超聲評分系統對胎盤植入性疾病發生風險的產前評估

鞏鑫 任蕓蕓

胎盤植入性疾?。≒ASD）是一種胎盤形成障礙，繼發于子宮壁子宮內膜-肌層界面的損傷，滋養層和絨毛組織可以深入子宮肌層，包括其血液循環，并到達周圍的盆腔器官［1-2］。

PASD在所有孕產婦中的發生率為0.17%，對胎兒和母親的不良后果都是嚴重的，可導致緊急子宮切除術，伴大量出血、播散性凝血功能障礙、腎衰竭、急性呼吸窘迫，甚至死亡，以及其他手術并發癥包括膀胱切開術、輸尿管損傷、感染、靜脈血栓栓塞或長期住院。PASD的準確產前診斷，可以顯著改善孕產婦預后［3］。

方法

1. 研究對象

我們將2021年2月至2022年2月間在我院產檢及生產的89名孕婦納入此項研究。納入標準：本次妊娠超聲檢查中提示胎盤前置或低置合并既往子宮手術史（剖宮產史、流產/清宮史、宮腔鏡檢查史、肌瘤剝除史等）的孕婦。

2. 研究方法

2.1 超聲儀器

所有檢查均使用4.0～6.0 MHz腹部探頭或5.0～7.0 MHz經陰道探頭（GE Voluson 6）。所有病例均在妊娠中期或晚期使用二維灰階超聲聯合彩色多普勒超聲進行超聲檢查，檢查方式為經腹部聯合經陰道超聲檢查。在整個研究期間，納入此項研究的每個產婦的超聲圖像和相關報告都以電子方式存儲在一個圖像存檔和通信系統中。

2.2 超聲檢查指標

由2名有5年以上產科超聲工作經歷的醫生進行檢查，二維灰階超聲指標包括胎盤位置、子宮下段胎盤厚度、胎盤后低回聲帶、胎盤陷窩、宮頸形態、宮頸血竇、膀胱線。彩色多普勒觀察指標：胎盤基底部與子宮肌層間彩色血流、膀胱與子宮間血流。

2.3 評分系統

既往研究者提出根據超聲評分量表對每個超聲指標分配0、1或2分，所有得分相加得出總分［4］，來預測產婦PASD發生的可能性。對于進行多次超聲評分的孕婦，分娩前最后一次超聲檢查將用于評估PASD。產后獲得每位產婦的手術記錄及病理結果，產科醫生根據臨床-病理結合的分類方法［5］，包括術中觀察和大體病理結果，診斷是否為PASD，以及PASD的類型（胎盤粘連、胎盤植入、胎盤穿透性植入）［6-7］。

3. 統計學分析

統計分析使用SPSS Statistics version 28.0.1軟件。連續變量以平均值±標準差或中位數（范圍）表示，頻率以百分比表示。用logistic回歸分析來確定超聲評分及各個超聲參數與PASD臨床診斷的相關性，并評價各個參數在不同類型PASD鑒別診斷中的作用，用OR（95%CI）表示。繪制利用超聲評分風險分級預測PASD的受試者工作特征（ROC）曲線。率的比較用Fisher精確檢驗。出血量的比較用Mann-WhitneyU檢驗。P值小于0.05為差異有統計學意義。

結果

1. 一般資料

在研究期間，總共回顧性分析89名孕婦，其中25名（28.09%）有剖宮產史，54名（60.67%）有一次或多次人流/清宮史，10名（11.24%）有宮腔鏡檢查史，3名（3.37%）有子宮肌瘤剝除史。超聲評估時產婦的平均年齡為（34.07±4.56）歲，孕周為（33.32±3.57）周（范圍為21～39.3周）。平均孕次為（3.54±1.79）次，產次為（0.68±0.74）次。分娩孕周為（37.22±4.02）周（范圍為28.2～40.6周）。本組孕婦胎盤植入超聲評分分布見表1。

表1 胎盤植入超聲評分量表及評分分布

2. 數據統計

運用機器學習隨機森林算法，得知超聲評分、胎盤后低回聲帶、胎盤陷窩在區分不同類型的術后診斷中具有重要作用。

用logistic回歸分析超聲評分、胎盤陷窩、胎盤后低回聲帶、終止妊娠次數與PASD的臨床診斷之間的關系，OR值見表2。

表2 超聲評分、胎盤陷窩、終止妊娠次數、胎盤后低回聲帶診斷PASD的OR值（95%CI）

繪制超聲評分風險分級預測PASD發生的ROC曲線（圖1），曲線下面積（AUC）為0.69（95%CI 0.59～0.79）。根據超聲評分預測PASD類型（圖2）。

圖1 利用超聲評分風險分級來預測是否發生PASD的ROC曲線

圖2 根據超聲評分預測PASD類型

本研究中所有孕婦分娩方式均為剖宮產，其中2名孕婦因術中出血活躍而行子宮切除術。有18名孕婦術前行放射介入治療，其中7名行雙側子宮動脈栓塞術，4名行腹主動脈球囊預置術，7名行雙側子宮動脈栓塞術+腹主動脈球囊預置術。術后診斷為PASD的孕婦術中出血量為（891±584.28）mL，非PASD孕婦術中出血量為（423.91±264.31）mL，可見胎盤植入孕婦術中出血量明顯多于非胎盤植入孕婦，兩者差異具有統計學意義（P＜0.05）。

典型病例超聲影像見圖3。

圖3 典型病例影像A. 胎盤陷窩（箭頭）；B.子宮與膀胱之間的高脂肪平面中斷，累及膀胱壁（箭頭）；C. 胎盤基底部血流增多；D. 胎盤內見胎盤陷窩供給血管。

討論

胎盤植入性疾?。≒ASD）最常見的危險因素是既往的剖宮產史和前置胎盤。在既往有過一次剖宮產史的孕婦中，前置胎盤合并PASD的發生率為4.1%，在有過2次或2次以上剖宮產史的孕婦中，前置胎盤合并PASD的發生率為13.3%，隨著剖宮產次數的增多，PASD發病率在上升［6］。其他的危險因素包括子宮手術史和輔助生生殖技術的應用［8］。在本次研究中，有過剖宮產的前置胎盤孕婦中，PASD發生率（48%）明顯高于既往無剖宮產史的孕婦（15.6%），差異具有統計學意義（P＜0.05），終止妊娠次數與PASD的發生具有相關性［OR值為1.47（95%CI 1.09～1.98）］。

PASD會對孕婦及胎兒產生不良影響，包括孕婦產前及產后的出血，甚至危及生命，在本次研究中PASD孕婦術中出血量明顯高于非PASD孕婦。2名PASD孕婦因出血活躍，術中切除子宮。14例孕婦進行了胎盤的病理檢查，3例病理顯示存在母體-胎盤灌注降低，可能與種植部位異常有關。

影像學檢查的結果影響產科醫生對孕婦的產前和產時管理，產科醫生在術前可對PASD超聲評分較高孕婦進行放射介入治療，包括腹主動脈球囊預置術和雙側子宮動脈栓塞術，以減少術中及產后出血。本次研究發現可以通過超聲評分來初步判斷PASD的類型，超聲評分≥6分時，胎盤植入風險較大，評分≥10分時，胎盤穿透性植入風險較大，評分＜6分時，提示孕婦未發生PASD或者僅存在胎盤粘連。

本次研究中，超聲評分系統診斷PASD的AUC為0.69（95%CI 0.59～0.79），在既往研究中發現，超聲預測PASD的準確率普遍較高，靈敏度在77%～97%［3］。所以，對具有PASD高危因素的產婦應進行有針對性的超聲檢查。

Hussein等［9］對84名有2次或2次以上剖宮產史，并在妊娠32～37周時出現低置胎盤、前置胎盤的單胎妊娠孕婦進行一項前瞻性隊列研究，結果發現與非PASD組相比，PASD組在超聲表現上具有更高的胎盤陷窩評分、胎盤基底部血供增多、出現跨界血管、出現胎盤陷窩供給血管，這些差異具有統計學意義。本次研究中，較重要的超聲征象有胎盤后低回聲的缺失、胎盤陷窩。

胎盤后方低回聲帶的缺失，定義為胎盤基底部與子宮肌層低回聲平面缺失或不規則［2，6，10］。Jauniaux等［10］在文章中提到胎盤基底部低回聲帶缺失（62.1%）和跨界血管（71.4%）是PASD最常見的超聲征象。胎盤粘連患者中，胎盤后低回聲帶缺失（84.6%）和胎盤下血管增生（60%）是最常見的超聲征象，同時Cali等［7］報道胎盤基底部與子宮肌層分界不清是診斷PASD最重要的超聲指標，陰性預測值為96.7%。在本次研究中，胎盤后低回聲帶的缺失是診斷PASD的重要征象，胎盤后低回聲帶診斷胎盤植入的OR值為7.90（95%CI 1.47～42.43）。

胎盤陷窩是超聲上最常見的征象。表現為位于胎盤子葉中央的血管性的無回聲或低回聲區［2］，Birch等［8］從13項關于胎盤陷窩診斷PASD的研究中得出靈敏度和特異度分別為77%和95%，診斷準確度為88.4%。Jauniaux等［10］在文章中提到胎盤陷窩是胎盤穿透性植入中最常見的超聲征象。在本次研究中，胎盤陷窩診斷PASD的OR值為3.73（95%CI 1.59～8.78），特異度為86.61%。胎盤陷窩的存在對于非PASD和PASD有鑒別診斷價值。既往研究表明胎盤陷窩盡管也出現在少數正常胎盤中，但在PASD患者中，可以根據腔隙的變化來提示病情的進展，例如越來越大，越來越不規則，越來越集中在植入部位，實時成像顯示內部點狀回聲緩慢流動［2，6，10］。

膀胱壁中斷是指子宮與膀胱之間的高脂肪平面中斷，可累及膀胱壁，嚴重時可累及膀胱腔［2，6，10］。Jha等［11］研究發現，膀胱壁上發現的明顯的血管對于PASD而言不是特異性的?？蓪ζ溥M行血流頻譜檢查，若顯示為胎兒心率，那么提示為侵犯膀胱的PASD。

超聲檢查能準確診斷發生于子宮前壁及側壁肌層的PASD，給產科醫生提供評分結果，以便于為孕婦制訂產前及產時診療方案，減少并發癥的發生，有利于母嬰安全。但是對于發生于子宮后壁肌層的PASD，診斷準確率不如磁共振，因此，建議術前進行超聲檢查聯合磁共振檢查，以作出準確診斷。