Lisfranc損傷手術治療并發癥的研究進展

馮 駿, 楊云峰

(1. 南通大學附屬南通第三醫院骨科,江蘇 南通 226000; 2. 同濟大學附屬同濟醫院足踝外科,上海 200333)

“Lisfranc”一詞是1815年法國的一位外科醫生命名的,用以描述跖附關節平面上一個或多個跖骨相對于跗骨發生移位的損傷,包括單純韌帶損傷以及復合損傷。Lisfranc損傷是一類相對少見的骨科疾病,約占據所有骨折的0.2%,其中三分之二是低能量損傷引起的非移位損傷,因此約有20%的病例漏診、誤診[1]。Lisfranc損傷發病原因主要為運動損傷、墜落傷以及交通事故,男性的發病率大約是女性的24倍,職業運動員相比普通人更容易發生Lisfranc損傷。對于Lisranc損傷的治療,目前除非移位、穩定的單純韌帶扭傷(Nunley-Vertull Ⅰ型)外,其余均建議手術治療[1],手術治療的目的是解剖復位和恢復跖楔關節的穩定性,獲得無痛穩定的跖行足。

目前Lisfranc損傷手術治療的方式多種多樣,由于損傷的多樣性,近年來雖然有文獻進行了對于手術適應證的綜述,嘗試提出統一的手術選擇標準,但由于缺乏充足的隨機對照實驗和長期隨訪數據支持,還需要進一步的驗證[2]。不同的手術方式不僅在適應證方面不完全相同,主要的并發癥亦有區別。但總體來看Lisfranc損傷早期不同手術治療的預后均較好,下文將通過綜述關于Lisfranc損傷手術治療的文獻,總結并發癥常見的原因、治療及預防措施,以對臨床選擇合適的治療方案提供幫助。

1 神經損傷

最常見的神經損傷為腓深神經(deep peroneal nerve, DPN),總體發生率并不高,Deol等[3]報告3名運動員(17.6%)術后DPN感覺喪失。其中2名運動員分別在術后6個月和12個月后恢復,而1名運動員是永久性的。Cochran等[4]報道了類似的并發癥,其中切開復位內固定(open reduction and internal fixation, ORIF)組4例(22%)和一期關節融合(primany arthrodesis, PA)組2例(14.2%)出現永久性DPN感覺改變。Balazs等[5]報道了1例DPN神經損傷,癥狀在3個月內消失。

1.1 原因

神經損傷的原因目前并無專門的文獻進行報道或綜述,推測可能出現的原因為切開皮膚行軟組織剝離暴露Lisfranc關節時的損傷。

1.2 治療

目前對于腓深神經損傷,文獻中基本采取的措施是隨訪觀察,營養神經治療,經過數月到1年的隨訪,DPN損傷有恢復或好轉的可能[6]。

1.3 預防

手術醫生需要對腓深神經在跖附關節周圍的解剖位置十分熟悉,同時使用背側鋼板或者非埋頭的螺釘內固定時需要考慮到其會對神經及軟組織造成刺激的可能性,必要時可以提前取出。

2 皮膚軟組織問題

主要包括皮膚感染、愈合延遲、皮膚軟組織刺激等情況,Koehler等[7]的Lisfranc臨床研究中有5例(7%)圍手術期皮膚相關并發癥發生,其中淺表傷口并發癥2例,深部感染3例。Moracia-Ochagavía[1]的研究中發現,淺表感染的發生率在09%,而傷口延遲愈合在013%。

2.1 皮膚軟組織問題原因

2.1.1 原發高能量損傷 高能量Lisfranc損傷通常皮膚軟組織條件較差,甚至伴有開放傷,標準的第1、2跖跗關節間和第4跖骨背側雙切口風險較大。

2.1.2 不當的切口選擇 當存在多個跖跗關節骨折脫位時,手術切口必須格外注意避免中間的皮膚橋過于狹窄,以免引起皮膚壞死或感染。

2.1.3 不當的內固定選擇 Ponkilainen等[8]發現背側鋼板固定雖然能避免對于關節面的損傷,內固定效果與經關節螺釘內固定也相似,但皮膚軟組織的刺激癥狀也更加常見,導致內固定的總體取出率和提前取出率都較高。Lau等[9]也發現背側鋼板的使用確實與淺表傷口感染率的增加相關。

2.2 治療

對于切口感染,多次、重復清創是標準的處理方案,控制感染后如有必要可行局部植皮,如感染位置較深也可提前行內固定取出術;對于皮膚軟組織的刺激,可以通過保守治療,減少負重運動,口服非甾體類藥物等緩解癥狀,必要時也可行內固定取出。

2.3 預防

2.3.1 改進皮膚切口,選擇合適手術時機 對于高能量損傷,需要等待軟組織條件成熟進行手術,最合適時機為輕捏足背皮膚出現褶皺。對于部分損傷類型,可以使用改進的切口,夏江等[10]提出患者只要跖骨間韌帶和跖跗關節骨性結構未完全破壞,第3跖跗關節的穩定性可以通過固定鄰近跖跗關節來獲得,無需常規固定,即通過一個切口進行第1、2跖附關節固定,4、5跖附關節通過經皮彈性固定,避免了標準雙切口帶來的皮膚并發癥風險。張明珠等[11]提出對于低能量、僅有橫向不穩定的Lisfranc損傷,使用閉合復位+空心螺釘固定可以有效避免傷口感染、愈合延遲等并發癥。

2.3.2 優化內固定選擇 為了避免背側鋼板造成的皮膚刺激,有學者選擇使用跖側的Lapidus鋼板和加壓螺釘固定Lisfranc骨折[12],3例使用足底鋼板系統治療的患者術后半年的隨訪X線顯示融合部位對位和內固定良好,跖跗關節無明顯活動度,融合部位周圍無壓痛。使用跖側的鋼板對軟組織造成刺激的概率較小,同時也有更好的軟組織覆蓋,使用跖側鋼板進行關節融合術,被融合的關節活動度更小,更有利于融合,但解剖復雜,需注意避免損傷脛前肌腱和腓骨長肌腱[12]。另外,使用袢鋼板固定Lisfranc關節的方法也得到了越來越多的應用,其具有軟組織刺激小,不損傷跖跗關節,無需二次手術等諸多優點。Cottom等[13]進行了一項納入了104例患者的研究,使用ORIF結合袢鋼板的手術方案。其中84名患者進行至少3年的隨訪。在可控足踝運動保護(controlled ankle motion, CAM)靴輔助下進行有保護的完全負重的平均時間為11 d(328 d)。美國足踝協會(American Orthopaedic Food and Ankle Society, AOFAS)踝-后足評分和視覺模擬評分法(visual an alogue scale, VAS)評分分別從術前的30分和8.4分提高到術后的90分和1.3分。術后沒有患者需要二次手術或者內固定取出。于斌等[6]的研究發現袢鋼板組的術后AOFAS、VAS評分以及并發癥情況均優于空心螺釘組。Tzatzairis等[14]使用袢鋼板治療了1例兒童Lisfranc損傷,也取得了滿意的效果。跖附關節周圍軟組織十分薄弱,皮膚對于粗大的關節內螺釘常常會有不適感,影響穿鞋走路,基于此,Park等[15]研究了使用2.7 mm螺釘來代替傳統的3.5 mm或4.0 mm螺釘,通過回顧研究31例患者發現,其中7例(22.6%)患者出現螺釘斷裂,但無需二次手術處理,并且作者發現,出現螺釘斷裂患者的BMI要顯著高于內固定正常的患者(BMI閾值大約為27.8 kg/m2),作者建議,對于BMI正常的患者可以考慮使用2.7 mm皮質骨螺釘來進行關節內固定。

3 關節退變/創傷性關節炎

Kuo[16]和他的同事研究了48名Lisfranc損傷后切開復位術后患者的預后,平均隨訪時間為52個月,創傷后關節炎的發生率為25%,其中6例患者(12.5%)需要進行二期關節融合術。Garríguez-Pérez等[17]在研究中發現有42.9%的患者觀察到足弓變平,CostaBertani角(12°±7°)、Hibbs角(7°±6°)和Meary角(3°±1°)顯著增加。其中16.6%的患者需要進行二次關節融合術。潘昊等[18]跨關節鋼板固定術后出現1例足弓塌陷,2例取出內固定后的疼痛,最終診斷為關節炎并融合治療。Koehler等[7]在包含64例患者的研究中有10例(16%)發生了創傷后足中骨關節炎,其中有9例(14%)需要進行關節融合率翻修,其中6例(60%)因慢性足痛離開了當前崗位。Dubois-Ferrie’s等[19]最近報道了61例Lisfranc損傷手術治療后長期隨訪的結果,72%的患者在影像學上存在關節炎,51%的患者有創傷后關節炎癥狀。

3.1 原因

3.1.1 漏診誤診 Lisfranc損傷中單純韌帶損傷是一類隱匿性很高的損傷,在普通外科門急診漏診誤診概率高達20%,過去常常將其認為是簡單的中足扭傷,實際則包含了從無移位的單純韌帶扭傷到韌帶完全撕裂,關節分離的不同類型損傷[20]。Singh等[21]在一項11例手術治療的臨床研究中,術后1例患者出現了足弓塌陷,1例關節炎,作者認為這與Lisfranc損傷的高漏診、誤診率不無關系,11例患者中至少5例被漏診,平均漏診時間6.3周。兒童和青少年Lisfranc損傷因為相較于成人更罕見,且部分癥狀不典型(如足底瘀斑征),更容易漏診[22]。對于高能量的Lisfranc損傷,由于常常伴有其他部位的創傷,診療時醫生往往優先關注危及生命以及明顯的創傷,對于足部的關注不夠也會導致漏診[23]。

3.1.2 患者的特殊職業 Lisfranc損傷術后關節炎的總體發生率在一些文獻中是比較高的,但并非所有術后關節炎都需要二次手術治療。Stavlas等[24]報道了ORIF術后46%的患者出現影像學上的關節炎,只有8%需要轉換為關節融合術,但對于軍人、運動員之類的群體二次手術率明顯升高,一項針對軍隊中患者的研究發現,術后出現關節炎的患者術后都進行了二次手術,同時其中有60%術后不得不退出現役[7],因此,對于這一類高需求的人群,術中的解剖復位顯得格外關鍵。如果行PA,則要仔細清理關節面,防止假關節形成。

3.1.3 內固定方式 Scofield等[25]發現使用經關節螺釘固定Lisfranc損傷可能會增加關節炎的風險,因為其對關節面的破壞以及二次取出手術造成再次的關節面損傷[26],并且隨著時間推移,螺釘部位應力集中,最終會導致螺釘斷裂,也是螺釘固定本身的局限性。尸體研究也表明3.5 mm的跨關節螺釘可導致跖跗關節的嚴重損傷[27],而背側橋接鋼板可能在降低關節炎發生率方面有更好的表現[28]。

3.1.4 原發損傷及手術復位 Chen等[29]發現延遲治療、開放性損傷、關節粉碎和Lisfranc韌帶損傷往往治療效果較差。Dubois-Ferrière等[19]的研究發現創傷性關節炎的產生與術中未能解剖復位、Myerson C型損傷和吸煙顯著相關。而在某些研究中未能解剖復位的患者中關節炎的發生率可能達到80%[7]。

3.2 治療

發生關節退變/創傷性關節炎的患者功能預后評分明顯較差,需要根據影像學結果和癥狀的綜合評估決定是否需要行二期融合手術,并非所有影像學顯示的關節炎都需要翻修手術。Abbasian和他的同事[30]發現,在58例患者中,單純韌帶損傷組的關節炎發生率為27%,而伴有骨性損傷的關節炎發生率為31%,在研究期間,每個治療組只有1例患者需要轉換為關節融合術(3%)。具體的融合治療方式根據Lisfranc損傷的三柱理論,包括了內、中、外側柱的跖附關節融合,Mulier等[31]在2002年就發現如果融合全部15跖附關節,患者會出現中足疼痛和僵硬,作為犧牲關節的手術,融合會使中足喪失活動度,從而喪失中足關節分散應力的能力。因此一般主張融合內側柱和中間柱(即13跖附關節),外側柱對于關節移位的耐受性要高于內側柱,因此一般不宜行關節融合手術。對于沒有明顯關節炎癥狀但存在關節不穩的慢性Lisfranc損傷,治療方案則存在爭議,但Sripanich等[32]的綜述顯示不同術式的修復對預后均有改善,平均AOFAS評分從55.7分上升到88.1分。

3.3 預防

對于關節退變/創傷性關節炎的預防重點存在爭議,本文整理多方觀點如下。

完全解剖復位和堅強內固定是預防關鍵。Lau等[9]在回顧性研究中對比了主流的ORIF方法后得出結論,預后主要取決于解剖復位的質量而非內固定物的選擇。國內李立等[33]的研究也證實了這一觀點。Mulier和他的同事[31]在一項回顧性研究中比較了ORIF和PA治療嚴重Lisfranc損傷的患者,發現PA組鄰近關節退變率更高。Myerson和Cerrato[34]不推薦運動員進行PA,他們認為,內側柱的活動度,以及中間柱的有限活動能力的保留,對患者功能恢復是必要的。Reinhardt和同事[35]在另一項25例行PA的回顧性研究中發現,在42個月的隨訪中,3例(12%)患者相鄰關節發生退行性改變。

PA可以降低創傷性關節炎的發生率[36-37]。部分研究發現即使經過合乎規范的切開復位內固定治療,仍有高達40%94%的患者會發展為創傷后關節炎[16,38-39],需要二期關節融合術以減輕疼痛,而PA與ORIF術后AOFAS等常用評分上并無明顯差異。Bevilacqua[40]認為跖附關節部分融合對于足部整體的生物力學影響很小,并且一期融合成功率會明顯高于二期融合,原因可能是新鮮骨折周圍軟組織血液供應較為豐富。最近的研究表明,對于伴有第1跖附關節脫位的Lisfranc損傷,PA的并發癥發生率要低于ORIF[41-42]。

內固定種類是預防關鍵。持此觀點的學者發現ORIF和PA的總體預后并無明顯差異[43],不同內固定種類對于預后的影響區別更顯著,克氏針操作簡單、損傷小,但其維持能力較差,易發生內固定松動不良情況。關節內螺釘及鋼板內固定牢固可靠、不易退釘及松動,與克氏針相比其具有強控制復位的作用,固定關節穩定性較好,更利于患者術后損傷部位的恢復[44]。李中萬等[45]在研究中發現同樣的ORIF術式,損傷類型、復位質量與關節炎的發生并無明顯關系,并且,跨關節螺釘固定也可能并非增加關節炎發生率的風險因素。Nery等[46]的尸體研究中發現,使用經關節螺釘固定和FiberTape結合生物螺釘加強縫合加固Lisfranc關節的總體效果沒有明顯差異,但螺釘固定組間的差異率是韌帶縫合組的2.9倍,因此FiberTape加強縫合也是一種可以替代關節螺釘固定的方式。

4 其他少見并發癥

除以上3種文獻中常見的手術治療并發癥外,本文將文獻中雖有提及但僅有個例報道、無需進一步處理或僅簡單處理即可的其他并發癥簡單綜述如下: (1) 內固定斷裂常見于跨關節內固定,王振等[47]術后10%的患者(3/30)出現跨關節鋼板斷裂,但并無明顯癥狀,行內固定取出。Lau等[9]報道了1例經關節螺釘斷裂,取出后即無明顯癥狀。(2) 復位丟失在治療理念不斷更新及內固定選擇不斷豐富的情況下,復位丟失在文獻中已經鮮有出現,李中萬等[45]的研究中,28例患者術后僅1例出現復位丟失。Scofield等[25]報道了2例復位丟失,隨后進行了二期融合手術。(3) 跟腱攣縮Indranil等[22]在關于兒童青少年Lisfranc損傷的研究中報道了1例術后的跟腱攣縮,通過理療后康復。(4) 融合術后假關節形成Koehler等[7]報道了1例PA術后假關節形成,后進行了翻修手術。

5 總 結

Lisfranc損傷手術治療相關文獻中并發癥主要包括神經損傷,皮膚軟組織問題以及關節相關并發癥(關節退變、創傷性關節炎)。綜合的產生原因主要包括: (1) 術前對患者的評估存在不足,患者Lisfranc損傷分型、年齡、BMI、是否存在嗜煙、是否從事特殊職業(軍人、運動員)等。(2) 術中對于Lisfranc復合體的解剖結構,復位順序和內固定重點是否熟練掌握。(3) 選用的內固定對于術前評估狀況是否適配,復雜的Lisfranc損傷可能需要結合多種內固定[48]。(4) 術后的保護和功能鍛煉是否到位,術后石膏固定、足弓支撐和早期內固定移除對于改善韌帶損傷的預后都可能有所幫助[49]。并發癥的治療主要依據患者的具體癥狀結合影像學檢查決定。

Lisfranc損傷自被發現至今已逾200年,對于它的認識和治療日趨完善,除無移位的單純韌帶扭傷,其他類型的Lisfranc損傷手術治療已成為最適宜的選擇,總體臨床研究的手術治療預后良好,并發癥率低,本文通過研究并發癥,以期對臨床手術的選擇提供參考,制定個性化的手術方案,以達到最佳的預后。