漢族人上頜第一前磨牙髓腔形態及增齡性改變的CBCT研究*

李一鳴，劉彥，吳文怡，劉洋，李思楊

第一前磨牙位于成人恒牙列的牙弓中段，具有美觀與咀嚼功能，常因齲病及楔狀缺損引發牙髓炎，隨著年齡的增長，髓腔形態也隨之變化，為根管治療帶來困難。因此研究第一前磨牙的牙體解剖結構特點及增齡性變化尤為重要。CBCT 已廣泛應用于臨床，具有無創獲取牙齒三維影像、放射劑量低、掃描時間短等特點[1]。為臨床診療提供了更充分的影像學依據，促進了口腔影像資料大數據庫的建立，為研究牙齒解剖結構奠定了良好的基礎。本研究目的是利用CBCT 技術觀察研究漢族人上頜第一前磨牙髓腔形態特點。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 依照納入標準，在戰略支援部隊特色醫學中心口腔科CBCT 數據庫中，檢索近三年就診的漢族人群的影像學資料，隨機選取360 例作為樣本。每10 年劃分為一個年齡組，分別設定為：15～24 歲年齡組，25～34 歲年齡組，35～44 歲年齡組，45～54 歲年齡組，55～64 歲年齡組，65～74 歲年齡組，共6 個年齡組，每組60 人；男、女樣本各30 例。

納入標準：患者年齡為15-74 歲，單側或雙側上頜第一前磨牙滿足以下條件，（1）根尖孔發育完全者。（2）牙冠部完整，無齲壞、折裂、充填物或修復體者。（3）無牙髓或根尖周疾病，牙根無折裂、吸收者。（4）根管內無牙膠、纖維樁等充填物者。（5）CBCT 圖像清晰，無偽影干擾者。

排除標準：（1）牙齒齲損、楔狀缺損及酸蝕癥者。（2）髓腔影像不清晰、髓腔內存在髓石，或既往有牙體牙髓治療史者。（3）牙齒外傷或牙根折裂者。（4）牙槽骨吸收至根中下1/3 段者。

1.2 儀器設備與測量方法

1.2.1 儀器設備 北京朗視錐形束CT 及配套3D 成像系統。

1.2.2 掃描參數 曝光時間12.5s，管電壓100 kV，管電流8.0mA，掃描層厚0.75 mm，最小體素0.25 mm，DAP203.34uGym2，掃描視野10×10 cm2。

1.2.3 圖像采集 引導測量對象直立于成像系統前，下頜置于頦托上，通過光標定位系統輔助定位，使其正中矢狀面與地面垂直，眶耳平面與地平面保持平行，行CBCT 掃描。

1.2.4 測量方法 由研究人員分別對選定的樣本進行數據采集，首先在CBCT 中定位上頜第一前磨牙，借助三維輔助線調整至頰舌向的正中平面，作為測量平面（如圖1）；在此平面上連接頰、舌側釉牙骨質界作為測量基準線（如圖2）；頰、舌側髓角到基準線的垂直距離為頰、舌側髓角高度，頰舌側根管口中心點間的直線距離為根管口間距，頰舌側髓角間直線距離為頰舌側髓角間距（如圖3）；分別由3 名研究員逐一測量并計算三者的平均值作為測量結果。

圖1 確定CBCT 測量平面

圖2 繪制釉牙骨質界連線

圖3 CBCT 測量頰側髓角高度、舌側髓角高度、頰舌側髓角間距及根管口間距

1.3 數據分析 將采集的數據導入 SPSS21.0 軟件進行統計學分析，先采用正態檢驗(K-S 檢驗)分析各組數據，符合正態分布的數據以±s 表示；不同年齡組內比較性別差異采用獨立樣本t 檢驗分析，不同年齡組間均值的比較采用單因素方差分析，頰、舌側髓角高度兩者之間比較采用配對t 檢驗分析，α=0.05 為檢驗水準，最后對頰舌側髓角高度、髓角間距、根管口間距與年齡的相關性進行線性回歸分析。

2 結 果

2.1 不同年齡、性別組間頰舌側髓角高度的差異 15～74 歲年齡區間內，男性頰側髓角高度為（3.10±0.96）mm，女性頰側髓角高度為（3.04±0.79）mm；男性舌側髓角高度為（1.56±0.77）mm，女性舌側髓角高度為（1.67±0.73）mm；頰側髓角高度與舌側髓角高度之間均存在統計學意義（P ＜0.05）。

各年齡組內進行性別間比較，測量值僅在其中兩個年齡組中存在性別差異：55～64 歲年齡組內，男性與女性的頰、舌側髓角高度均值比較，其差異具有統計學意義（頰側髓角高度P=0.03 ＜0.05，舌側髓角高度P=0.04 ＜0.05）；65～74 歲年齡組內，男性與女性的頰、舌側髓角高度均值比較，其差異具有統計學意義（頰側髓角高度P=0.008 ＜0.05，舌側髓角高度P=0.04 ＜0.05）。

相同性別、不同年齡組的頰、舌側髓角高度均值進行兩兩比較顯示，均有顯著統計學差異（P ＜0.05）（見表1）。

表1 第一前磨牙頰側髓角高度及舌側髓角高度(mm，±s)

表1 第一前磨牙頰側髓角高度及舌側髓角高度(mm，±s)

注:*年齡組內P ＜0.05，及兩性別間樣本均值存在統計學差異。

年齡（歲）頰側髓角高度舌側髓角高度男性女性男性女性15～243.55±0.643.48±0.621.89±0.632.01±0.62 25～343.69±0.853.31±0.712.05±0.731.87±0.69 35～443.04±0.913.21±0.661.46±0.691.71±0.65 45～543.27±0.903.10±0.811.59±0.761.89±0.70 55～64 2.32±0.92* 2.92±0.71* 1.05±0.75* 1.56±0.67*65～74 2.73±0.82* 2.25±0.64* 1.29±0.59* 1.00±0.59*合計3.10±0.963.04±0.791.56±0.771.67±0.73

2.2 不同年齡、性別組頰舌側髓角間距及根管口間距的差異 15～74 歲年齡區間內，男性頰舌側髓角間距為（3.18±0.48）mm，女性頰舌側髓角間距為（3.11±0.42）mm；男性頰舌側根管口間距為（4.04±0.64）mm，女性頰舌側根管口間距為（3.88±0.53）mm。

各年齡組內進行性別間比較，測量值僅在其中兩個年齡組中存在性別差異：35～44 歲年齡組與65～74 歲年齡組內，男性與女性的頰舌側髓角間距均值比較，其差異均具有統計學意義（P=0.031＜0.05）。

相同性別、不同年齡組的頰舌側髓角間距均值兩兩比較顯示，均有顯著統計學差異（P＜0.05）；相同性別、不同年齡組的頰舌側根管口間距均值兩兩比較顯示，均有顯著統計學差異（P ＜0.05）（見表2）。

表2 第一前磨牙頰舌側髓角間距及根管口間距(mm，±s)

表2 第一前磨牙頰舌側髓角間距及根管口間距(mm，±s)

注:*年齡組內P ＜0.05，及兩性別間樣本均值存在統計學差異。

年齡（歲）頰舌側髓角間距頰舌側根管口間距男性女性男性女性15～243.39±0.403.20±0.464.21±0.553.95±0.58 25～343.25±0.423.29±0.334.21±0.484.01±0.43 35～44 3.34±0.41* 3.11±0.44*4.05±0.573.80±0.51 45～543.20±0.573.13±0.334.16±0.543.96±0.54 55～642.90±0.453.03±0.363.62±0.913.91±0.37 65～742.99±0.432.87±0.45 4.00±0.51* 3.63±0.65*合計3.18±0.483.11±0.424.04±0.643.88±0.53

2.3 頰舌側髓角高度、頰舌側髓角間距及根管口間距與年齡的相關性 隨著年齡增長，上頜第一前磨牙的頰舌側髓角高度頰舌側髓角間距及頰舌側根管口間距均呈減小趨勢，頰側髓角高度降低速度稍高于舌側髓角高度（頰側髓角高度R2=0.191，Pearson 相關系數r=-0.437，y=-0.022x+4.060；舌側髓角高度R2=0.151，Pearson相關系數r=-0.388，y=-0.017x+2.363），頰、舌側髓角間距亦呈現一定縮小趨勢（R2=0.092，Pearson 相關系數r=-0.303，y=-0.008x+3.493），而頰舌向根管口間距縮小趨勢極緩（R2=0.034，Pearson 相關系數r=-0.184，y=-0.006x+4.239）。頰側髓角高度與年齡關系如圖4 所示，舌側髓角高度與年齡關系如圖5 所示，頰舌側髓角間距與年齡關系如圖6 所示，頰舌側根管口間距與年齡關系如圖7 所示。

圖4 上頜第一前磨牙頰側髓角高度與年齡的關系

圖5 上頜第一前磨牙舌側髓角高度與年齡的關系

圖6 上頜第一前磨牙頰舌側髓角間距與年齡的關系

圖7 上頜第一前磨牙頰舌側根管口間距與年齡的關系

3 討 論

牙髓及根尖周疾病最有效的治療方法是根管治療，熟知不同牙位形態迥異的解剖結構及其生理狀態下的變化規律尤為重要。目前在牙體解剖學方面，研究者多關注于復雜的根管系統[2-5]，鮮有對髓腔形態及其增齡性變化的研究。而“開髓”作為根管治療的第一步，是治療成功的關鍵，不同牙位的髓腔形態既有共性亦有特性，而增齡性改變明顯，因此，對髓腔形態的了解可以有效地降低去腐穿髓、髓室壁側穿、髓室底穿等術中并發癥的發生率。

上頜第一前磨牙位于上頜牙弓的轉折處，具有支撐面型、輔助咀嚼的重要功能，其解剖形態“承前啟后”又獨具特點。除齲齒外，楔狀缺損亦高發于上頜前磨牙[6-7]，進而導致前磨牙的牙髓及根尖周疾患發生率較高，僅次于下頜第一磨牙，占所有牙位牙髓治療總數的15.8%-21.5%[8]。

隨著錐形束CT (cone beam computed tomography,CBCT) 在口腔臨床中的廣泛應用，對于牙體解剖結構的研究已不限于切片法、透明牙染色法和X 線片法等傳統方法。由于切片法與透明牙染色法均需要繁瑣、復雜的標本制作過程，因此限制了大樣本量的相關研究；X 線片法僅能獲取牙齒的二維影像，因此對牙齒三維解剖結構的研究存在局限性[9-10]。CBCT 具有無創、操作簡便的基本特點，且放射劑量低[12]，本研究中所使用的北京朗視CBCT 每次上下頜掃描的放射計量僅為203.34uGym2。CBCT能夠三維重現牙齒的解剖結構，其精度高、成像迅速，并且能夠實現定量測量，為牙體解剖學相關研究提供可靠的依據[13]。Neelakantan 等人將CBCT與X 線平片、造影劑增強數字X 線片、體外螺旋CT、外周定量CT 以及改良透明牙染色法等研究技術進行比較，研究結果顯示，CBCT 與改良透明牙染色法同樣能夠清晰的反應根管形態，而后者被稱為是根管形態研究的金標準[11]。本研究中應用CBCT 技術對上頜第一前磨牙的髓腔形態進行了大樣本量的研究。

目前，對于髓腔形態的研究尚缺乏統一的年齡劃分標準。依據人類恒牙的萌出發育特點，在15 歲前第一前磨牙的根尖孔尚未完全閉合，牙齒發育仍存在不穩定因素[14]，Stanley 等研究發現15～20 歲后牙髓組織體積逐漸變小，髓腔體積開始逐漸縮小[15]，Fogel 等人認為40 歲后的根管冠方鈣化率增高[16]。本研究采集15～74 歲漢族人頜面部CBCT 影像，每十年劃分為一個年齡組。

頸線是牙齒釉質與牙骨質的交界線，位置恒定不變，適用于作為樣本測量的基準線。本研究以牙齒矢狀面頰舌側頸線的連線為基準，對上頜第一前磨牙的近、遠中髓室角到頸線連線的垂直距離進行研究。已有研究顯示，上頜第一前磨牙的根部解剖結構復雜，如根管入口狹窄和復雜的根管類型等[17]，因此，本研究中同時測量了第一前磨牙的頰舌向根管口間距及頰舌側髓角間距離。

本研究中對頰、舌側髓室角高度，兩髓角間距離及頰舌向根管口間距進行測量，經統計學分析得出頰側髓角明顯高于舌側髓角，根管口間距明顯大于頰舌側髓角間距離，且無性別差異，顯示上頜第一前磨牙的髓腔形態在矢狀面上呈“上窄下寬”、“頰高舌矮”的四邊形。結果提示，在對上頜第一前磨牙進行開髓等相關治療時，于中央窩的偏頰側位置有助于迅速進入髓腔，且球鉆在頰舌向的推拉距離建議保持在3mm 以內，避免側穿或過度磨除牙體組織。由于前磨牙頸部明顯縮窄，而冠修復的牙齒預備量高達牙體組織的63%～72%[18]，前磨牙完成樁核冠修復后根折時有發生[19]，應避免過度磨除牙體組織、對遠期療效至關重要。上頜第一前磨牙髓腔“上窄下寬”的形態特點，提示術者在髓腔清理過程中需充分徹底、不留“死角”，進而提高根管治療的成功率與遠期療效。

已有研究證實，牙齒的多項生理指標與年齡相關，隨著年齡增加，牙髓體積不斷縮小，髓室體積縮小一般認為與繼發性牙本質的不斷沉積有關[20]。本研究亦通過不同年齡組之間的比較，發現上頜第一前磨牙的髓腔形態存在顯著年齡差異。隨著年齡增長，髓角高度以及髓角間距均呈下降趨勢，頰側髓角高度以每年0.022mm 的速度降低，舌側髓角高度以每年0.017mm 的速度降低，頰舌側髓角間距平均每年縮短0.008mm，頰舌側根管間距平均每年縮短0.006mm，結果提示，對于老年患者應適當減小開髓孔頰舌向的距離，避免不當的開髓孔誤導根管口的確定，避免髓室底穿。

有研究顯示，同一牙位在某些解剖形態學方面存在性別差異，賈智等人研究顯示男性下頜第一前磨牙的牙體長度大于女性[21]，也有研究顯示，女性下切牙多根管的發生率高于男性[22]。本研究中頰、舌側髓角高度的測量結果顯示，前4 個年齡組中兩測量值均無顯著性別差異，而后兩個年齡組均存在顯著性別學差異。此結果或可提示15～54 歲間，男性與女性在頰、舌側髓角高度方面并無明顯差異，而男性與女性的牙本質沉積速度存在差異，致使55 歲之后男性與女性在頰、舌側髓角高度方面產生了差異，對此仍需進一步的觀察研究。綜上所述，漢族人上頜第一前磨牙的髓腔形態具有其特點，且存在增齡性改變。