社會基本醫療保險中道德風險及應對思路
——基于ROCCIPI分析框架

尹智康

(湖南農業大學公共管理與法學學院 湖南長沙 410128)

醫療保險存在的風險,對醫療機構、患者與保險機構產生不利或不能協調的影響因素,嚴重危害醫療保險制度與體制的可持續發展與正常運行。醫療保險的風險與參保人員存在疾病及對自身身體產生威脅的風險不同,這里的醫療保險風險僅僅是針對醫療保險制度本身,其產生的風險對醫療保險及其正常運行都將產生威脅,有些甚至是帶來不可逆的損害。論及醫療保險所帶來的風險,道德風險從人們的腦海中一閃而出,道德風險是各利益相關者在整個利益系統下通過隱瞞、欺詐等手段滿足自身利益,使得自身利益最大化,而不顧他人。為了推動社會基本醫療保險的健康有序發展,對道德風險的研究尤為重要。

1 社會基本醫療保險道德風險的形成過程

社會基本醫療保險中的道德風險,基于道德風險的表述形式,可表述為醫療保險各利益相關者通過欺騙、隱瞞、誘導等手段來謀取自身利益最大化,而不去關心醫療保險制度能否正常運行[1]。醫療保險市場通常是由參保者(被保險人、患者)、醫療機構(醫方)以及保險機構(社會保險機構、商業保險公司)三方共同參與組成的。三方在社會基本醫療保險市場中的關系如下圖1所示:參保者到保險機構或向保險機構繳納保費,從而得到保險機構的保險合同,保險機構為自己承擔保險;當參保人患病就醫時,醫療機構將為其提供醫療衛生服務;保險機構則為參保者(患者)的部分款項買單,向醫療機構支付其患病就醫時所花費的部分費用。在這整個體系中,雖然三方存在聯系,但由于三方是獨立行使自身權利與義務,之間的聯系并非十分緊密,因此存在信息傳遞的問題,三方的信息掌握程度也會不一樣,即信息不對稱。當參保者對保險機構時,參保人的信息掌握較多而保險機構的信息掌握較少;保險機構對醫療機構時,保險機構的信息掌握較少而醫療機構的信息掌握較多;醫療機構對參保者(患者)時,醫療機構的信息掌握較多而參保者信息掌握較少。由此可以得出保險機構的信息掌握最少,參保者的信息掌握情況一般而醫療機構的信息掌握最多。由于醫療服務市場的信息不對稱,醫療機構會存在誘導需求而參保者會存在過度消費的現象,而保險機構又沒有辦法進行相應的監督,因此造成了社會基本醫療保險嚴重的道德風險問題。

圖1 社會基本醫療保險市場的三方關系、信息量多少與道德風險

2 社會基本醫療保險的道德風險表現形式

社會基本醫療保險的道德風險由參與的多方主體造成,其中分為參保者的道德風險、醫療機構的道德風險以及醫患合謀的道德風險。

2.1 參保者的道德風險

參保者的道德風險主要表現為過度消費、“一卡多?！眱煞矫?。參保者的過度消費行為體現在就醫時進行病情的謊報,希望得到“小病大養”“小病大治”,內心本著獲得更高的醫療報銷比例以及“不花白不花”的心理去進行醫保范圍內的過度消費,選擇較為昂貴且沒有必要的治療方案而并不從實際出發、務實考慮,沒有節約意識,同時也浪費了醫療資源[2]。圖2則是表明了這種情況。

圖2 道德風險下的醫療服務需求

當需求曲線為D1時,是需要參保者自費的,因此價格變動對參保者的影響微乎其微,所以得到的是一條垂直于橫坐標的直線;當存在醫療保險時,道德風險也會同時存在,即為需求曲線D2與橫軸相交于Q2,這里可以很清楚地觀察到參保者在此時對醫療服務量Q2的需求大于未參保時的Q1,因此造成了醫療服務資源和醫療保險基金的浪費。

“一卡多?！敝傅氖且蝗宿k卡全家享?！，F在很多藥店支持醫?？ㄙI藥的同時卻對卡不對人,非參保人員用參保人員的卡進行買藥、報銷,全家共同使用報銷比例最高的卡進行醫療消費,國家雖嚴厲打擊此類違法行為,但卻依然經常發生在社會中。

2.2 醫療機構的道德風險

醫療機構的道德風險表現為供方的道德風險。而供方道德風險具體是指醫療服務供方在經營過程中利用其信息和技術優勢謀求超額收益,往往表現為醫療資源的過度浪費和配置扭曲,如“以藥養醫”“以檢查養醫”“以耗材養醫”等[3]。醫療機構的道德風險往往具有特殊地位,其特殊性決定社會基本醫療保險市場中的三方地位不平等,醫療機構則是處于主導地位。醫療機構從壟斷性、風險防范以及誘導消費三方面具體體現。

2.2.1 壟斷性

壟斷性是醫療機構特有的屬性,也是其能在社會醫療保險市場占據主導地位的重要原因。醫療機構的壟斷性包括對醫療服務信息的壟斷與專業知識的壟斷。首先只有醫療機構對醫療服務信息有著壟斷性的把控,而醫療機構作為營利方,最希望的是通過提供最少的醫療服務來獲得最大的利益,同時醫療機構方擁有絕對的專業知識,具有壟斷性,依靠信息不對稱來為患者提供質量較差但收取患者高昂的費用從而使自身獲得利益。

2.2.2 風險防范

醫療機構在為患者提供服務的同時需要考慮存在醫療安全不良事件的發生以及風險帶來的后果,醫療安全不良事件指在臨床診療以及醫院運行過程中,任何可能影響病人的診療結果、增加病人的痛苦和負擔,并可能引發醫療糾紛或醫療事故,以及影響醫療工作的正常運行和醫務人員人身安全的因素和事件對醫療機構造成的負面影響[4],因此,為了防止醫療安全不良事件的發生,醫療機構往往會通過給患者進行多且昂貴的檢查反復確認,同時盡極大的可能去減小風險發生的概率。有些醫療機構甚至在患者病情已經得到確認的情況下,仍然推薦患者去做相關的檢查,結果卻是造成了醫療資源的浪費與帶來了嚴重的供方道德風險。

2.2.3 誘導需求

醫療機構還會通過自身對醫療服務信息的了解與專業知識使得患者“小病大養”“小病大治”,從而形成誘導需求,誘導需求是與壟斷性相輔相成的另一種道德風險,除了向壟斷性提供最少的服務來獲取最大的利益以外,還可以通過自身的權威性與專業性來對患者實施誘導,使患者花更多的錢去購買更多的、額外的、不必要的醫療資源去治療患者,形成療程。因為根據付費服務制度中,提供商品的數量與得到的報酬是呈正比例的,同時在整個行為過程中因沒有第三方監督機制的事中監督,因此醫療機構方就會提供過多的醫療服務來對患者進行誘導需求,而大多數患者缺乏相關專業知識,無法得知需要醫療資源的具體數量且對醫生抱有絕對信任的態度,因此會聽從醫囑購買較多且價格昂貴的藥品。

2.3 醫患合謀的道德風險

在社會醫療保險市場,三方由于信息的多少不同,因而造成信息不對稱,同時保險機構作為信息接觸最少的一方,同時又是作為第三方進行支付,此種情形會導致參保者與醫療機構共同騙保。又由于其先天具有隱蔽性,不僅影響到保險機構業務的開展,而且將很可能阻礙醫療保障制度改革的進行[5]。參保者為患者,其在保險范圍內的消費均由保險機構支付,因此本身會存在“不用白不用”的心理去進行醫療資源的過度消費,同時可能存在偽造就醫時的個人狀況與患病材料,進行醫?；鸬奶兹?形成需求方的道德風險;醫療機構憑借自身的信息來源與專業知識加之參保者(患者)對于醫療機構的信任,往往會引發需求方的消費,即誘導消費,進行大量的、昂貴的醫療資源供給,從中獲取利潤,形成供給方的道德風險。由此,參保者與醫療機構在無成本負擔下無意識或有意識地聯合起來,共同針對第三方支付主體——保險機構,從而達到醫患利益共享。這樣的結果最終是會造成醫療資源的極具浪費,讓本身就有限的珍稀醫療資源少之又少,造成衛生費用的急劇增長,可能無法抵御大規模的社會性醫療風險。

3 基于ROCCIPI的社會基本醫療保險道德風險應對思路分析

3.1 完善社會基本醫療保險的市場監督機制

ROCCIPI技術在早期用于立法、社會治理以及醫療政策方面的問題研究,也有從微觀層面分析利益相關者的行為邏輯,后被廣泛應用于社會科學領域。本研究以ROCCIPI為研究分析框架,以創新性思維從7個維度剖析社會基本醫療保險的道德風險中存在的問題和挑戰,即規制(rule)、機會(opportunity)、能力(capacity)、交流(communication)、利益(interest)、過程(process)和意識(ideology)[6]7個維度。

3.2 完善社會基本醫療保險的市場監督規制

我國社會基本醫療保險市場的三方主體為供給方(醫療機構)、需求方(參保者)、第三方支付(保險機構),由于信息的掌握程度不同,三方信息的多少不一樣,其中醫療機構為最多,參保者其次,而保險機構所掌握的信息很少,因而信息不對稱引發了道德風險,由此可以體現我國的社會基本醫療保險市場的監督機制仍需完善,否則會造成嚴重的后果。在此可以通過引入第四方監管、推進醫保誠信體系建設以及發揮社會監督的作用。

由于社會基本醫療保險的服務涉及的領域較多較廣,較為復雜且專業性較強,存在隱蔽性的道德風險時無從得知,因此需要引入第四方專業機構,對于產生的問題和糾紛可以得到公正和權威的解決。同時,第四方專業機構可以由多個機構聯立組成,形成聯動監督組。

推進醫保誠信體系建設主要是針對醫療機構和參保人員,依法有效建立起違規違法“黑名單”制度并對社會進行有效公開。同時將詐保騙保行為、一卡多保行為納入個人征信機制,形成全國范圍內的威懾力。

發揮社會監督作用對于醫保市場體制監督十分重要,通過建立舉報獎勵制度以及社會范圍內的詐保行為曝光,利用大眾監督來加強社會基本醫療保險市場監督機制的完善。

3.3 減少參保者與醫療機構引發道德風險的機會

社會基本醫療保險中的道德風險需要我們時刻監督與控制,減少兩大引發道德風險的行為主體——參保者和醫療機構的不良行為可以有效地減少道德風險的發生。對于參保者,需要將其醫保行為直接與個人征信制度掛鉤,同時對其進行心理上的疏導與教育,減少其“不用白不用”的心理與“小病大養”的行為動機,從源頭上減少其引發道德風險的行為。對于醫療機構,由于醫療機構引發的道德風險是為了追求自身利益,我們可以通過加強醫療機構內部管理制度來進行有效地減少機會。一是完善薪酬管理機制,優化薪酬來源,調動醫務人員的工作積極性。二是進行日常監管與質量考核,加強醫務人員的職業素養與道德素養,減少道德風險的發生。三是進行升職考評制度,把考評與升職進行掛鉤,醫德醫風考評良好的可以優先考慮,從而調動醫務人員積極性,減少道德風險的發生。

3.4 提升監管部門的治理能力

在“能力”方面,我們首先考慮的是監管部門的治理能力,而非醫療機構與參保者的能力,因參保者本身在道德風險參與中沒有體現出能力,醫療機構的能力為專業知識與專業技能,無法進行道德風險的改善甚至還可能會加重,因此監管部門作為第四方機構,其治理能力十分重要。

整合監管職能,明確監管職責是提升監管部門治理能力的重要方面。過去各部門關于醫療機構的監管職權是各自分散的,并按照自己部門的方式進行檢查與處罰,相互之間信息不暢,監管力度較弱[7]。目前全國僅有少部分地區有獨立的醫保監管機構。但行之有效的方法是明確各方監管的職責,并進行監管職能的整合,這是目前來說最為有效的辦法。

3.5 加強保險機構與社會基本醫療保險市場的信息交流

在社會基本醫療保險市場的三方主體中,保險機構所掌握的信息是最少的,而保險機構的存在使得社會基本醫療保險市場存在第三方支付制度,使得交易并不是本來的僅有兩方間的相互交易,因此一旦有信息不對稱就會存在漏洞,即“鉆空子”行為。因此需要從 信息掌握程度最少的保險機構進行調整,加強保險機構與社會基本醫療保險市場的信息交流,以減少信息不對稱的情況。

一是保險機構可以完善客戶信息,在法定范圍內完善客戶信息可以使得保險機構更加了解客戶(參保者),同時也可以降低信息不對稱的情況,使得信息在社會基本醫療保險市場內合理流通。

二是設立醫療機構的信息公開制度,同時保留患者的取藥、癥狀等現象的憑條,此類方法雖不能完全消除信息不對稱,但在一定程度上可以進行減少該事件的發生。

最后,醫院應以患者的角度出發,為患者提供價格低、質量好的服務,并且建立起完善的醫療、患者、醫療保險部門等三方溝通的平臺,確保三方之間的溝通無障礙[8]。

3.6 引入市場競爭機制

市場中需要競爭,否則會有壟斷的產生,醫療機構在社會基本醫療保險市場上就占據著主導地位,存在著壟斷性,從而極大程度上可能會引發道德風險。當前市場上醫療機構的收費差距不大,患者對醫院的信息了解較少,因此醫療機構的自主控制力不足,無法得到有效約束,如果可以將市場競爭機制引入醫療保險市場,那么可以依靠市場競爭機制去平衡調整利益,讓定點醫院之間引入競爭,影響醫療機構的自身行為,同時可以起到惠民的作用。利用市場競爭機制以最低的成本達到減少誘導消費的目的。最后,可以進行當地的政府投資或者民間投資,建立更多的正規醫療服務主體,拓寬當地居民的就醫渠道,擴大患者的就醫選擇與途徑,更好地造福于民同時減少道德風險的發生概率。

3.7 進行支付過程方式的改革

保險機構作為第三方支付主體,需要代替參保者向醫療機構進行支付,現階段的支付方式有預付制與后付制。后付制是指醫療服務發生后按被保險人提交的實際費用額向醫療機構進行支付的方式[9],現階段,后付制被廣泛采取在保險機構向醫療機構的支付,這種制度對于保險機構來說說缺乏實時信息了解的,而醫療機構并不承擔任何的風險,因此對自我的約束力并不強。而后付制是一種與預付制相對應的付款方式,其存在的意義在于保險機構先向醫療機構進行支付就可以使得醫療機構計算給患者提供藥品的成本,從而樹立節約意識,減少誘導消費行為的發生,并節約了醫療資源,減少了供給方道德風險的發生。

3.8 實現大眾對社會基本醫療保險政策意識的提升

實現道德風險降低最為行之有效的方式就是進行醫保政策的全過程監督宣傳。要發揮大眾傳媒的宣傳作用,通過網絡、報紙、期刊雜志以及電視進行有效的醫保政策宣傳,幫助人民群眾可以更好地了解我國現行社會基本醫療保險政策以及政策的未來改革方向。同時進行法制教育的傳播,使參保者意識到套取醫?；鹗沁`法的行為,對醫療資源的過度消費是浪費現有醫療資源的表現,必將受到社會的監督與法律的懲治。

4 結語

在當今社會下,醫療保障體制機制不斷完善,人民可以享受到更好的醫療衛生服務,但也引發了道德風險,給社會醫療資源帶來緊缺與浪費。道德風險的產生的主要原因是由于信息不對稱而引發的,因此,完善社會基本醫療保險市場監督機制、減少引發道德風險的機會、提升監管部門的治理能力、加強市場的三方主體間的信息流通、引入市場競爭競爭機制、進行支付過程方式的改革以及提升大眾對社會基本醫療保險政策意識都是十分有效且必要的。希望政府在今后的改革中對道德風險積極關注,以更好地健全社會基本醫療保險制度。