肝移植術后膽道狹窄患者行內鏡逆行胰膽管造影術的圍術期護理

沈 贇 趙 懿 姚 喆 俞靜嫻

(復旦大學附屬中山醫院護理部,上海市 200032)

膽管狹窄為肝移植術后最常見的并發癥之一,發病率高達15%[1],對患者術后生活質量產生嚴重影響。肝移植術后導致膽管狹窄的主要原因有:手術操作損傷膽管;膽道周圍血管損傷、肝動脈血管栓塞、排異反應、缺血再灌注等造成膽道缺血性損傷[2-3]。臨床實踐表明,內鏡逆行胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)是現階段治療肝移植患者術后膽管狹窄最有效的方法之一,手術成功率高,且具有安全性高、創傷小、操作簡單、恢復快等優勢[4]。但是,要想提高治療效果以及預后質量,還要加強圍術期護理管理水平。本研究對在我院接受ERCP治療的35例肝移植術后膽道狹窄患者的圍術期護理情況及效果進行回顧性分析。具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年2月至2018年11月在我院接受ERCP治療的35例肝移植術后膽道狹窄患者為研究對象,其中男29例,女6例;年齡23～66(46.4±10.0)歲;肝移植原因:肝癌8例,肝硬化6例,肝功能失代償6例,藥物性肝損害10例,自身免疫性肝病5例。納入標準:參考膽管損傷的診斷和治療指南(2013版),經B超、CT或MRI確診為醫源性膽道狹窄[5];具有ERCP指征;臨床資料完整。排除標準:輕微膽道狹窄者;無確切證據證明膽道狹窄因肝移植術造成;合并膽道其他疾病者。

1.2 ERCP治療方法 患者接受全麻,取膀胱截石位,把內鏡經口途徑插至十二指腸乳頭位置,再把造影管插到十二指腸乳頭開口處,將碘化造影劑直接注入,并開始行膽胰管X線造影,同時開展膽道壓力、細胞學、膽汁細菌學、乳頭括約肌功能測定等多項檢查工作[4]。具體治療措施:(1)膽道狹窄段和乳頭擴張,主要涉及結石與膽泥取出手術、十二指腸乳頭括約肌切開術、內鏡下柱狀或者球形氣囊擴張術等;(2)膽道引流術,涉及內支架以及鼻膽管引流術。

1.3 結果 所有患者均順利完成手術。術后并發癥情況:術后出血1例,輕度膽道感染1例,高淀粉酶血癥9例,再狹窄3例,其余患者未出現嚴重并發癥,總并發癥發生率為40.0%(14/35)。隨訪過程中死亡4例,死亡原因:1例患者因自身免疫性肝病復發死亡;3例患者因腫瘤復發死亡。

2 護 理

2.1 術前護理 由于大部分患者及其照護者都對ERCP缺乏全面的了解,手術前多會擔心手術的成功率、安全性以及疼痛程度,因此,多存在心理緊張、害怕等情緒。但是,患者的心理狀況、對手術醫師的信任程度會影響到十二指腸乳頭平滑肌的活動情況[5-6],進而影響手術成功率以及預后情況。由此可見,在術前加強心理護理對緩解患者心理壓力的重要性。在手術準備階段,醫護人員應加強與患者的溝通與交流,充分了解患者心理狀況,引導患者以平常心對待手術、緩解其心理壓力,將負面情緒的影響降到最低,從而使患者以積極的心態接受手術治療。必要時對患者及其照護者開展社會學、心理學評估,準確掌握患者的心理,從而有針對性地進行心理干預。在面對不同年齡層、不同學歷水平的患者時,有針對性地普及手術相關知識及風險,讓患者了解到內鏡治療具有恢復快、療效佳、痛苦少及創傷小等優勢,同時向患者普及手術具體流程、如何配合醫師、術中可能存在的不良反應以及應對方法、注意事項等知識,并及時給予患者必要的心理輔導,引導患者樹立戰勝疾病的信心,以最佳的心態接受手術治療。術前20 min靜脈注射鎮靜藥、解痙藥等。

2.2 術中護理 術中,護理人員要密切觀察患者生命體征變化,如出現異常需及時提醒手術醫師,并采取相應處理措施。同時,護理人員也要保持良好心態,避免負面情緒影響到患者。護理人員和手術醫師明確分工,彼此配合,在最短的時間內高質量完成手術,以降低患者疼痛程度。

2.3 術后護理

2.3.1 常規護理 手術結束后要求患者禁食,并在手術結束后的3 h和24 h抽靜脈血,檢查淀粉酶水平,若血淀粉酶水平正常,可讓患者進食低脂半流質食物。術后1～2 d可讓患者下床走動,若有需要應合理延長臥床時間,為防止支架脫落,手術后2周內不可進行劇烈運動?；颊吲P床期間,照護者應積極幫助患者翻身,讓患者皮膚保持干燥、清潔狀態,防止出現壓瘡。術后密切觀察患者腹部情況和生命體征,隨時掌握患者恢復狀況,根據臨床需要檢測患者血氧飽和度、血壓以及心率等。注意聽取患者主訴,密切關注患者是否存在高燒、惡心嘔吐、腹脹腹痛等情況,一旦發現問題,立即報告醫生。

2.3.2 鼻膽管引流護理 鼻膽管引流術能在一定程度上降低患者ERCP術后出現膽瘺、梗阻性黃疸、感染等并發癥發生風險[7]。手術結束后,護理人員應及時向患者及其照護者普及引流管相關知識,告誡患者要注意多走動、多翻身,但不可過度運動,以防止因牽拉而引發的導管滑脫問題。其次,要固定好引流裝置,把鼻膽管纏繞幾圈之后在面頰和鼻翼處進行固定,并在患者床邊裝好引流袋等引流裝備;實時觀察并記錄引流量和引流液性質,確保引流的有效性,避免出現逆行感染。如果出現引流量驟降情況,要及時檢查是否是因為引流管堵塞所致,并用生理鹽水進行低壓沖洗;如果出現引流量增多、顏色變淡并且含有食物殘渣,需檢查是否是因為鼻膽管頭部從膽道滑脫至十二指腸而導致喪失引流能力。本研究35例患者中,由于引流管堵塞導致膽道感染的1例患者在利用生理鹽水進行低壓沖洗后又重新發揮引流作用,基于此,遵醫囑積極配合抗感染治療,最終有效解決了膽道感染問題。

2.3.3 術后并發癥護理

2.3.3.1 高淀粉酶血癥 一過性高淀粉酶血癥是最常見的ERCP術后并發癥,其原因是手術操作不當導致造影劑流入胰管、胰管過窄或者十二指腸乳頭部分水腫,從而阻礙了胰液的順暢引流,增加了胰管壓力,從而造成淀粉酶反流進血液中。在護理過程中,一旦發現患者出現高淀粉酶血癥,要立即告知醫生及時處理?；诔Ｒ庍M食前提下,給予生長抑素或質子泵抑制劑等治療。本研究的35例患者中,9例患者術后出現不同程度的高淀粉酶血癥,經治療后血淀粉酶均恢復至正常水平。

2.3.3.2 胰腺炎 胰腺炎是比較嚴重的ERCP術后并發癥,其原因主要有造影劑推注胰管時濃度太高、量太多、注射速度過快等[8-9]。如果患者術后發生胰腺炎,應讓患者腸胃時刻保持通暢狀態,并實時監測患者的血氧飽和度、血壓、呼吸、心電圖等情況,及時給患者補充血容量,確保水、電解質保持平衡狀態,保持酸堿平衡,必要時還應讓患者服用解痙利膽藥,并且為防止胰腺過度分泌,可利用微量泵為患者注射生長抑素。

2.3.3.3 膽道感染 患者在ERCP術后出現膽道感染的主要原因在于病菌逆行到膽道中,繼而引發感染[10]。因此,在手術后要加強對患者體溫的監測和記錄,定時檢測患者白細胞水平情況;如果患者出現持續發熱,要關注患者的熱型和體溫上升情況,從而第一時間掌握患者膽道感染狀況,并配合醫生積極治療。本研究35例患者中,術后繼發膽道感染1例,患者表現為腹痛、持續發熱癥狀,在接受抗感染治療后,感染得以有效控制。

2.3.3.4 膽道再狹窄或閉塞 這是患者在置入支架后3～6個月出現的一種常見并發癥,置入網狀支架后半年再狹窄發生率約為30.0%[11]。由此可見,應注重對帶管出院患者及其照護者進行必要的出院指導。告誡患者出院后要勞逸結合、規律飲食、忌辛辣油膩飲食、戒煙戒酒、防止劇烈運動。告誡患者一旦發現小便顏色變成濃茶色、大便顏色變成陶土色、反復腹痛及高燒、膽紅素升高、皮膚黃疸消失后加重等問題要立即就診。本研究35例患者中,3例患者出現了膽道再狹窄,其中1例患者行3次置入支架手術,2例患者行2次置入支架手術,予以治療后有效控制了膽道狹窄問題,最終康復出院。

2.4 科學合理應用抗生素 因肝移植患者均存在肝腎功能問題,需要給予酮康唑等抗真菌藥來增加免疫抑制劑的血藥濃度。行ERCP后,醫護人員要充分考慮到服用抗真菌藥后可能產生的感染之外的問題,需對患者應用一些對肝腎功能損害較輕的抗真菌藥物,并根據實際情況進行減量[12]。根據膽汁培養結果、藥物敏感試驗結果以及免疫抑制劑的血藥濃度調整抗真菌藥物和抗生素的用量;患者服用抗生素時一定要嚴格遵醫囑用藥,按時按量服用,確保血藥濃度安全有效,同時密切關注服藥后是否出現不良反應。本研究所有患者在服用抗真菌藥物與抗生素后,感染被有效控制,且服藥后沒有出現不良反應。

綜上所述,通過術前、術中和術后的圍術期護理,可以較好地預防肝移植術后膽道狹窄患者ERCP術后并發癥,在促進患者預后、鞏固肝移植術療效中發揮了重要作用。