足），女17例（24足）；年齡45～69歲，平均（58.32±7.42）歲；雙側8例，單側15例；病程5～36年，平均（15.08±5.65）年。所有患者均符合1987年美國風濕病學會（ACR）制定的RA診斷標準［2］，且均處于非活動期（DAS28評分≤2.6分）［3］。所有患者均經過3個月以上的藥物治療及其他非手術治療，且效果不佳，其中，服用改善病情抗風濕藥（DMARDs）者23例（甲氨蝶呤12例、柳氮磺吡啶7例、來氟米特4例），聯合使用選擇性環氧合酶-2（COX-2）抑制劑者20例，聯合使用植物藥制劑者7例?；甲憔嬖诿黠@疼痛并影響行走功能，X線檢查顯示均為中、重度外翻畸形［4］［即外翻角（HVA）20°～40°，第1、2跖骨間角（IMA）11°～16°，腓側籽骨有50%～75%的半脫位，屬中度；HVA > 40°，IMA > 16°，腓側籽骨有75%以上的半脫位，屬重度］，伴有不同程度的骨質疏松、關節炎及關節面不匹配表現；可合并第2～5跖趾關節脫位或半脫位，呈爪形趾或錘狀趾畸形，出現轉移性跖骨痛，前足底負重區頑固性胼胝體形成，無皮膚潰瘍。除患足存在不同程度足縱弓降低外，無中、后足畸形及疼痛。

1.2 術前評估 采用視覺模擬評分法（VAS）［5］評估術前足部疼痛程度；采用美國矯形足踝協會（AOFAS）改良標準評分［6］評估術前患肢功能；術前常規拍攝患足站立正側位X線片，并測量HVA及IMA，以了解前足畸形程度。

1.3 手術方法 所有病例均采用腰硬聯合麻醉，患者仰臥位，患肢上止血帶，先于第1跖趾關節內側做一長約5 cm的縱行切口，切開至關節囊，充分暴露第1跖趾關節。術中可見第1跖趾關節外翻畸形，跖趾關節呈半脫位或脫位狀態，第1跖骨頭關節軟骨破壞。用微型擺鋸去除關節軟骨及部分骨質。清理骨碎屑后，先用克氏針臨時固定第1跖趾關節于中立位（10°～15°外翻，20°～30°背屈），再用直徑2.4 mm微型加壓鋼板固定，或采用2枚直徑3.5 mm全螺紋加壓螺釘固定，必要時克氏針留置固定。再于第2～4跖趾關節背側做弧形切口，切至皮下組織，牽開皮膚及伸趾肌腱，縱向切開第2跖趾關節囊，用擺鋸去除第2跖趾關節，恢復第2跖趾關節的縱向關系，用直徑1.2 mm克氏針縱行固定。若術中檢查伸趾肌腱過于緊張，可行趾短伸肌腱切斷及伸趾長肌腱的延長術，同法處理其他跖趾關節。沖洗傷口，徹底止血，放置引流條，逐層縫合切口。術畢適當加壓包扎。

1.4 術后處理 術后繼續原抗風濕藥物治療?；贾柽m當抬高，定期換藥，保持外露克氏針針眼干燥。指導進行下肢肌肉的靜力收縮訓練及未固定的鄰近關節的早期活動。術后每4周復查X線片，以了解畸形矯正情況及第1跖趾關節融合情況。測量并收集記錄末次隨訪的HVA、IMA度數。術后6周拔除關節成形的克氏針，指導患者逐步負重行走鍛煉。定期門診復查，觀察并記錄癥狀、體征的改善情況及是否出現不良事件，記錄末次隨訪的疼痛VAS評分及AOFAS改良標準評分。

1.5 統計學方法 采用SPSS 24.0軟件進行統計分析。計量資料以表示，采用t檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

術后23例（31足）患者獲得平均（2.71±0.98）年的隨訪，患足畸形得到糾正，第1跖趾關節骨性融合，除2例（2足）患者于術后約1年出現第5跖趾關節外側疼痛，經予減壓鞋墊佩戴后均得到緩解外，余患者足底疼痛均緩解，切口一期愈合，未發現足趾缺血性壞死、畸形復發、關節融合失效等不良事件發生。末次隨訪時，疼痛VAS評分、AOFAS改良標準評分、HVA及IMA度數與術前比較，差異均有統計學意義（P < 0.05）。見圖1、表1。

3 討 論

3.1 RA外翻畸形的發病機制及特點 RA是一種累及四肢關節的系統性炎癥性自身免疫性疾病，滑膜炎是其主要病理改變，因滑膜的不斷增厚，滑膜絨毛對關節囊、韌帶及軟骨的逐步侵入，最終可致局部腫脹、韌帶松弛及關節破壞，出現關節畸形［7-8］。由于足部的滑膜及小關節較多，往往成為主要受累部位之一［1］。隨著病情的進展，約有90%的患者后期可發生前足畸形［9］，其中，高達70%的患者合并有外翻畸形［10］。在人體正常步態中，有將近一半體質量經由趾傳遞［11］。但當趾發生外翻畸形時，因兩側肌力不平衡，近節趾骨對跖骨頭產生向內推移的作用力，使得跖骨內翻，第1跖楔關節傾斜，引起關節不穩，出現內側足弓塌陷，進而導致第1跖趾關節承重能力減弱。此時，患肢在負重情況下，應力傳導出現向外側轉移，使第2～5跖趾關節受力增大，加劇了關節向背側脫位，并引起轉移性跖骨痛及跖底胼胝體形成［12-13］。另外，由于肌力不平衡，第1跖骨頭外側因張應力增大而骨化產生骨贅，內側因壓應力增大而出現骨吸收，不但造成關節軟骨的破壞，加重了關節炎的進展，同時也使得跖骨遠端關節面向外側偏轉，加劇了關節不穩［14-15］。

3.2 RA外翻畸形的治療 RA早期前足首選保守治療，除了長期服用抗風濕藥物進行炎癥控制外，還可佩戴矯形支具改善足部畸形，矯正行走步態，延緩病情的發展［16-17］。但RA屬進行性疾病，后期癥狀加重，出現多關節受累及難治性畸形時，則應進行手術干預［18］。糾正畸形，減輕疼痛，改善癥狀，盡可能保護骨與軟組織的功能，提高患者生活質量是手術的主要目的。與一般外翻畸形的手術治療不同，RA外翻畸形需要個體化選用合適的藥物對RA病情進行控制。圍手術期非甾體抗炎藥中的選擇性COX-2抑制劑，DMARDs中的甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶以及糖皮質激素均可持續使用［19］。此外，手術治療時機的選擇也同樣重要。當保守治療效果不佳時，需要在RA病情得到有效控制后才可實施手術，以期取得最佳療效［20］。目前，臨床上用于治療外翻畸形的手術方式有上百種［21］，可大致分為截骨術、關節成形術、跖趾關節置換術，及關節融合術幾大類，每種術式都各有優勢，除患者的癥狀體征、影像學表現外，其主觀訴求及術者的偏好等因素對手術方式的最終選擇均起到重要作用。但是，尚未有研究證實某一種手術方法能夠解決外翻的所有問題［22］。盡管對于手術方式最佳選擇上仍存在許多爭議，但通過術前詳盡的評估，術中細致的操作，術后綜合周全的管理及患者良好的配合，有助于獲得較滿意的治療效果。

3.3 第1跖趾關節融合術 由于RA患者存在關節周圍軟組織的病理破壞，畸形多較為嚴重，病程也較長，所以多數學者主張采用關節融合術治療第1跖趾關節的外翻畸形。與其他術式相比，其優點在于能有效糾正畸形、恢復力線，提供足夠的穩定性，避免復發［23-24］。JEFFRIES等［25］認為，通過融合第1跖趾關節可使足底應力重新分布，提高內側柱負重能力，防止外側柱畸形復發，并使足底脂肪墊維持在正常位置。其研究結果顯示，相較于關節成形術，行關節融合術的患者術后外翻復發率可降低一半。由于足趾背伸過度不僅降低抓地能力，還影響穿鞋，而過度跖屈又可導致第1趾末節疼痛，加速趾間關節退變，因此，常將第1跖趾關節融合于中立位，外翻10°～15°，背伸20°～30°。術中可先用克氏針臨時固定，觀察并透視確認融合角度滿意后再進行加壓固定。本組研究中納入病例多為中老年患者，病程較長，且大多有長期激素用藥史，或功能障礙致活動量減少，因而存在不同程度的骨質疏松。為減少內固定失效及融合失敗事件的發生，內固定物建議采用加壓空心釘或鋼板固定，其可靠性已被多項研究證實［26-27］。

在本組病例治療中筆者有幾點體會：①RA患者常合并不同程度的基礎疾病，術前應注意糾正貧血、低蛋白血癥、水電解質失衡等情況，減少圍手術期不良事件的發生。②RA患者足部皮下組織常較為菲薄，術中應盡量減少分層剖離，避免術后出現皮緣壞死。應重視對足趾血供的保護，對于嚴重的前足畸形應避免盲目追求矯正幅度，防止血管因過度牽拉而痙攣，出現足趾壞死。術后早期注意觀察肢端血運，適當保暖，減少低溫及疼痛等刺激。必要時予烤燈照射、擴張血管、補充血容量或拔除克氏針等處理。③第1跖趾關節融合時，應盡可能將關節軟骨清除干凈，上下髓腔用克氏針鉆孔促使血運相通，以利于骨質融合。④切除跖骨頭時，遠端跖側面應與患足負重面平行，避免形成骨突致行走疼痛。截骨時鄰近的跖骨頭應相互參照，以保證在冠狀位上形成與生理曲度相近的由內向外的弧線。經隨訪，本組病例中2例（2足）于術后1年出現第5跖趾關節外側疼痛，考慮為術后應力集中所致的跖趾關節炎，予鞋墊的輔助治療后緩解。未出現畸形復發、融合失效等并發癥，術后疼痛VAS評分及AOFAS改良標準評分均得到良好的改善。綜上所述，第1跖趾關節融合術能有效矯正RA外翻畸形，緩解足部的疼痛，改善足部功能。

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收稿日期：2023-03-09；修回日期：2023-04-25