硬膜外鎮痛在瘢痕子宮陰道分娩中的應用

徐建國 黃華 黃麗麗 陳雯 柴能珍

西藏軍區總醫院 1.婦產科 2.麻醉科 西藏拉薩 850009

據世界衛生組織統計我國在本世紀初的剖宮產率平均為46.2%，某些地區甚至超過60%，是剖宮產率最高的國家之一[1]。西藏偏遠高海拔地區初產婦由于高危妊娠發病率高，加之社會和產科保健因素影響，高危妊娠產婦頭胎剖宮產率亦高達50.6%[2]，近年來瘢痕子宮再次妊娠者逐年增加。由于瘢痕子宮妊娠產婦再次剖宮產手術發生術中損傷和術后出血、感染的風險較大，且對遠期生育有較大的影響，因而對于符合陰道分娩適應癥的瘢痕子宮產婦實施陰道試產（trial of labor after cesarean，TOLAC）具有積極的臨床意義[3，4]。分娩時的劇烈產痛可能是剖宮產的獨立因素之一，椎管內鎮痛分娩是減輕產痛最有效的鎮痛方法，能有效降低剖宮產率。本文通過回顧性分析2020 年7 月～2022年6 月在我院實施的38 例足月、單胎瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩產婦的臨床資料，探討硬膜外麻醉分娩鎮痛在瘢痕子宮足月妊娠陰道分娩中應用的安全性，旨在給臨床提供有效的循證實踐依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2020 年6 月～2022 年7 月共有38 例瘢痕子宮再次妊娠產婦實施了陰道分娩，均為單胎、足月，按照是否進行硬膜外分娩鎮痛分為觀察組（21 例）和對照組（17 例）。瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩產婦納入標準：（1）產婦無基礎疾病和高危妊娠、病理產科情況，有陰道分娩意愿；（2）一次剖宮產史，手術時間≥2 年，術后無切口和子宮感染等并發癥；（3）單胎頭位，胎兒預估體重＜3500g；（4）無陰道分娩禁忌癥；（5）硬膜外鎮痛產婦無椎管內穿刺禁忌癥。觀察組中產婦年齡21～33 歲，平均（26.76±2.18）歲，孕周（38.64±1.43）周，妊娠次數（2.56±0.85）次，距離上一次剖宮產時間間隔（3.06±0.76）年；對照組中產婦年齡20～31 歲，平均（25.38±2.32）歲，孕周（38.02±1.09）周，妊娠次數（2.71±0.69）次，距離上一次剖宮產時間間隔（3.17±0.65）年。兩組產婦的一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有產婦及家屬在分娩前已簽署瘢痕子宮陰道分娩分娩同意書，實驗組產婦簽署鎮痛分娩同意書。

1.2 研究方法

觀察組產婦在宮口開大至2.0～3.0cm 時，進入產房并常規建立靜脈通道，開始實施椎管內硬膜外麻醉鎮痛，行L2 硬膜外間隙穿刺置管，注入0.1%利多卡因3ml 觀察5min 確定無不良反應后，首劑推注濃度為1μg/ml 舒芬太尼和0.1%羅哌卡因4～6ml，控制麻醉平面在T10 以下，連接配置好的自控硬膜外鎮痛泵持續泵入上述濃度的舒芬太尼和羅哌卡因，6～8ml/h，自控給藥6ml/次，鎖定時間20min，宮口開全后關掉鎮痛泵。對照組不予藥物性鎮痛。產程中根據子宮收縮強度適量使用縮宮素觀察產程進展，常規監測產婦生命體征、胎心，觀察尿液顏色、陰道出血情況；第二產程末放寬會陰側切和陰道手術助產指征，產后常規宮腔下段探查，注意子宮切口瘢痕處有無裂傷。

1.3 觀察指標

（1）兩組產婦分娩方式比較：記錄兩組產婦陰道分娩率和中轉剖宮產率。（2）兩組產婦分娩過程比較：記錄兩組產婦分娩過程中第一產程、第二產程時間和出血量。（3）兩組產婦新生兒資料比較：記錄兩組經陰道分娩新生兒體重及新生兒Apgar 評分。（4）兩組產婦分娩過程中不良反應情況比較：記錄陰道分娩產婦在分娩過程中的子宮破裂、低血壓、呼吸困難，惡心嘔吐等不良反應發生情況。

1.4 統計學方法

所有數據均采用SPSS20.0 進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（）表示，采用獨立樣本t檢驗進行兩組間比較，計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗進行兩組間比較，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦分娩方式比較

見表1

表1 兩組產婦分娩方式比較（n，%）

2.2 兩組產婦分娩過程產程時間和出血量比較

見表2

表2 兩組產婦第一產程、第二產程時間和出血量比較（）

表2 兩組產婦第一產程、第二產程時間和出血量比較（）

2.3 兩組產婦新生兒資料比較

見表3

表3 兩組產婦新生兒體重及新生兒評分比較[（），n，%]

表3 兩組產婦新生兒體重及新生兒評分比較[（），n，%]

2.4 兩組產婦分娩過程中不良反應和并發癥比較

分娩過程中兩組產婦均未出現大出血、子宮破裂和先兆子宮破裂等嚴重并發癥。實驗組中有1 例產婦出現右下肢無力，考慮為椎管內麻醉并發癥，停止硬膜外給藥并觀察后好轉。

3 討論

剖宮產是瘢痕子宮再次妊娠產婦最為常用的分娩方式，但是多次剖宮產會對母嬰安全帶來不良影響[5]，無陰道分娩禁忌癥的瘢痕子宮產婦陰道試產是減少再次剖宮產及其并發癥的有效方法。2019 年美國婦產科醫師學會（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）提出在醫療機構具備一定急救能力的前提下，既往有一次或兩次剖宮產史的孕婦如無陰道分娩禁忌癥可以行陰道試產[6]。分娩時的產痛會導致產婦焦慮、緊張和恐懼，甚至是剖宮產的原因之一，椎管內鎮痛分娩能為產婦提供切實可靠的鎮痛效果，是減輕產痛最有效的鎮痛方法，能有效降低剖宮產率，因此開展瘢痕子宮產婦分娩鎮痛具有積極的臨床意義。

本研究表明觀察組采用硬膜外鎮痛后可縮短第一產程時間，其自然分娩率明顯高于對照組，兩組間出血量、新生兒體重和Apgar 評分無顯著差異。觀察組采用羅哌卡因聯合舒芬太尼實施椎管內鎮痛，既往的研究表明低濃度的羅哌卡因對運動神經阻滯作用微弱，不影響子宮收縮，同時聯合舒芬太尼可提供良好的鎮痛效果，兩種藥物對胎兒均無不良影響[7]。有效的鎮痛可以讓產婦在第一產程實現與醫護人員的良好互動和配合，在第一產程中通過下床活動和坐分娩球等有利于胎頭的下降和胎頭位置的旋轉，同時使用適量的縮宮素從而加速產程的進展，在確保產婦和新生兒安全的前提下提高自然分娩率。

瘢痕子宮陰道試產最大的風險來自于子宮破裂，有專家擔憂鎮痛分娩可能會掩蓋先兆子宮破裂導致的劇烈疼痛，據報道子宮破裂的整體風險在1%左右[8]。本研究中兩組產婦均未出現先兆子宮破裂或其他產科并發癥，但由于樣本數過小，尚有待于進一步的臨床研究以獲得可信結論。我們認為子宮破裂有其特殊的臨床表現，主要有以下征象：（1）宮縮間歇期瘢痕部位持續存在的疼痛；（2）原先存在的有效宮縮突然停止伴胎先露位置升高；（3）胎心位置突然改變、胎兒心動過緩、變異減速或晚期減速等；（4）血尿及陰道異常出血；（5）產婦低血壓、休克或意識障礙。為有效避免子宮破裂的發生，瘢痕子宮再次妊娠產婦應在孕期做好健康宣教，規律產檢，避免胎兒過大，產科醫師應嚴格掌握瘢痕子宮陰道試產適應癥，產前B 超檢查子宮前壁下段瘢痕組織的連續性，產時需制定合理的危重產婦、新生兒搶救和實施緊急剖宮產的應急預案，分娩鎮痛期間助產士應加強產程和母胎監測，發現子宮破裂的征象應立即啟動剖宮產流程[9]。

綜上所述，對瘢痕子宮陰道分娩產婦實施連續硬膜外鎮痛是安全可行的，在降低剖宮產率的同時可適當縮短產程，對母嬰結局沒有影響，加強產前檢查和產時監測，嚴格掌握陰道分娩適應癥并不會增加臨床工作的風險，具有在臨床工作中開展和推廣的意義。