結腸脂肪瘤的內鏡診療研究進展

趙元順 石 磊 張姝翌 李 文

(天津市人民醫院,天津市 300121)

【提要】 結腸脂肪瘤是臨床少見的良性非上皮性軟組織腫瘤,主要成分為成熟的脂肪細胞和纖維細胞。體積較大的結腸脂肪瘤常引起非特異性癥狀,如腹痛、出血、排便習慣改變、腸套疊等,臨床一般建議行手術切除治療。由于擔心術后腸穿孔和難以控制的出血,傳統上巨大的結腸脂肪瘤都是通過開腹或腹腔鏡手術切除,而內鏡治療應用較少。近年來,隨著內鏡技術的飛速發展,結腸脂肪瘤內鏡下切除術的適應證不斷擴大,通過內鏡成功切除巨大結腸脂肪瘤的報道越來越多,內鏡治療成為當今乃至未來結腸脂肪瘤治療的一個主要發展方向。

結腸脂肪瘤是臨床較少見的良性非上皮性軟組織腫瘤,通常在結腸鏡檢查、影像學檢查、手術或尸檢等過程中偶然發現[1]。由于結腸脂肪瘤體積一般較小且無癥狀,臨床建議進行隨訪觀察,若脂肪瘤直徑大于4 cm,約有75%的患者可出現癥狀,建議手術切除[2-3]。既往研究認為,若脂肪瘤直徑>4 cm,術前診斷不明確、患者有癥狀、伴有腸套疊、肌層或漿膜層受累,病變常不能通過內鏡手術切除,建議行開腹手術切除[1,4-6]。結腸脂肪瘤為良性病變,不需要根治性切除,隨著內鏡技術的不斷發展,內鏡下切除術已經逐漸成為結腸脂肪瘤的主要治療手段[7-8]。本文就近年來結腸脂肪瘤的內鏡診治的相關研究作一綜述。

1 結腸脂肪瘤的流行病學和臨床表現

結腸脂肪瘤由Bauer于1757年首次報道,慢性腸道刺激、炎癥反應和脂肪堆積可能是結腸脂肪瘤的形成原因[9-10],全世界患病率為0.035%～4.4%[11],發病年齡多在50～70歲,女性比男性更多見[12]。結腸脂肪瘤最常見的發病部位為升結腸,其次為乙狀結腸、降結腸、橫結腸。結腸脂肪瘤多為單發,僅10%～20%患者為多發[13]。90%的結腸脂肪瘤起源于黏膜下層,少數起源于固有肌層或漿膜下層[14]。結腸脂肪瘤的臨床癥狀取決于瘤體大小,研究[15]顯示,有癥狀結腸脂肪瘤的平均直徑為5.09 cm,約有30%直徑>2 cm。Crocetti等[9]回顧性分析了包含184例診斷為較大結腸脂肪瘤患者的88篇文章,其中127例患者被納入亞組分析:僅27例患者(21.26%)無癥狀,其余100例患者(78.74%)均有癥狀。100例有癥狀的患者中,表現為腹痛51例(51.00%),直腸出血46例(46.00%),排便習慣改變29例(29.00%),腸套疊25例(25.00%),體重減輕5例(5.00%),乙狀結腸扭轉1例(1.00%)。結腸脂肪瘤最常見的癥狀是腹痛、大便帶血和排便習慣改變[4],對于巨大的結腸脂肪瘤,還可導致腸梗阻或腸套疊[5-6,16]?？傊?結腸脂肪瘤臨床癥狀多樣,無特異性,難以與惡性病變相鑒別。

2 結腸脂肪瘤的內鏡表現及其他診斷方法

2.1 內鏡下表現 結腸脂肪瘤在內鏡下表現為輪廓清晰、圓形或卵圓形、淡黃色、無蒂或有蒂的腫塊。結腸鏡檢查時,結腸脂肪瘤主要與良性息肉(如腺瘤)及惡性病變(如腺癌)進行鑒別診斷。由于結腸脂肪瘤多位于黏膜下層,內鏡下有三種征象可幫助診斷。(1)墊狀征:用封閉的活檢鉗觸壓腫物,通常會出現枕狀壓痕;(2)帳篷效應:用活檢鉗夾住覆蓋在腫物上的黏膜,呈現帳篷狀外觀;(3)裸脂征:活組織檢查可能導致黃色脂肪組織外露[4]。雖然結腸脂肪瘤表面黏膜通常是完整的,但在少數情況下,黏膜上可見到潰瘍或紅斑,觸診僵硬,這可能是導致其被誤診為惡性腫瘤的原因。

2.2 內鏡下活檢 結腸鏡檢查可以清晰顯示病變,并可以同時進行組織病理學活檢。結腸鏡下活檢可見脂肪組織外漏,并可通過組織病理學檢查作出明確診斷。顯微鏡下,脂肪瘤主要由成熟脂肪細胞組成,由于結腸脂肪瘤通常位于黏膜下層,而且黏膜下有一層薄的纖維包膜,因此在進行活檢時應注意,需要通過深度活檢才能作出診斷。但是由于病變位于正常黏膜深處,活檢往往不能明確診斷,對診斷幫助不大,反而會增加出血和穿孔的風險。因此,對于結腸鏡檢查擬診為結腸脂肪瘤的患者,通常不建議進行活檢,在內鏡檢查結果不明確的情況下才需要活檢。

2.3 超聲內鏡 超聲內鏡能顯示消化道壁的層次結構、組織學特征及周圍鄰近臟器,并能根據病變起源層次、大小及回聲特點,初步判斷病變性質。超聲內鏡可用于鑒別脂肪瘤與其他黏膜下病變,如平滑肌瘤、淋巴管瘤、神經鞘瘤以及其他侵襲性或轉移性惡性腫瘤,是消化道脂肪瘤的有效診斷方法。在超聲內鏡下,脂肪瘤常表現為腸壁第三層邊界規則的高回聲病變。在嘗試內鏡切除前,超聲內鏡在判斷是否可能延伸到固有肌層或漿膜下層時具有重要價值[13-14]。

2.4 CT和MRI 由于結腸脂肪瘤癥狀、部位和結構特點有時與惡性腫瘤相似,因此可能與結腸惡性腫瘤相混淆。術前CT和MRI檢查也是結腸脂肪瘤診斷和鑒別診斷的重要工具。腹部CT掃描顯示結腸脂肪瘤外觀均勻,邊界光滑,脂肪密度值介于80～120 Hounsfield,有助于區分良性結腸脂肪瘤與其他病變[7]。腸套疊是結腸脂肪瘤常見的并發癥之一,當結腸脂肪瘤患者發生腸套疊時,套疊腸管常表現為“靶樣征”“香腸樣”等改變。因此腹部CT也被用于結腸腫瘤和腸套疊的鑒別診斷。MRI可以非常有效地顯示脂肪病變,特別是T1加權像和脂肪抑制圖像是脂肪瘤的典型特征,因此MRI對脂肪瘤的診斷較CT更為靈敏[6]。但由于患者呼吸對MRI圖像質量影響較大,容易造成移動偽影,因此,MRI檢查較少用于胃腸道脂肪瘤的診斷。

3 內鏡治療

目前,還沒有關于結腸脂肪瘤的診療指南。以往研究認為,當脂肪瘤直徑<2 cm,有細柄蒂,且經超聲內鏡證實病變未延伸至固有肌層,建議采用內鏡下切除;而對于直徑>2 cm的脂肪瘤,不建議通過內鏡切除[17-19]。但隨著內鏡技術的發展和經驗的不斷積累,內鏡治療巨大脂肪瘤的成功案例報道越來越多[20-23]。一些內鏡技術已被用于直徑較大的結腸脂肪瘤切除術,如內鏡下黏膜切除術(endoscopic mucosal resection, EMR)和結扎圈輔助技術。然而,如果病變的直徑過大,以上方法不可行的情況下,內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection, ESD)、其他基于剝離的技術以及去頂術可能成為有效的替代治療手段。

3.1 EMR EMR是最早應用的內鏡下切除結腸脂肪瘤的技術[21],可進行或不進行病變基底部黏膜下注射,并使用標準的電圈套器進行切除,特別適用于具有細長蒂的脂肪瘤,并且具有很高的切除率。然而,脂肪組織的導電性較差,故也有研究認為EMR與較高的出血風險相關[24]。如果脂肪瘤直徑太大,視野和可操作性可能會受到影響,導致可能無法應用圈套器切除。Schopis等[25]報道了通過分片EMR方法,成功治療了3例合并腸套疊的結腸巨大脂肪瘤(直徑均>8 cm),在超過1年的隨訪中,未觀察到即時或延遲的不良事件或復發,但還需要大樣本量研究證實該方法的安全性和有效性。

3.2 結扎圈輔助技術 “loop-and-let-go”是一種結扎圈輔助技術,它利用脂肪瘤基底部的結扎圈通過繼發性壞死實現自發性切除。Ivekovic等[26]研究表明,對于直徑較大的結腸脂肪瘤(直徑2～6 cm),“loop-and-let-go”技術是可行的、安全的,由于避免了電燒灼,有效降低了出血和穿孔的風險。Li等[27]報道應用“loop-and-let-go”技術成功切除了一枚直徑約10 cm的巨大結腸脂肪瘤,但同時作者也提醒,采用“loop-and-let-go”技術切除巨大的結腸脂肪瘤,有出現脫落脂肪瘤阻塞直腸的可能。另外需要注意的是,通過“loop-and-let-go”技術切除并脫落的標本多已出現細胞變性壞死,無法從病理學上評估脂肪瘤[28]。結扎圈輔助圈套切除術結合了結扎圈套扎和圈套器切除兩種技術,通過使用結扎圈套扎脂肪瘤的基底部,然后使用電圈套器將其切除。結扎圈技術適用于長蒂病變,對于寬蒂病變,常無法套扎基底部[7]。

3.3 ESD ESD利用不同的電外科工具來暴露結腸組織的黏膜下層,并可以精確切除病變。關于ESD成功切除結腸脂肪瘤的報道越來越多[29-31]。在電外科工具方面,除ESD常用的IT刀和Dual刀外,Okamoto等[32]報道了1例使用剪刀式刀切除結腸巨大脂肪瘤,與傳統的ESD刀不同,剪刀式刀可以切割而不會對蒂施加壓力,刀的抓握和拉動能力使被切割部分清晰可見,避免了深度熱損傷,因此應用剪刀式刀行ESD可能是有蒂脂肪瘤的安全選擇[33-34]?？傊?當巨大的脂肪瘤合并腸套疊或腸梗阻時,ESD可以是手術切除的安全替代手段。但考慮到脂肪瘤的良性性質,且無需追求陰性切緣,其技術復雜性和較長的手術時間是該技術主要的缺點[31,35]。

3.4 去頂術 去頂術由Mimura等[36]在1997年首次報道,即切除脂肪瘤的上三分之一后,殘余的黏膜下脂肪組織會自發清除,以達到治療目的的一種方法。據報道,這是一種治療大脂肪瘤的有用且安全的方法,常用于扁平及無蒂病變[7]。然而,單純去頂術可能會殘留脂肪瘤組織,手術效果可能不如預期。Yamamoto等[37]提出通過內鏡去頂和后期追加的EMR對巨大脂肪瘤進行兩步治療,即使對于引起腸套疊的脂肪瘤,該方法也是一種安全有效的治療選擇。Bronswijk等[38]在一項回顧性研究中,比較了去頂術、ESD、EMR和結扎圈輔助圈套切除術的療效和安全性,其中包括24項不同的研究,結果表明,去頂術組、ESD組、EMR組和結扎圈輔助圈套切除術組的內鏡下切除率分別為60.0%、100.0%、93.6%和93.1%,臨床緩解率均為100.0%。EMR組和結扎圈輔助圈套切除術組不良事件發生率分別為12.9%和13.8%,而去頂術組和ESD組均未發生不良事件。因此,該研究認為脂肪瘤去頂術可能是一種更容易、省時和安全的技術,但是該結論需要更高質量的研究進一步證實。

3.5 預后方面 結腸脂肪瘤預后良好,且未見有惡變報道,即使一些脂肪瘤具有非典型的“假肉瘤”特征,手術治療后也未見有復發的報道[14,39]。

綜上所述,結腸脂肪瘤是少見的腸道良性腫瘤,診斷一般不困難。內鏡治療有癥狀的巨大結腸脂肪瘤具有很大潛力,其優勢在于消除了腹腔鏡和開腹手術的風險,有助于更快地恢復和縮短住院時間,但需嚴格把握適應證,并且由經驗豐富的手術醫師進行手術。