小兒汗證從腎論治

張雪奕, 楊清翔, ?？?/p>

《素問·評熱病論篇第三十三》云:“人之所以汗出者,皆生于谷,谷生于精?！薄端貑枴り庩杽e論篇第七》又云:“陽加于陰為之汗”。汗來源于水谷精微,被陽氣蒸騰,發于腠理為汗。若陰陽失調,營衛不和,腠理不固,引起汗液外泄失常屬病理汗出,稱為“汗證”?，F代中醫學根據汗出時間,將汗證分為自汗、盜汗,白晝汗出,動則益甚者稱自汗;寐中汗出,醒來即止者稱盜汗[1]。最早在《傷寒雜病論》中即有“自汗”“盜汗”之名,但未被明確為“醒時汗出”或“寐中汗出”。自《巢氏病原論》以來,歷代醫家皆習以陰陽虛衰分自汗、盜汗[2]。

對于小兒,因其元氣未充、腠理未密、玄府未闔,一旦飲食、衣被過熱,便易汗出。但歷代醫家一般認為在辨清汗出原因的情況下,汗出不多則不必治,待其形體強壯、氣血充和則自然汗止。若于不當止汗時投以收斂之品,反而易折遏小兒正當升發條達之勢,影響生長發育。如王大綸《嬰童類萃》:“有乳母壯盛,嬰兒體實,睡中汗出,不拘日夜,時常汗多,無妨,不必服[3]?！庇秩缛f全:“汗者心之液也……頭汗不必治。小兒純陽之體,頭者諸陽之會,心屬火,頭汗者,炎上之象也。故頭汗者,乃清陽發越之象,不必治也[4]?！?/p>

然而,小兒處于平靜狀態下、適宜環境中仍汗出不止者應受重視和干預。小兒形氣未充,膚腠不密,自我調節功能較弱,相較成人汗證,自汗盜汗同在。小兒“腎常虛”的特點貫穿小兒整個生長發育過程以及在這一過程中一切疾病的病程,汗證亦不例外?！毒霸廊珪ず棺C》從先人“自汗者屬陽虛,盜汗者屬陰虛”的理論出發,又結合其在臨證過程中見到的“自汗亦有陰虛,盜汗亦有陽虛”之實例,最后凝練總結為:“自汗盜汗亦各有陰陽之證,不得謂自汗必屬陽虛,盜汗必屬陰虛也[5]?！弊院?、盜汗之中各有陰陽,以脈證察有火無火是本于陰陽的辨證方法[6]。本文總結景岳這一辨證方法與小兒“腎常虛”之特點,從腎陰陽失調論治小兒汗證。

1 從腎論治汗證的源流及病機

歷代醫家對小兒汗證闡釋豐富,兒科鼻祖錢乙在《小兒藥證直訣》中首次完整記錄了小兒汗證,并提出以益黃散溫中散寒,健脾理氣,治療脾胃虧虛汗證:“睡而自汗出,肌肉虛也?！薄吧现另?下至臍,此胃虛。當補胃,益黃散主之[7]?！钡L期以來,各代醫家治療小兒汗證多從肺脾入手,治療上以固表止汗,健脾益氣為法[8],從腎論治小兒汗證較分散,未成系統。如曾世榮《活幼心書》將小兒汗證獨列,強調從臟腑辨證入手,病位重視心、肝、脾、肺,以陰陽為綱,瀉實補虛,于五臟之中唯獨未提及腎臟。

然而腎陰陽失調都會引起汗證?！端貑枴分端疅嵫ㄕ摗贰杜K氣法時論》《經脈別論》已經提出“勇而勞甚則腎汗出?！薄澳I病者,寢汗出,憎風?！薄俺种剡h行,汗出于腎?！比裟I陽不足,氣化失司,津氣循環周流的平衡狀態被破壞,加之衛陽失固,肌膚孔竅開闔異常,汗液可從玄府溢出,此即景岳所謂“無火汗出者”;若腎陰虧虛,陰虛不能涵陽,虛陽亢動而上蒸,血液受蒸而妄動,津液被迫出體外,景岳“有火汗出者”是謂。

《醫碥·汗》:“汗者,水也,腎之所主也。內藏則為液,上升則為津,下降則為尿,外泄則為汗?！蹦I主水,汗亦為腎所主,一身之陰液受陽氣蒸發則外泄為汗?！端貑枴ち澆叵笳撈吩?“腎者,主蟄,封藏之本,精之處也?！薄鹅`樞·五癃津液別》:“水谷入于口,輸于腸胃,其液別為五,天寒衣薄則為溺與氣,天熱衣厚則為汗?！蹦I主蟄伏封藏,固護人體精微物質。水谷入腸胃后,津液各行其道;腎主水,主玄府汗孔,調節腠理開閉,腠理開則為汗,閉則為尿,通過調節水液代謝途徑,維持津液正常運行。

至于明清,腎臟在汗生成、固攝過程中的作用方被重新提出和重視。張景岳認為元氣宅于命門,根據性質和功能分為元陰及元陽,兩者互根互用[9]。在此基礎上,陳修園《醫學從眾錄·自汗盜汗》進一步說明:“汗以元氣為樞機”。汗為腎所主,汗以腎之元氣為樞機,故腎之元氣在調節汗的排泄上有著重要作用。王燕昌《王氏醫存》云:“五臟皆有汗……心虛則頭汗,肝虛則脊汗,腎虛則囊汗,肺虛則胸汗,脾虛則手足汗”,治療汗證可根據出汗所屬部位及兼癥來辨明臟腑虛實。

2 汗從腎治的治法

小兒稚陽未充,稚陰未長,在生長發育過程中臟腑氣血津液漸漸充沛,功能逐步完善。先天稟賦不足、喂養不當、治療失當、久病傷及氣陰等都易導致陰陽偏頗。李國芳等[10]對小兒汗證的古代文獻研究結果亦表明,小兒汗證為陰陽違和所致,以虛證為多,如機體氣血調和、陰平陽秘則自然不病。而一身之陰陽原根于腎之陰陽。對于小兒,萬全總結小兒五臟病理特點,認為小兒體質“腎常虛”。小兒筋脈骨肉未充,陰常不足,稟受先天之精未充,需后天水谷之精化生培補,故腎常不足[11]。腎元為生命的本源,鼓舞后天人體生長,先天不足者,宜幼時培補,強建根基。張景岳提出治療小兒汗證宜予培補。其每于小兒汗出之甚者,“以人參一錢許,煎湯與服,當夜即止?！边@是基于景岳認為小兒雖因血氣未充而多有汗出,但汗出過多亦反應出其氣分之虛甚于常兒。這一培補治療的著眼點和受益處主要并不在于當下,而是應當以遠期觀之:“正恐他日之強弱未必不由乎此,所以培補之功原不可少?！?/p>

2.1 滋養腎陰,瀉火除熱 小兒形氣未充,五臟六腑成而未全,臟腑功能尚未成熟。腎精不足,腎不能化氣行水,水液停聚。若又腎陰不足,內生虛火,虛火迫津液外泄則為汗。治療小兒虛性汗證當以治腎為根本,以六味地黃丸治之。六味地黃丸方中以地黃滋陰補髓,山茱萸滋腎固攝,山藥滋補脾陰,先后天兼顧。澤瀉、丹皮、茯苓泄濁陰、清虛火,補而不滯。

李東垣在《蘭室秘藏》中稱當歸六黃湯為“治盜汗之圣藥”。葉天士在《臨證指南醫案》中對腎陰虧虛,不能固藏汗液而盜汗者,亦用當歸六黃湯滋陰清熱。

當歸六黃湯全方以生地、熟地補腎中之陰,黃柏苦寒清熱兼堅腎陰,當歸滋養肝血,黃芩、黃連清肝肺之熱,黃芪益氣固表止汗。全方滋陰養血與瀉火除熱并施,育陰與固表并舉,使陰平陽秘。

溫熱之邪易耗陰液,葉天士有言:“熱邪不燥胃津,必耗腎液”。病久傷及腎陰,久病更要滋補真陰。汗證見熱自陰來,熱邪伏于陰分,常選青蒿鱉甲湯,滋陰透邪并舉,標本兼顧[12]。汗者,陰之形也;五液者,腎之所主也。有形之陰外泄則必然傷陰損液,可予三甲復脈湯育陰潛陽、生津止汗。腎水既滋、化源得續,營衛充實則汗自不妄泄[13]。

2.2 溫補腎陽,納氣止汗 在有關小兒汗證的古代文獻記載中,因腎陽虛而異常汗出者較少被提及。然而在近年來,冷飲、空調、抗生素濫用等致病因素出現的頻率大幅增加,往往導致小兒出現惡風寒、四肢冰冷等癥狀,提示與陽氣被耗或腎陽不足有關。

《靈樞·師傳》篇曰:“腎者主為外”;《靈樞·五癃津液別》:“腎為之主外”。高炳愛[14]結合《靈樞·營衛生會》提出的“衛出于下焦”與《靈樞·邪客》“衛氣者……常從足少陰之分間,行于五臟六腑?！敝f,闡明衛氣衛外功能的強弱是由腎之盛衰決定?！秱摗け嫣柌∶}證并治上》:“太陽病,發汗,遂漏不止,其人惡風,小便難,四肢微急,難以屈伸者,桂枝加附子湯主之?！遍_溫陽止汗法之先河。太陽病發汗后,陽氣隨汗外泄,表腠失固,汗出不止。經以桂枝湯祛風解肌、調和營衛,加附子溫腎壯陽,固陽以攝陰。是謂:“精因氣而虛者,自當補氣以生精?！?/p>

各類汗證在治療時均應兼顧腎氣。小兒汗證多因其形體未壯、元氣未充而致,故張景岳提出以獨參湯為治療小兒汗證之常法。元氣為汗之樞機,亦為津液運轉氣化之樞機。一身津液代謝、氣化都賴腎元溫養、腎氣斂納。腎有所納,則元氣與胸中之宗氣得以潛沉,津隨氣斂,陰同津存。津液運行氣化正常,則無異常汗出。溫腎固攝法即為斂納氣津之本法。四川省名中醫?？酥委熜汉棺C后期,無明顯熱象、無痰濕等實邪時,常在辨證論治基礎上加攝腎湯補腎助陽,固澀汗液。小兒腎臟成而未全,攝腎湯選用桑螵蛸、益智仁補腎助陽固精,金櫻子、菟絲子味酸澀,益收斂固澀之效,潼蒺藜味苦溫,斂精止遺又兼破積聚、瀉濕祛風,使經脈通暢,補澀不至于呆滯。在此基礎上,若見小兒舌淡紅質嫩,遇體虛畏寒惡風者,可再加附片、肉桂溫陽散寒;常流清涕者加覆盆子補腎攝涕[13]。

3 典型病案

患兒男,6歲。2021年10月25日因“自汗多半年余”就診,汗出以頸背部為主,活動后加重。素體易外感,生長較慢,體型偏瘦,低于同齡兒童,無惡寒發熱、咳嗽等不適,納眠便可。舌紅少津,以舌尖部為甚,舌苔薄,脈細數。此腎陰虧虛,失于固攝之證。以酸柏地黃丸合攝腎湯為主方,加宣肺疏風藥。具體處方:木蝴蝶、蜂房、山茱萸、澤瀉各5 g,蟬蛻、僵蠶、牡丹皮各6 g,酸棗仁10 g,柏子仁、熟地黃、山藥、茯苓、金櫻子、菟絲子、益智仁各8 g,桑螵蛸、浮小麥、鉤藤、牡蠣各12 g,6劑,水煎服,一日一劑,一日三次,每次100 mL。

2021年11月1日二診?；純撼龊沽棵黠@減少,效不更方,予3劑,藥盡后復診,自汗明顯減少。

4 討論

腎主水,腎陰虧虛,陰虛不能涵陽,動則陽氣亢旺,蒸津液外出。自汗病久損傷精微物質,生長發育受礙,腎陰更虛。腎主生長發育,汗出與腎陰虧虛互為因果,本案患兒舌紅少津及脈細數皆為陰虛之象,當滋補腎陰、固攝止汗。酸柏地黃丸以六味地黃丸為主方滋補腎陰,加牡丹皮、酸棗仁、柏子仁滋陰清熱止汗。以菟絲子、益智仁溫補腎陽,桑螵蛸、金櫻子、浮小麥、牡蠣增強固攝止汗之效?；純荷嗉饧t,平時易感受風邪,以木蝴蝶、蜂房開宣上焦,蟬蛻、僵蠶疏散風邪。

小兒屬純陽之體,又屬木,肝常有余,疏泄失常,氣機紊亂,故見多汗[15]。以鉤藤平肝潛陽,損其有余之肝陽,阻其發,減其汗?；純耗I陰充盛,腎陽能固攝汗液,則自汗自止。

陳文中言:“小兒……榮衛氣血皆未堅固,譬如草木茸芽之狀?！毙邯q如草木,少有堅實者,看似純陽之體,實則臟腑嬌嫩,形氣未全,陽氣更易受損[16]。隨著社會精神文明發展,喂養起居、地域環境等因素也會影響小兒體質,家庭、學業、同輩等諸多壓力也會造成小兒身心疲憊,陽氣耗散。濫用抗生素或過用苦寒藥易傷其正氣,導致陰陽失衡。腎元不足,玄府失調,樞機不利則汗液外泄。本例患兒乃腎陰虧虛體質,為稟賦不足加之久病傷陰,腎陰虧虛,虛火迫津外泄為汗。診斷為小兒汗證,患兒汗出以頸背部為主,活動后加重。素體易外感,生長較慢,體型偏瘦,低于同齡兒童,無惡寒發熱、咳嗽等不適,納眠便可。舌紅少津,以舌尖部為甚,舌苔薄,脈細數,故辨證為腎陰虧虛,腎陽不固證。小兒汗證應追本溯源,重視腎元根本。小兒對癥狀表述不清,醫者常以舌脈及其他癥狀來辨別陰陽虧虛。同時不忘考慮現代社會背景,在胎養乳食、起居看護等各方面指導患者家屬,時時固護元氣,使腎元充沛。

5 結語

腎者精之處也,為封藏之本。腎主水液代謝,主導汗液生成、排泄。小兒形氣未充,汗出過多易耗傷氣血津液。小兒臟腑成而未全,不能化氣行水,固攝津液。調節腎之陰陽,補益腎氣,強健根本,小兒腎元充沛,陰陽調和,則腠理密固,汗液自然收斂。