瘢痕子宮對剖宮產術中出血量的影響及預防對策探究

郭娟

甘肅省平涼市婦幼保健院 甘肅平涼 744000

剖宮產是解決臨床高風險分娩，尤其是難產和及某些產科并發癥及合并癥的有效手段，可在一定程度上保障母嬰安全，但手術本身即具有一定的創傷性，對產婦及新生兒也存在一定的潛在危害。剖宮產術可導致產婦子宮上遺留下較大的瘢痕，形成瘢痕子宮[1]。由于存在子宮破裂風險導致瘢痕子宮產婦再次妊娠后多選擇剖宮產生產[2]。有學者指出，瘢痕子宮剖宮產術中出血率較高，可嚴重威脅母嬰安全[3]。因此調查瘢痕子宮再次剖宮產術中出血情況，分析其出血原因，并及時制定相關預防措施、降低瘢痕子宮再次生產風險十分必要?；谝陨锨疤?，開展如下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院產科2021 年12 月～2022 年12月間收治的81例瘢痕子宮再次剖宮產產婦臨床資料，納為觀察組，選擇同期80 例首次剖宮產產婦納為對照組。納入標準：①自然受孕的足月單胎妊娠者；②擇期行剖宮產術者。排除標準：①體外受精、胚胎移植者；②早產、胎膜早破、胎盤異常、巨大兒、羊水過多等不良妊娠者；③重要器官功能不全者、凝血功能障礙者、血液系統病史者；④合并妊娠高血壓、糖尿病者；⑤既往有子宮肌瘤、子宮腺肌癥、子宮內膜異位癥、宮腔粘連等婦科手術史者。其中觀察組孕婦年齡23～31 歲，平均（28.69±5.41）歲；孕周38～42 周，平均（39.41±1.21）周；孕次2～5 次，平均（2.76±0.42）次；產次1～3 次，平均（1.23±0.22）次；距上次剖宮產時間1～3 年，平均（2.12±0.41）年；對照組孕婦年齡20～32 歲，平均（26.14±5.13）歲，孕周38～42 周，平均（39.12±1.32）周。兩組產婦年齡、孕周無顯著性差異（P>0.05）。

1.2 手術方法

術前常規完善血常規、血凝分析、肝腎功能、胎兒彩超、心電圖等相關檢查，主治醫生向產婦及家屬說明手術風險及可能出現的并發癥，家屬簽署手術同意書，產婦均未經試產，在連續硬膜外麻醉下行剖宮產手術，瘢痕子宮者在原瘢痕上1～2cm 做切口，銳性剪開子宮，再鈍性撕開子宮足夠大，取出新生兒，在宮體注射縮宮素注射液20U。術中常規縫合壁層腹膜，其中縱切口采取皮膚及皮下脂肪層合為一層縫合，橫切口采用美容皮內縫合，若術中發現瘢痕子宮者合并胎盤植入，立即采用宮腔填充紗布法壓迫止血，預防產后出血，必要時切除子宮，術后注意陰道出血情況。若術后出血過多，出現貧血情況，則視貧血程度給予補血藥物治療或輸血治療，同時預防產后相關并發癥的發生。

1.3 觀察指標

①術中出血量及術中出血率：將術中出血量為500～1000ml 者視為出血偏多；1000ml ＜術中出血量＜5000ml 則視為術中出血，術中出血量≥500ml 者診斷為剖宮產術中大出血，出血量采用容積法與面積法[4]估計，容積法是使用專用的產后接血容器，收集血液后，將所收集的血放入量杯中測量，面積法按接紗布將血液浸濕面積按10cm×10cm 為10ml 計算。術中總出血率=出血偏多率+術中出血率+術中大出血率。②比較兩組剖宮產用時、術后2h 陰道出血量及住院時間。③比較兩組剖宮產術中出血原因。④將術中出血的瘢痕子宮者納為出血者，未出血者納為未出血者，比較兩組生產次數及本次剖宮產距上次時間。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組術中出血量及術中出血率

見表1

表1 兩組術中出血量及術中出血率 [，n（%）]

表1 兩組術中出血量及術中出血率 [，n（%）]

2.2 兩組剖宮產用時

見表2

表2 兩組剖宮產用時比較()

表2 兩組剖宮產用時比較()

2.3 兩組術后2h 陰道出血量及住院時間

見表3

表3 兩組術后2h 陰道出血量及住院時間比較()

表3 兩組術后2h 陰道出血量及住院時間比較()

2.4 兩組剖宮產術中出血原因比較

見表4

表4 兩組剖宮產術中出血原因比較[n(%)]

2.5 瘢痕子宮術中出血相關指標

見表5

表5 瘢痕子宮中出血相關指標()

表5 瘢痕子宮中出血相關指標()

3 討論

瘢痕子宮再次剖宮產產后出血是瘢痕子宮患者最常見的剖宮產術后并發癥之一，嚴重危害母嬰安全[5]。本次研究結果提示瘢痕子宮產婦行剖宮產產后的出血率及平均出血量明顯增加，產后風險更高。胎盤因素包括前置胎盤、胎盤粘連、胎盤植入等，均是引起瘢痕子宮剖宮產產后出血的常見原因[6]。

本次研究中，觀察組產婦產后出血與胎盤因素、宮縮乏力有關。分析原因可能是瘢痕處的子宮肌纖維的彈性和縮復能力降低，引起術后宮縮乏力。前置胎盤的發生主要由于前次剖宮產對子宮內膜造成機械性損傷，造成子宮內膜感染、供血不足，再次妊娠時著床的受精卵為獲取足夠的營養而擴大胎盤的面積。前置胎盤多覆蓋在子宮下段前臂，因此再次剖宮產術中切開子宮時，極易對胎盤造成損傷；另外子宮下段肌纖維相對較少，肌層薄，收縮壓力較差，剖宮產后容易引起產后出血。徐瑩[7]等指出，前次剖宮產手術瘢痕妨礙了胎盤在妊娠期的向上遷移，導致前置胎盤。目前，臨床對于前置胎盤并沒有良好的防治措施，產婦應當定期進行產檢，且在術前進行有效探查，提前做好術中止血準備，并在術中及時調整策略。宮縮乏力是引起瘢痕子宮剖宮產術后出血的主要因素之一[8]。目前建議產婦應當定期進行產檢，且在術前進行有效探查，提前做好術中止血準備，并在術中及時調整策略。且對于瘢痕子宮再次剖宮產術后，需時刻觀察產婦宮縮頻率、強度等，一旦在術中發現宮縮乏力，應立即在宮體注射20U 縮宮素，必要時可行子宮動脈縫合。在臨床護理中，應觀察陰道出血情況及子宮收縮情況，給予沙袋加壓或進行按摩等，必要時可肌注縮宮素等。另外，術者應提高縫合技術，減少將來可能造成的剖宮產的損傷，促進傷口達到良好愈合，減少瘢痕子宮的形成，從根本上減少產婦再次妊娠剖宮產術后出血的發生。

本文中觀察組出現2 例切口撕裂、2 例子宮破裂，可能與子宮瘢痕過大，影響子宮功能有關。相關研究指出，瘢痕子宮者在進入第一產程時即可出現切口撕裂，與瘢痕導致子宮切口彈性差，質地脆相關[9]。因此，術者需提高剖宮產手術技巧，并選擇合適的子宮切口、輕巧娩頭，將原有瘢痕的子宮切口兩端剪開，以防止切口撕裂的發生。本文發現，術中出血者距上次剖宮產時間更近，提示其子宮瘢痕愈合效果及子宮完整性可能更差，加大產婦子宮破裂幾率，增加術中出血可能。故建議瘢痕子宮者在首次剖宮產后2～3 年再次妊娠，給子宮足夠的修復時間，以降低生產風險[10]。

綜上所述，瘢痕子宮本身將增大產婦剖宮產難度及術中出血風險，術前仔細評估產婦胎盤狀態、做好術前準備、提高手術技巧，并建議產婦選擇合適的再次妊娠時間。