頸胸交界處自發性椎管內硬膜外血腫早期手術療效及預后(5例報道)

邱峰,陳偉倫,劉英杰,吳昔鈞,張賢

(1.無錫市新吳區中醫醫院,江蘇無錫 214026;2.南京中醫藥大學無錫附屬醫院,江蘇無錫 214071)

自發性椎管內硬膜外血腫(spontaneous spinal epidural hematoma,SSEH)是臨床罕見病,文獻報道其發病率約為0.1/10萬,好發于頸胸段及胸腰段部位[1-2]。SSEH病情進展迅速,如不及時處理將導致不可逆的神經損害、甚至永久性癱瘓的可能,因而,早期識別并及時治療尤為關鍵。本文回顧分析了本院自2015年9月～2020年2月診療的5例頸胸交界處SSEH患者,旨在探討其治療原則及臨床預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組5例,男3例,女2例;年齡58～76歲,平均(67.2±6.97)歲。自發性血腫節段位于C4～T3;自發病至入院時間為13～72 h,入院后至手術時間為12～28 h。5例SSEH患者的具體臨床資料見表1。

1.2 病因及誘因

5例中,存在高血壓病史3例,糖尿病病史2例,均無血液系統疾病史。其中2例情緒波動后發病、1例打噴嚏后發病,2例發病無明顯誘因。

1.3 臨床特征

5例患者起始癥狀均為突發頸肩部、背部疼痛,繼而出現肢體感覺、運動功能障礙、二便失禁,甚至截癱。術前ASIA分級:B級2例,C級2例,D級1例。

1.4 MRI分期

超急性期1例,MRI表現為T1WI呈等及稍高信號,T2WI呈高低混雜信號;急性期2例,MRI表現為T1WI呈等及稍高信號,T2WI呈低信號;亞急性早期2例,MRI表現為T1WI呈稍高信號,T2WI呈低信號;5例患者的MRI表現與其出血時間基本相吻合。

1.5 治療方法

5例患者均予行全椎板切除血腫清除、椎弓根螺釘內固定植骨融合術?；颊卟捎脷夤懿骞苋?取俯臥位,胸髖墊枕,腰呈過伸位,沿病變節段棘突取后正中切口,逐層顯露至兩側椎板、關節突。以尖嘴咬骨鉗和磨鉆于上位病變節段的棘突下緣至下位病變節段的棘突兩側椎板外側緣開槽,咬透內板至硬膜囊。切開椎板間黃韌帶,用“揭蓋法”將棘突椎板完全掀起,顯露硬膜囊,清理硬膜后粘連的黃韌帶,可見長條狀瘀血塊,仔細清除、大量生理鹽水沖洗,充分止血,并探查椎管內有無明顯血管畸形(清除的血腫送病理檢查)。于頸椎節段處置入側塊螺釘,胸椎節段處置入椎弓根螺釘,用兩棒固定并連接轉換頭固定,鎖緊釘帽,最后取一橫聯固定。再次大量生理鹽水沖洗、切口止血,見無明顯活動性出血。將咬除的棘突剪碎成骨粒并均勻植入病變節段椎板間隙外側緣及關節突關節,硬膜囊外蓋明膠海綿保護,內置負壓引流管后,逐層關閉切口。術畢,頸托固定頸部。術后予抗炎脫水、營養神經及抗感染等治療。

2 結果

本組隨訪時間1～12個月,平均6個月;5例患者均無死亡,且術后病理均證實為血腫組織?；颊呤中g前后及末次隨訪的脊髓神經功能情況見上文表1。

典型病例:患者,男,58歲,因“頸背部疼痛13 h,加重伴雙上肢麻木、雙下肢乏力8 h”入院。既往有高血壓病史,否認有外傷史,無抗凝治療史。發病后曾至當地醫院就診,治療無效,癥情持續加重,遂轉至本院就診。入院查體:患者神志清楚,生命體征平穩,無胸腹部感覺減退平面,無肢體運動障礙。完善檢查,MRI提示C6～T3水平椎管內脊髓后方占位,T1WI呈等及稍高信號,T2WI呈高低混雜信號,考慮硬膜外血腫,局部脊髓明顯受壓水腫。入院后患者病情仍持續加重,查體見劍突平面以下水平感覺消失,腹壁反射消失,雙下肢肌力0級,肌張力不高,遂急診行全椎板切除血腫清除、椎弓根螺釘內固定植骨融合術,術中未見明顯血管畸形,手術順利完成。術后1個月患者頸背部疼痛消失,感覺障礙消失,腹壁反射存在,雙下肢肌力基本恢復正常,影像學資料見圖1。

3 討論

目前,關于SSEH的病因尚無確切定論。有學者認為,與其有關的主要危險因素有:血管畸形、凝血功能障礙、抗凝或抗血小板治療、血友病、高血壓病、Paget病、打噴嚏以及外傷等[3-4]。本組中,3例患者有高血壓病史,其中1例患者情緒波動后發病、1例打噴嚏后發病,還有1例患者則無明顯誘因而起病,所有患者術中均未見明顯血管畸形。

Groen等[5]發現,SSEH最常見的發病部位為頸胸段及胸腰段(約77%)。本組的5例患者血腫節段均位于頸胸交界處(C4～T3),與上述觀點相符合。頸胸交界處SSEH的臨床表現取決于發病時間、血腫范圍及脊髓神經受壓程度等方面。頸肩部或頸背部突發性疼痛常為首發癥狀,或伴有相應神經根根性癥狀,繼而出現損傷部位以下的感覺運動障礙,甚至全癱。值得注意的是,SSEH若出現脊髓半切綜合征的臨床表現,需與腦梗塞所致的偏身感覺運動障礙相鑒別[6-7]。此外,MRI對其診斷及鑒別診斷亦有重要意義,脊柱MRI相較于CT和X線能夠清楚的椎管內血腫的節段及脊髓受壓程度。矢狀位MRI可見梭形的占位,而橫斷面則可見位于硬膜囊背側或背外側的血腫。亦有少數報道血腫占位位于硬膜囊腹側,這主要是因為脊髓腹側的硬脊膜與椎體緊密相連,活動范圍較小,以致血腫難以形成[8]。本組5例患者均通過MRI以及術中病理檢查確診為SSEH,且MRI橫斷位提示血腫均位于硬膜背側,這與既往研究結果相一致。

目前多數學者支持SSEH一經確診即應盡快手術干預,通過椎板減壓清除血腫,解除脊髓或神經的壓迫,為脊髓神經功能的恢復營造條件。術前脊髓或神經損傷的程度及手術時機的選擇,對于患者的臨床預后具有重要意義。有學者認為,脊髓神經功能完全損傷者應于傷后24～36 h內實施手術;而尚有脊髓神經功能者,手術時機可適當推遲到48 h[9-11]。也有部分學者報道,在12 h內進行手術的患者脊髓神經功能改善更優[12]。本組5例患者術前ASIA分級2例為B級,2例為C級,1例為D級,術后脊髓神經功能D級3例、E級2例,末次隨訪時D級1例、E級4例。亦有文獻報道,對于脊髓神經功能受損減輕、并無神經損害進展,MRI顯示血腫較小的患者,可考慮予激素、營養神經等保守治療,但需嚴密觀察病情變化,隨時復查MRI,癥情一旦加重,應立行手術治療[13]。