富血小板纖維蛋白輔助頜骨囊腫術后感染診療報告*

劉聰玲，王士睿，辛鵬飛

頜骨囊腫臨床上主要行頜骨囊腫摘除手術，囊腫摘除術后的骨性死腔易積血積液，常伴有較明顯的切口滲出、面部腫脹、開口受限、疼痛、進食困難等不良反應。對于一些體積相對較大的骨腔，人工骨材料的植入并非是有效的解決辦法，因為這些植入物可能缺乏足夠的血供吸收成骨而成為細菌逃避機體免疫的避風港，尤其是在死腔的中心區域[1]。為了減少頜骨囊腫術后的不良反應，國內外學者從中醫貼敷護理[2]、高壓氧治療[3]等方法進行探討并獲得了一定療效。

富血小板纖維蛋白（PRF）是第二代血小板濃縮制品，2001 年由法國學者Choukroun 首次發明，完全取自自體血，未加入任何人工生物制品，避免了倫理道德爭議和血液交叉感染風險；根據是否含有白細胞，可將PRF 分為純PRF，去白細胞PRF、富白細胞PRF（L-PRF）[4]。血小板經活化后可釋放多種生長/細胞因子，促進細胞增殖、基質合成、膠原沉積；可釋放趨化因子、組胺等生物活性物質、間接趨化白細胞發揮殺菌作用；含有抗炎細胞因子，參與調節機體的炎癥反應；包含黏膜分子，如纖維蛋白、纖維連接蛋白和玻連蛋白，有利于網狀結構形成，為組織愈合提供支架，有利于創面修復[5]。

國內外已有將PRF 體外制備成膜狀并結合骨粉植入頜骨囊腫術后骨腔的報道[6-7]。本文選用低速冷凍離心方法，獲得了無抗凝、可注射型的L-PRF，而非膜狀PRF，旨在探討注射型PRF在頜骨囊腫術后骨腔感染輔助治療中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般治療

1.1.1 急性感染病例 患者，女性，64 歲，診斷為“左下頜骨囊腫”，囊腫前界累及37 近中根，后界累及升支前1/3，上界至牙槽突頂部，下界至下頜骨下緣，下牙槽神經受壓移位（圖1）。全麻下行“左下頜骨囊腫摘除術”，術中同期拔除38，行37 根尖切除術。術后第1 天開始，左側頜面頸部腫脹明顯，張口受限，進食吞咽疼痛。給予口內創口局部拆除縫線+碘仿紗條填塞引流，術后第4 天無明顯減輕來我院就診，?？茩z查：見頜頸部皮膚腫脹發亮，下頜下緣輪廓腫脹消失，碘仿紗條外露引流處可見少量膿血性滲出。取膿液行細菌培養及藥敏實驗；去除骨腔內填塞的碘仿紗條，生理鹽水沖洗骨腔，采取PRF注射至囊腫骨腔內進行輔助治療。

圖1 急性病例CBCT 示38 低位阻生，牙冠朝向囊腔內，冠周可見一橢圓形低密度影，累及37 牙根。

1.1.2 慢性感染病例 患者，男性，60 歲，診斷為“左下頜骨囊腫”，囊腫前界為36 遠中根下方，后界至升支前緣，上界至牙槽骨頂部，下界至下牙槽神經管下方（圖2）。全麻下行“左下頜骨囊腫摘除術”，術中同期拔除38?；颊咦允鲂g后面部持續腫脹，吞咽疼痛、無法大張嘴；術后1周外院復診時給予口內創口局部拆除縫線+碘仿紗條填塞引流，并轉至當地社區醫院抗感染輸液治療（二代頭孢聯合甲硝唑）。輸液5 天后腫痛減輕再次復診，醫師給予部分取出碘仿紗條，次日面部腫脹復發，張口受限加重，后續更換碘仿紗條填塞，并囑繼續輸液抗感染治療。術后第3、4 周期間定時更換碘仿紗條保持引流通暢及口腔衛生，輸抗生素治療5-7 天時面部腫脹及張口受限可減輕，但停藥1-2 天后癥狀再次復發。術后1 月余來我處就診，?？茩z查見左側下頜面部咬肌區輕度腫脹，碘仿紗條外露引流處可見少許膿性分泌物。取膿液行細菌培養及藥敏實驗；去除骨腔內填塞的碘仿紗條，生理鹽水沖洗骨腔，采取注射PRF 法輔助頜骨囊腫術后感染治療。

圖2 慢性病例全景片示38 水平低位阻生，頜骨內低密度影像，邊界清晰，周圍致密骨白線。

1.2 治療過程

1.2.1 注射型PRF 制備 選用低速冷凍離心機（LD-2500，最高轉速2500r/min，機內溫度2-8℃）。用一次性普通10 ml 注射器接采血針頭靜脈抽血10 ml（不加抗凝劑），剪去注射器針筒以外長度的活塞軸，立即將注射器放在低速冷凍離心機中離心3 min。取出后的血液樣本可分為3 層，位于最底層的是紅細胞碎片，位于頂層的淡黃色澄清液體為血小板血漿（白細胞含量較少），中間層的淡黃色血漿為L-PRF（白細胞含量較多），此刻的血液樣本并非凝膠，需避免將針筒搖晃或倒置。另用2 支5 ml 注射器通過三通管接10 ml 注射器，分別抽出頂層血漿和中間層血漿待用，余留最底層紅細胞碎片棄去不用。

1.2.2 PRF 注射方法 治療方法包括囊腔內注射充填聯合囊腔周圍軟組織局部注射。生理鹽水沖洗頜骨骨腔直至沖洗液清亮。注射時可使用牙齦剝離子順未愈合的創口探入，貼頜骨骨面探至骨腔最低處，自然撐開囊腔表面未貼合的軟組織，保持腔袋張開。將中間層血漿L-PRF注射進囊腫術后的骨腔內。此時血漿有較好的流動性，易于充滿骨腔。隨后將剝離子逐步退出骨腔，待L-PRF 自然形成凝膠狀（約注射針頭拔出后1-2 min）后完全退出剝離子。將頂層血小板血漿少量多點注入骨腔周圍軟組織內。3-0 縫線嚴密縫合口內黏膜創面避免PRF 自創口脫出。助手在保持術區暴露的基礎上避免將吸引裝置過于靠近注射針及注射通道，以免負壓將PRF 吸走。

1.2.3 臨床病例檢查評估 PRF 注射前、注射術后第2 天和術后第7 天進行疼痛、張口度、腫脹程度評估。

(1)疼痛采用主訴疼痛程度分級法

0 級：無疼痛。

I 級(輕度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。

Ⅱ級(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮痛藥物，睡眠受干擾。

Ⅲ級(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮痛藥物，睡眠受嚴重干擾。

(2)張口度采用口腔科臨床分級標準

正常張口度：可置入3 橫指；輕度張口困難：可置入2 橫指；中度張口困難：可置入1 橫指；重度張口困難：置入不足1 橫指；牙關緊閉。

(3)腫脹程度評估

腫脹程度評估參照已發表文獻[2]并修改引用文獻中面部腫脹百分率為面部消腫率。應用一次性醫用紙尺測量患者口角至耳垂的距離為a、測量外眥至下頜角的距離為b，計算面部測量距離為s，PRF 注射前面部測量距離為s0，PRF 注射后面部測量距離為s1，面部消腫率為c。根據公式面部測量距離s=(a+b)/2，面部消腫率c=(s0-s1)/s0×100%。面部無明顯消腫c ≤3%，面部輕度消腫3%＜c ≤6%，面部明顯消腫c ＞6%。

2 結 果

PRF 注射后第2 天門診復診行?？茩z查（表1）及CBCT 檢查（圖3～4）；第7 天門診復診行?？茩z查。兩例感染病例細菌培養結果均提示口腔正常菌群。PRF 注射后第7 天，急性病例創口愈合拆線，慢性感染病例原碘仿引流口愈合變淺變??；兩病例PRF 注射后1 個月隨診均無復發。術后1 年復查CBCT（圖5～6）。

表1 PRF 注射前后疼痛、開口度、腫脹評估

圖3 急性病例PRF 術后第2 天CBCT，囊腔內有PRF 充填

圖4 慢性病例PRF 術后第2 天CBCT，囊腔內有PRF 充填

圖5 急性病例PRF 術后1 年復查CBCT，囊腔內成骨良好

圖6 慢性病例PRF 術后1 年復查CBCT，囊腔內成骨良好

3 討 論

碘仿紗條常用于感染性創口的換藥和引流，其作用主要有以下幾點：（1）碘仿具有消毒和反腐作用，可以殺滅或抑制創口內的細菌進而發揮抗感染作用。（2）碘仿紗條對創內的滲液具有一定的吸附和引流效果，可保持適當的濕潤環境，更有利于傷口內肉芽組織的生長。（3）碘仿紗條內含有乙醚成分，可對局部組織起到輕度麻醉效果，可減輕疼痛癥狀。臨床上已經廣泛、安全地應用于拔牙術后干槽癥[8]、頜骨囊腫術后[9]、各類型頜骨骨髓炎[10]的局部治療中，罕見有碘仿誘發的過敏或中毒反應[11]。本文報道病例最初亦選擇了碘仿紗條為首選治療方法。但或許因為個體差異，在使用碘仿紗條后未觀察到明顯的好轉跡象。PRF 已經應用于燒傷創面、糖尿病足慢性創面、壓瘡等皮膚潰瘍治療領域，可加速創面愈合，縮短住院時間、提高創面治愈率[4,5,12]。在口腔外科領域，已應用于智牙拔除術后頜骨缺損的充填或干槽癥的干預[13-14]。在頜骨囊性缺損方面，PRF早期應用于較小的骨性缺損，例如根尖囊腫或較小的含牙囊腫[15-16]。Heggendorn 等[7]報道將凝膠狀的L-PRF聯合骨粉應用于較大的頜骨囊性病損，并獲得良好的骨量恢復。Meza-Mauricio 等[17]分析了游離齦移植供區上腭創面PRF 的應用，系統綜述得出PRF可減輕腭部軟組織創面出血與疼痛，加快創面的愈合。Sharma 等[18]通過60 例雙側第三磨牙阻生病人拔牙的自身對照研究表明，使用PRF 可加速拔牙后創口軟硬組織的恢復，尤其在減輕疼痛方面效果顯著。Rodríguez Sánchez 等[19]報道PRF 可以釋放出過氧化物或肽物質，對牙齦卟啉菌具有抗菌作用。本文綜合前期報道研究的結論，側重評估L-PRF 是否具有減少頜骨囊腫摘除術后不良反應及感染控制的作用，故選用可注射型的L-PRF 而非柱狀凝膠或薄膜狀，以求獲得更好的骨腔充填及創面周圍軟組織注射效果。根據PRF 在慢性創面的使用經驗，如一次注射治療未完全控制可在1 周后再行注射治療。本研究結果表明，可注射型L-PRF 可以減輕頜骨囊腫術后的腫脹、疼痛、張口受限等不良反應，有利于感染的控制及加快口腔黏膜創面的愈合，亦可能作為牙槽外科術后感染碘仿紗條填塞的一種替代方案治療。

頜骨囊腫屬于口腔頜面外科的臨床路徑病種，一般情況下按照II類切口手術預防使用抗菌藥物，聯合使用漱口水、伴或不伴切口換藥，其感染發生率低，臨床病例很少。本文初步報道了注射型PRF 應用于頜骨囊腫術后常規抗感染聯合碘仿紗條引流控制效果不佳的病例，具有一定的局限性，后期尚需更大樣本量的臨床隨機對照研究，并結合相關血液檢驗指標進一步驗證。