99mTc-MDP SPECT/CT顯像在盆腔腫瘤放療后骨盆功能不全骨折診斷中的應用

嚴肅 楊建忠 周程敏 程鵬

骨盆功能不全骨折（pelvic insufficiency fracture，PIF）是盆腔腫瘤放療后常見的遠期并發癥，常引起腰骶部、腹股溝持續性疼痛［1-2］。如果對放療后PIF認識不足，極易將其誤診為骨盆轉移瘤、椎間盤突出或骶髂關節病變，從而導致不必要的活檢或過度治療，這些對患者是非常不利的。因此，正確診斷PIF對指導臨床治療至關重要［3-4］。本研究擬探討99mTc-MDP SPECT/CT顯像在盆腔腫瘤放療后PIF診斷中的價值。

方法

1. 研究對象

收集2015年1月—2021年12月本院50例因盆腔腫瘤放療后行CT及SPECT/CT檢查疑似PIF患者的資料，其中男性15例，女性35例，年齡45～84（52.3±12.5）歲。根據國際婦產科聯盟（FIGO）分期，宮頸癌ⅠA1～ⅠB2期29例，ⅠB3～ⅣA期4例；接受根治性放療8例，術后輔助放療21例，同步放化療4例。前列腺癌12例，在根治性前列腺切除術后1年內進行輔助放療。直腸癌5例，術后分期為Ⅱ～Ⅲ期，術后4～8周進行輔助放療。所有患者放療前均行CT、MRI檢查，42例行雙能X線骨密度檢查。放療后3～9個月進行CT、MRI隨訪。懷疑發生PIF時均行CT和SPECT/CT檢查，35例行MRI檢查，29例行骨密度檢查。PIF納入標準：①骨盆病灶位于放療區域內，有不同程度腰骶部、髖部或腹股溝疼痛，持續4周以上。②無明顯外傷史，無長期連續、反復過度應力運動。③1周內行CT和SPECT/CT檢查，CT表現為骨皮質連續性中斷，骨小梁變形、減少或消失，同時可能出現骨痂形成的硬化區域。④最終診斷以病灶穿刺活檢的病理結果，或之后影像檢查隨訪至少6個月、無可疑腫瘤復發轉移為準。本研究符合《赫爾辛基宣言》。

2. CT檢查

使用Siemens Somatom Definition Flash雙源CT，管電壓120 kV，管電流240 mA；圖像重建層厚5 mm，標準算法重建（B30f），回顧性薄層重建（層厚0.75 mm，間隔0.5 mm）。

3. SPECT/CT顯像檢查

采用Philips Precedence16型 SPECT/CT掃描儀；顯像劑99mTc-MDP由上海欣科醫藥有限公司蘇州分公司提供，放化純度＞95%。靜脈注射99mTc-MDP 740～925 MBq（20～25 mCi），囑患者多飲水、勤排尿，注射后2 h囑患者排空膀胱檢查。先行全身骨顯像：取仰臥位，采用低能平行準直器，雙探頭對全身行前、后位顯像，掃描速度150 mm/min，窗寬20%，采集矩陣512×1024。再對骨盆行CT和SPECT斷層顯像，CT掃描參數：管電壓120 kV，管電流150 mA，螺距0.938，重建層厚5.0 mm，間隔2.5 mm；SPECT采集64幀，10 s/幀，窗寬20%，采集矩陣64×64，連續采集360°。在EBW-NM 2.0工作站進行圖像融合，獲得橫斷面、矢狀面和冠狀面SPECT、CT斷層圖像以及融合圖像。

4. 圖像分析

由2名從事影像診斷的副高及以上醫師采用雙盲進行閱片，分析顯像劑濃聚分布特點、骨質CT改變及有無軟組織腫塊，診斷意見不同時協商達成一致。PIF影像診斷標準［2］如下：

（1）CT：局部骨皮質不連續，松質骨內見低密度骨折線，周圍有（或無）硬化帶.

（2）SPECT/CT顯像：全身骨顯像表現為骶骨“H”形或“蝶”形顯像劑濃聚，平行于骶髂關節的雙側骶骨翼濃聚，平行并垂直于單側骶髂關節的單側骶骨翼和骶骨體濃聚，垂直于骶髂關節的骶骨體濃聚，恥骨或坐骨的“紡錘”形濃聚；融合顯像表現為顯像劑濃聚沿骨折線和/或硬化帶分布或者僅有顯像劑濃聚而無骨折線和/或硬化帶。

（3）排除診斷：骨質異常區出現軟組織腫塊。

5. 統計學分析

采用SPSS 19.0軟件分析數據，分別計算CT和SPECT/CT顯像診斷PIF的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值，采用χ2檢驗比較2種檢查方法之間的差異，P＜0.05表示差異有統計學意義。

結果

1. 一般資料

50例疑似PIF患者經穿刺活檢或影像隨訪確定診斷，隨訪6～48個月。最終20例診斷為PIF（1例穿刺活檢確診，19例影像隨訪確診），其余30例排除PIF（宮頸癌骨盆轉移12例，直腸癌骨盆轉移2例，前列腺癌骨盆轉移10例，單純骨質疏松4例，骶髂關節炎2例）。20例PIF患者中，宮頸癌15例，前列腺癌2例，直腸癌3例；從開始放療至影像發現PIF中位時間為11個月（5～32個月）。放療前后均行DXA檢查18例，其放療前T值為-2.6±0.4SD，放療后T值為-3.1±0.6SD；2例僅放療后行DXA檢查，T值分別為-2.8SD和-3.0SD。

2. PIF的CT和SPECT/CT表現

CT檢查12例顯示骨折線和硬化帶，8例漏診中2例僅顯示硬化帶而無明確骨折線，其余6例顯示骶骨翼骨質密度減低而未見骨折線及硬化帶。

全身骨顯像聯合骨盆SPECT/CT融合顯像共發現顯像劑濃聚灶25處，其中骶骨19處，L5椎體3處，恥骨2處，坐骨1處。全身骨顯像中6例表現為典型的骶骨“H”形或“蝶”形顯像劑濃聚（圖1），3例表現為平行于骶髂關節的雙側骶骨翼濃聚，3例表現為平行并垂直于單側骶髂關節的單側骶骨翼和骶骨體濃聚，1例表現為垂直于骶髂關節的骶骨濃聚，1例表現為單側恥骨的“紡錘”形濃聚并單側骶髂關節濃聚，1例為單側坐骨的“紡錘”形濃聚并雙側骶骨翼濃聚。

圖1 73歲宮頸癌放療后PIF患者的99mTc-MDP SPECT全身骨顯像圖A. 前位；B. 后位，骶骨“蝶”形顯像劑濃聚（箭示）。

SPECT/CT融合顯像12例表現為骶骨翼、骶骨體顯像劑濃聚沿骨折線分布，骨松質內骨小梁稀疏伴點條狀骨質硬化帶（圖2）。1例雙側骶骨翼顯像劑濃聚，而CT未見明顯骨折線及硬化帶，3個月后復查CT見骨痂形成（圖3）。2例恥骨與坐骨的“紡錘”形濃聚沿骨折線和硬化帶分布，3例同時伴有L5椎體骨折呈“楔形”和“魚椎”樣改變。1例骶骨體濃聚伴左側股骨頸濃聚，相應CT示股骨頸骨折，而未見骨質破壞及軟組織腫塊。1例骶骨翼濃聚處，CT顯示骨小梁消失呈類圓形低密度區，周圍見硬化帶。8例行MRI檢查的患者，CT顯示的骨折線有6例可在MRI上觀察到，表現為骶骨線狀低信號伴周圍彌漫性T2WI STIR高信號骨髓水腫；另外2例僅顯示為骶骨翼的骨髓水腫而未見明確骨折線。

圖2 71歲宮頸癌放療后PIF患者的SPECT/CT融合圖像A. 骨盆SPECT斷層顯像，雙側骶骨翼和骶骨體顯像劑濃聚（箭示）；B. 同機CT圖像，相應部位低密度骨折線及硬化帶（箭示）；C.SPECT/CT融合圖像，放射性濃聚沿骨折線和硬化帶分布（箭示）。

圖3 66歲宮頸癌放療后PIF患者的全身骨顯像、SPECT/CT融合顯像及復查CT圖A和B均為全身骨顯像，后位示雙側骶骨翼顯像劑濃聚（箭示）；C. 骨盆SPECT斷層顯像，雙側骶骨翼顯像劑濃聚（箭示）；D. 同機CT圖像，未見骨質異常改變（箭示）；E. SPECT/CT融合圖像，顯像劑濃聚區未見骨質改變；F. 3個月后復查CT，顯示右側骶骨翼骨痂形成（箭示）。

3. CT和SPECT/CT顯像比較

CT檢出PIF 12例，8例為假陰性；SPECT/CT顯像檢出PIF 19例，1例假陰性（表1）。SPECT/CT顯像診斷PIF的靈敏度、準確度高于CT，特異度低于CT，陽性預測值和陰性預測值也均高于CT（表2），2種方法診斷PIF差異有統計學意義（χ2=24.253，P＜0.001）。

表1 2種檢查方法診斷PIF結果比較（例）

表2 2種檢查方法診斷PIF結果比較（%）

討論

放射治療是盆腔腫瘤的一種重要治療方法，自引入以鉑為基礎的放化療以來，患者的存活率有所提高，但治療的不良反應也隨之而來，尤其是放療后發生PIF常引起腰骶部、腹股溝頑固性疼痛，臨床上容易誤診為骨盆轉移瘤、椎間盤突出或骶髂關節炎從而導致不恰當的治療。PIF屬于應力性骨折（stress fracture，SF），是由于骨礦含量減低、骨彈性抵抗力減弱，不能承受正常生理活動的肌肉牽拉，從而引起骨皮質和/或骨小梁骨折［5］。骨質疏松是PIF的根本原因，放療是重要的誘發因素，在骨質疏松的基礎上加劇了PIF的發生。本組PIF中，15例宮頸癌患者及1例女性直腸癌患者放療前骨密度檢測提示骨質疏松，放療后骨質疏松加劇且并發功能不全骨折。此外激素治療、類風濕性關節炎、甲旁亢、成骨不全等也增加了PIF的發生率［6］。有學者報道前列腺癌患者采用雄激素剝奪治療后，骨密度減低增加了骨折的風險［7］。本研究中2例前列腺癌患者放療前骨密度檢測未見骨質疏松，經放療和雄激素剝奪治療后出現明顯骨質疏松伴PIF發生，與文獻報道相符。PIF好發于骶骨，其次是椎體和恥骨。放療時，骨盆諸骨及下腰椎均位于照射野內，而骶骨作為脊柱負重轉移力量到骨盆的直接位置，是PIF的好發部位。

PIF的影像檢查中，CT對細微骨折的顯示較好，診斷PIF的準確性較高，可以清晰顯示病變區骨折線及骨痂形成的硬化帶，但對早期PIF的細微骨小梁骨折或骨挫傷容易漏診。MRI顯示骨髓水腫較好，T1WI表現為彌漫性低信號，T2WI STIR呈高信號，但對骨折線顯示不敏感［8］。本組病例中2例骶骨功能不全骨折，T1WI和T2WI均不能顯示明確骨折線，僅在T2WI STIR序列上顯示骶骨翼高信號骨髓水腫。Adrian等［9］認為T1增強圖像有助于診斷骨折線，當骨髓水腫部位出現不強化的線狀低信號被認為是骨折線。但當病變部位同時存在骨折線和硬化帶時，則不容易區分骨折線和骨痂。

SPECT/CT全身骨顯像診斷PIF的靈敏度比較高，能夠早期反映骨組織代謝異常。當病灶位于骶骨時，表現為典型的“H”形或“蝶”形顯像劑濃聚，即2條平行于骶髂關節的骶骨翼濃聚區和一條垂直于骶髂關節的骶骨體濃聚區組成［10］。本組病例有6例表現為此典型征象，概率為40%（6/15），與文獻［11］報道相近。不典型表現包括平行于骶髂關節的雙側骶骨翼濃聚、平行并垂直于單側骶髂關節的單側骶骨翼和骶骨體濃聚以及恥骨或坐骨的“紡錘形”濃聚。

雖然全身骨顯像對放射性核素攝取增加比較敏感，但不具特異性［12］，當骨骼退變、炎癥、腫瘤均表現為顯像劑濃聚時，很難與PIF鑒別。聯合局部SPECT/CT融合顯像可以觀察放射性濃聚灶的骨質改變及周邊軟組織，明顯提高PIF的診斷準確率。本組病例全身骨顯像聯合骨盆SPECT/CT融合顯像診斷PIF 19例，均表現為放射性濃聚灶沿骨折線及硬化帶分布，診斷準確率達92.0%（46/50），明顯高于CT。

此外，SPECT/CT融合顯像對部分僅有放射性濃聚而無骨質改變的早期PIF的診斷具有較高的價值。單純CT對隱匿性骨折或骨挫傷極易漏診，而SPECT斷層顯像則表現為放射性濃聚。本組病例中有1例患者放療后6個月全身骨顯像和SPECT斷層顯像均顯示雙側骶骨翼顯像劑濃聚，但同機CT未發現骨質異常；3個月后復查CT骶骨翼出現硬化帶。

PIF需與骨盆轉移瘤、外傷性骨折和骶髂關節炎相鑒別。骨盆轉移瘤大多表現為結節狀或團塊狀顯像劑濃聚，病灶的顯像劑攝取往往高于PIF；同機CT可見骨質破壞及成骨改變，周圍伴有軟組織腫塊。此外，PIF經治療后復查，病灶顯像劑攝取逐漸減低；而骨盆轉移瘤常進展，骨質破壞范圍增大、轉移灶增多。外傷性骨折則有明確外傷史，骨折線周圍沒有硬化帶。骶髂關節炎常是雙側發病且對稱，X線和CT表現為關節面糜爛和骨質硬化，MRI表現為軟骨下骨髓水腫。

總之，全身骨顯像表現為典型的骶骨“H”形、“蝶”形顯像劑濃聚、恥骨和坐骨的“紡錘形”顯像劑濃聚容易診斷PIF。當病灶不典型時，聯合骨盆SPECT/CT融合顯像可以顯著提高PIF的診斷準確率。

本研究尚存在一定的局限性：首先，樣本數量較少，統計數據存在偏倚；其次，未比較與MRI影像之間的差異，尚缺乏對放療后PIF的全面、深入的認識。今后將擴大樣本量進一步研究。