基于敘事醫學視角的醫學生寫作教育探討與思考

薛昭曦

(福建醫科大學黨委辦公室、校長辦公室 ,福建福州350122)

一、寫作教育對于實現醫學生培養目標的重要意義

醫學人才的培養關系到衛生健康事業的長久發展。面對疫情新挑戰、健康中國新任務和世界醫學發展新要求,我國對醫學人才的培養提出了新的更高要求。2020年9月,國務院辦公廳出臺的《關于加快醫學教育創新發展的意見》指出,“加強救死扶傷的道術、心中有愛的仁術、知識扎實的學術、本領過硬的技術、方法科學的藝術的教育,培養醫德高尚、醫術精湛的人民健康守護者”[1]。醫學生“五術”教育的內涵指明了新時代醫學生的培養,應當更加注重綜合能力和創新思維;在人才培養目標和課程體系的設置上,要構建以職業需求為導向的人才培養體系。

寫作教育作為大學通識教育的重要組成部分,在世界著名大學中已經發展得十分成熟。例如,哈佛大學、耶魯大學、普林斯頓大學、斯坦福大學和麻省理工學院等,均設立寫作教育的專門機構,并開設寫作必修課,用以訓練學生的口頭和書面表達能力,以寫促學、以寫促研,從而提升學生的學術素養和思維水平[2-6]。我國大學普遍缺失寫作教育,直到近年才被重新重視。清華大學從2018年開設“寫作與溝通”課程,作為大學一年級所有學生必修的通識基礎課,引起了教育界的廣泛關注[7]。受其啟發,國內許多高校如北京大學、中國傳媒大學也紛紛開設了“學術寫作與表達”“主題寫作”等通識必修課,以此來促進學生思維能力的提升[7]。但在醫學院校,寫作教育仍然是鮮有涉足的盲區。

現代醫學理念業已從以疾病為中心向以健康促進為中心轉變,注重服務于生命全周期、健康全過程。醫學也從關注疾病轉變為更加關注人的整體狀態。耶魯大學醫學院院長佩雷格里諾指出,醫學是科學中最人文,人文中最科學的一個學科,文學等人文學科是臨床醫生在做出謹慎和正確決策中必備的基本素質,如同作為醫學基礎的科學知識和技能一樣[8]?！皵⑹箩t學”是由美國哥倫比亞大學內科學教授麗塔·卡倫在2001年提出的概念。近年來,“敘事醫學”正日益成為醫療界和醫學教育界的熱門詞匯。麗塔·卡倫將“敘事醫學”定義為由具備敘事能力的臨床工作者所實踐的醫學。她認為,敘事醫學在于建構臨床醫生的敘事能力(具備敘事能力的醫生開展的診療活動即符合敘事醫學的范式),它是一種吸收、解釋、回應故事和其他人類困境的能力,這種能力有助于臨床醫生在醫療活動中提升對患者的共情能力、職業精神、親和力(信任關系)和自我行為的反思,其核心是共情與反思[9]。在敘事醫學具體實踐中,麗塔·卡倫將“寫作”作為敘事醫學兩大工具之一,并創立了一種全新的病案記錄形式——平行病歷。平行病歷是全然不同于既往標準病歷的寫作方式,要求臨床醫生使用非教科書、非技術性語言來敘述患者的疾苦和體驗,更關注“人”本身而非“疾病”本身。這對醫生個體敘事能力尤其是寫作能力提出了很高的要求。

敘事是一種有別于邏輯科學范式的思維模式?？梢哉f,敘事醫學是人文醫學發展的選擇性結果,是未來醫學的一種形態。作為一種實踐性醫學模式,敘事醫學通過“敘事活動”重新界定了醫療中的兩大主體——醫生與患者之間的關系。從哲學角度而言,敘事醫學是對技術中心主義、理性主義和實證主義醫學的反思、修正與完善。敘事醫學在臨床實踐中提出的平行病歷書寫模式,將對醫學生的寫作能力提出更高的要求。在醫學人才培養過程中,如何通過敘事醫學培養醫學生職業素養和人文素養,是加快醫學教育創新發展背景下“五術”醫學人才培養的題中要義。因此,加強醫學生寫作教育,是推動敘事醫學今后發展的基礎性工程,對于實現醫學生培養目標具有重要意義。

(一)從“知識”層面而言,寫作教育是提高醫學生語言能力的需要

寫作教育的基本要求在于掌握獲取、分析和運用語言的能力。對醫學生寫作能力培養的基本要求亦在于此。首先,通過寫作教育有助于培養醫學生的“敘事語感”。通過選取文學史上經典的醫學敘事文本或者醫學史上具有語料價值的文本,進行廣泛閱讀,能夠積淀一定的“敘事語感”,建立感性的語言感知經驗。其次,通過寫作教育能夠培養醫學生的“寫作技巧”,通過文體規范的訓練,讓醫學生掌握與其專業學習和未來職業發展所需要的文體寫作框架、技巧和語言風格,例如平行病歷、學術論文、醫學科普文章、事務文書等文體的寫作規范。最后,通過寫作教育有助于培養醫學生的“表達素養”。語言能力的最終體現是表達素養。對于醫學生而言,語言的精確性、邏輯性比優美性更為重要。針對醫學生的寫作教育,目的是要提高學生“我手寫我心”的能力,并以寫作的方式有條理地、連貫地、恰當地呈現經過結構化、系統化地理解、分析和運用后的知識與信息,也就是要提高醫學生語言精確反映客觀事物和反映主觀心靈的能力,從而提高與人溝通的語言表達能力。

(二)從“認知”層面而言,寫作教育是培養醫學生思維能力的需要

語言的背后是思維,是認知能力。寫作教育的核心要求是要幫助學生在反復的寫作訓練中潛移默化地習得應用、分析、評價、創造等更高層次的認知能力。隨著醫學的不斷發展,醫學的科學性、人文性、社會性相統一的特征愈加明顯,醫工、醫理、醫文等學科交叉融合更加緊密。在“醫學+X”多學科的醫學人才培養時代需求中,培養復合型創新拔尖醫學人才,更需要引導醫學生掌握跨領域的事實、概念、程序,從而建構豐富自己的元認知知識層。寫作教育的重要任務之一,就是要特別重視培養醫學生的批判性思維,增強對自我及醫學行業的元認知,強化科學精神、人文精神和社會責任感。要通過語言的調動、組織和運用來強化思維訓練,形成結構化、標準化的思維范式。同時,也要通過語言上的去粗取精、去偽存真來探索思維可能延展的邊界,從而形成具有個性化特征的語言風格、思維風格和思想人格。在未來的敘事醫學中,具備個人語言風格和人格魅力的醫務工作者將會成為好醫生的重要標準。

(三)從“價值”層面而言,寫作教育是培養醫學生情感能力的需要

敘事醫學對醫生的情感能力提出了很高的要求。在醫學生的職業教育中,如何培養塑造其情感、培養其仁愛之心和同理之心,一直都是醫學人文教育的重要內容。在現有醫學教育體系中,我們主要通過思政教育、倫理教育、儀式教育等來提升學生的思想道德修養。實際上,寫作教育是最好的情感教育的載體。寫作活動本身就是一種情感活動過程,是自我與本我、超我之間的隱秘對話,更是一種“見字如面”的溝通,“是基于普遍的情理、事理和道理的心理溝通”[10]。寫作者在提筆書寫的過程中,其內在是思維活動與情感活動不斷交織的過程。寫作教育作為一種價值塑造和情感能力培養的工具,具有天然的優越性。敘事醫學要求醫生要以平視的視角對待患者,認真傾聽患者的疾病敘事,并與患者產生情感上的共鳴。一名醫生如果擁有良好的敘事能力,就能夠快速地從混沌的語言“所指”中準確定位“能指”,發現語言背后深層次的心理訴求、情感訴求,從而更好地站在患者的視角看問題,與患者產生共情。醫學生寫作教育的最高目標,是要通過語言、思維的訓練上升到情感操練的維度。寫作教育可以通過設置和關注相關主題進行深度的文本探討、互動和交流,從而培養學生的倫理態度、人文情懷和社會關切,著力塑造醫學生的“醫者仁心”。

二、當前醫學生寫作能力及其受教育現狀

我國大學生寫作能力現實狀況令人堪憂。在大學生日常應用文體寫作和論文寫作中不難發現,文體不清、書寫訛誤、語法錯誤、語義不通、辭不達意等現象比比皆是。與此同時,面對微博、微信等社交媒體上短時新文體的沖擊,學生謀篇布局的篇章寫作能力更是令人擔憂。大學生“胸中無點墨”“提筆不能寫”的現象說明了我國已經面臨著較為嚴重的“母語寫作危機”。尤其是在理工科、醫學院校中,這一現象更為嚴重。許多畢業論文指導教師強烈反映,學生遣詞造句能力堪憂,不會恰如其分地闡述自己的觀點,更不會嚴密地論證自己的觀點。造成這種現象的根本原因在于大學寫作教育的普遍缺失,具體表現在以下4個方面。

(一)對寫作教育長期不重視

寫作教育沒有得到應有的重視,是中國大學的普遍現象。在傳統的認知中,寫作教育是基礎教育階段和高中教育階段應該完成的任務。這一偏頗認識忽視了寫作教育的長期性。大學時期是學生思維養成、能力形成和人格塑造的關鍵時期,寫作教育至關重要。但由于國內醫學院校更加重視專業理論、專業技能的學習,人文教育弱化、邊緣化的現象比較突出。許多醫學院校甚至沒有開設“大學語文”課程;有的醫學院校將“大學語文”作為線上課程,大大降低了這門課程的學習與考核評價效果;即便在開設線下課程的院校中,該門課程也是被作為邊緣課程,更毋言寫作教學了[11]。

(二)寫作教育理念滯后

哈佛大學提出,學生要成為“完整的人”所應當具備的四大能力:有效思考的能力、清晰交流思想的能力、做出恰當判斷的能力和辨別價值的能力。寫作則是訓練這些能力的有效途徑[12]。美國從20世紀80年代起,就從國家層面制定了不同教育階段學生寫作能力標準,并提供大量寫作機會,旨在提高學生的寫作表達能力。我國大學的寫作教育理念較滯后。從國家層面而言,缺乏統一連貫的寫作教育標準;從高校層面而言,許多高校只是將寫作作為“大學語文”公共課程下的一項教學內容,充其量是初高中“作文課”的延續。即便開設寫作課,寫作練習也多為文藝性寫作,“學生寫讀書報告、開題報告、學年論文、畢業論文及各類應用文章都是自學成才”[10]。實際上,當前從國家層面、高校層面、教師層面和學生層面,對寫作教育地位作用和育人價值的認識都十分模糊,沒有將寫作教育上升到培養“完整的人”的高度加以認識,呈現出“需求”和“供給”倒掛的現象。

(三)寫作課程內容和教學方法落后

“教什么”和“怎么教”是當前大學寫作教育亟待回答的問題。在“教什么”上,當前的寫作教學與其它學科專業缺乏內容上的關聯性和融合性,“為寫而寫”的內容設計普遍存在。學生在傳統的敘事、抒情、論說等文體的寫作訓練中,無法與現實的知識體系發生聯系,因為感到“無用”而放棄了學習與訓練。在“怎么教”上,最大的問題就在于教師通常只是“照本宣科”,將修辭作為寫作訓練的目標,忽視了寫作在思維和情感上的教育價值,寫作淪為語言和形式的“狂歡”。在敘事醫學日益蓬勃發展的當下,醫學院校的寫作課程在教學內容設計上如果沒有關注醫學生這一特殊群體的表達需求,沒有一套行之有效的訓練機制用以加強醫學生的敘事能力、抒情能力、思辨能力,那么寫作教育就永遠無法與醫學教育產生共鳴,敘事醫學最終也會淪為空談。

(四)寫作教學師資隊伍不足

在傳統的認知中,大學的寫作課應由具有中國語言文學相關學科背景的教師擔任。這是對寫作教育片面化理解所帶來的結果,也是造成現有寫作教育困境的又一關鍵因素。由于學科背景的單一性,對于一些具有鮮明行業色彩的院校而言,例如醫學院校,一方面難以招到符合條件的師資;另一方面,教師對于自身所學之外學科的理解有著明顯的局限性,導致寫作教育無法與專業教育互相促進、相得益彰。而在國外大學中,寫作教育除了有統一的教學管理組織機構外,還十分重視對教師的遴選與培訓。以普林斯頓大學寫作中心為例,該中心設有由10名不同院系、不同學科領域人員組成的執行委員會,負責全校寫作教學的組織與管理[13]。該中心還有一套嚴格的教師遴選機制,每年會招聘30名左右的博士后加入寫作中心的教學團隊。這些人員來自不同學科領域。他們還建立了完善的教師培訓制度,由經驗豐富的授課教師開展培訓[13]。這一思路對于解決我國大學寫作教育師資不足、學科背景單一的問題具有重要的借鑒意義。

三、構建醫學生寫作教育的有效途徑

2017年,中共中央辦公廳、國務院辦公廳印發了《關于深化教育體制機制改革的意見》,在“要注重培養學生支撐終身發展、適應時代要求的關鍵能力”中,特別提到了“語言表達和文字寫作的素養”這一長期被人們忽視的“關鍵能力”[14]。作為通識教育的寫作教育,其功能和價值需要重估,其體系和方法需要重構,要把寫作教育作為提升醫學生寫作素養和關鍵能力的有效途徑,從而更好地勝任未來醫學的更新與迭代。

(一)強化組織機構保障

加強組織保障是開展寫作教育的基本前提。就國家和省級層面而言,要進一步豐富語言文字工作委員會的工作內涵,下設專門的寫作教育機構并發揮真正作用,制定統一的國家寫作教育標準和教育大綱,建立統一的水平測試制度,在宏觀層面為寫作教育提供制度支撐。對于高校而言,要加快成立寫作教育中心,將其納入大學通識教育和課程思政教育體系,根據不同院校特點,定位寫作教育中心的教學目標。要發揮高校語言文字工作委員會的作用,在當前階段,將其主要工作精力投入寫作教育體系的建構。要成立寫作教育執行委員會,加強對學校寫作教育的指導、咨詢和評價。對于醫學院校而言,要克服學科專業單一的不利因素,揚長避短,集中資源,形成特色,集中有限精力圍繞敘事醫學成立諸如醫學敘事寫作中心等,建設一批具有鮮明醫學特色的寫作教育機構,著力培養醫學生的寫作素養和關鍵能力。

(二)重估寫作教育價值

理念是行動的先導。寫作教育的價值意義亟需重估。當前,我國大學寫作課程主要有幾種模式:應用技能型、鑒賞與實踐結合型、文學和創意寫作型。但不論何者,都還沒有將寫作課上升到全體本科生必修的地位,也沒有對寫作在學生成長中的重要作用進行深入思考[13]。因此,要引導高校管理者、教師轉變對“寫作就是文學寫作”的偏狹認知,走出“舞文弄墨”的思想誤區,重新認識和評價寫作教育在當前人才培養中的作用和地位。寫作教育要緊緊服務于高校人才培養目標,提高精準匹配度。以清華大學為例,其“寫作與溝通”課程從一開始就有明確的價值指向,他們將這門課程定位為“非文學寫作,偏向于邏輯性寫作或說理寫作”,其目的是“提升學生的寫作表達能力、提高溝通交流能力、培養邏輯思維和批判性思維的能力”[15]。對于醫學院校而言,要重點聚焦敘事醫學對醫生崗位勝任力所提出的要求來設置寫作教育的價值目標。醫學院校寫作教育的目的除了增強醫學生的語言表達能力和思維能力之外,更為重要地是掌握“敘事”的基本技巧,培養其“敘事素養”,從而能夠成為一名合格的“傾聽者”“溝通者”和“敘事者”。

(三)構建教學標準體系

教學標準體系建立是寫作教育能否行之有效、落到實處的關鍵所在。一是要建設“主題式”的寫作課程?？梢詤⒄铡扒迦A模式”,每位教師根據自己的研究興趣,設置不同的課程主題進行寫作教學。與此同時,清華大學還專門建立寫作教育教學委員會,每學年審核教師提交的主題申請,科學、嚴格地把好內容主題關,并將寫作課程作為課程思政建設的樣板,在主題的選擇上突出政治性、思想性和多樣性[16]。對于醫學院校而言,可以參照清華大學“工程師”主題寫作課的模式,確立諸如“卓越醫師”“白衣天使”等體現醫學特色的主題,創設相關情境,錨定相關內容話題,如醫患矛盾和醫療糾紛、醫生地位和形象變遷的歷史溯源、未來醫療、罕見病醫療、有償醫學實驗等具有一定綜述性質的歷史問題、社會問題和現象,通過收集綜述文獻、分析問題、提出創造性解決方案,從而讓學生掌握從信息提取、理解、分析和知識應用四個方面的思維能力。而傳統意義上寫作教學中的遣詞造句、文體規則等訓練,則是內嵌在主題式的寫作訓練之中得以完成的,這符合語言教育的客觀規律,即思維與表達的統一。二是要編寫特色教材。寫作教育既要遵循共性,更要倡導個性。在寫作教材的編寫上,要突出行業特點、院校特點、學生特點,編寫貼合院校人才培養實際的校本寫作教材。要打破既有寫作教材書寫體例,改變“概論+文體+范文”式的教材編寫套路,取而代之以“主題+案例+反思”為邏輯架構的教材體例,注重以反思性寫作取代刻板的文體訓練。三是要建立反饋評價機制。寫作教育的高互動性決定了寫作課程要建立高頻次的雙向反饋機制。學生要及時完成對“主題”下感興趣話題的書寫,教師也應通過批閱及時指出學生不自覺的思維盲點,并通過實例告訴學生相關內容思維可能延展的維度。寫作教育應該在“講(教師、學生)—寫(學生)—批閱(教師)—交流(教師、學生)—修改(學生)”中形成完整的閉環,從而引導學生從應試作文思維向大學寫作思維發生轉變。

(四)加強師資遴選培訓

從事寫作教育的教師應該是多元的,大學開展寫作教育要建立一支專兼職結合的教師隊伍,特別要注重遴選多學科背景或交叉學科背景的教師。要讓各學科領域中“寫得好”的教師講寫作,引導學生將寫作與學科、專業、技能學習緊密結合,讓學生接受統一的寫作訓練的同時,能夠以不同的視角看待世界、看待問題。例如醫學院校在寫作教育中,可以引入臨床醫師、護士擔任平行病歷寫作的指導教師,講述臨床一線的“醫學敘事”;可以邀請病理、解剖的教師圍繞“生命認識”展開探討和書寫;還可以邀請公共衛生領域的教師圍繞群體醫學、健康促進展開討論。要加強對遴選進入寫作教育教學隊伍的師資進行集中培訓,邀請國內外具有寫作教育成功經驗的資深專家進行專題式培訓,以提高不同學科背景教師的寫作教育水平。

寫作是一種語言、思維和情感的操練。對個人而言,良好的寫作能力能夠幫助我們表達思想,闡述并解決問題,理解紛繁復雜的世界,對個人的學習、人際交往和職業發展都極其重要。隨著人類社會交流的日益頻繁,迫切要求各個領域的從業者提高表達能力。哈佛大學原校長指出,“比各門自由科目更重要的是,鼓勵學生學會清晰地思考,確定復雜問題的關鍵所在,收集有關資料,匯聚各方面的論據,得出正確的結論。此外,還應形成一種落筆準確、風格獨特的寫作能力”[17]。在以敘事醫學為代表的的醫學模式深刻變革的驅動下,醫學生的教育應更面向醫療前沿、面向世界和未來。這就要求對醫學生的培養更加注重通識教育和專業教育的有機統一。面向醫學生的寫作教育要更加關注醫學生的學習特點和心理特點,讓其獲得從事未來醫療活動的基本寫作能力,并強化其對自身與行業的認知。在敘事醫學背景下,要通過寫作教育提高醫學生的敘事思維,通過書寫訓練其傾聽理解能力、表達溝通能力、準確敘事能力,從而達到培養仁心仁術的醫學人才的目標。