兒童嗓音障礙的評估與治療

劉恒鑫 黃冬雁

1 引言

嬰兒的第一聲啼哭，代表人生命旅程的開始。在此后一生中，嗓音成為人際交流的重要工具和與生俱來的樂器。兒童時期是嗓音變化最大的階段，從咿呀學語到童聲清脆，再到成人嗓音。在此期間，喉的解剖發生了巨大變化。出生時，喉位于第3～4頸椎位置，5歲降至第6頸椎，在15～20歲至第7頸椎。隨著年齡增長，喉體增大，聲帶長度也增長。嬰兒期聲帶長6～8 mm，聲帶膜部和軟骨部長度接近。成人女性聲帶長12～17 mm，男性17～23 mm，膜部占聲帶長度的2/3。青春期前，女孩和男孩喉的大小相似，成人階段出現差異。身高增長和喉體下降使聲道變長，基頻也隨之降低。嬰兒啼哭的頻率為500 Hz，8歲下降為275 Hz［1］。6～16歲兒童嗓音頻率范圍（能夠發出的最低和最高頻率）基本不變，但對嗓音的控制、效率和質量提高［1］。組織學上，聲帶是由上皮層、固有層（包括淺、中、深層）和肌肉層構成的分層結構。兒童期聲帶分層結構尚未發育完全，固有層各成分構成與成人不同，使兒童對用聲損傷的耐受和修復能力弱于成人，加之兒童對自身行為的控制能力較差，易出現大聲哭鬧、喊叫等行為。上述這些解剖、組織學和行為因素導致兒童嗓音障礙的發生較為常見。嗓音障礙是嗓音的音調、響度、音質的改變，兒童嗓音障礙表現為發音不規則、粗糙、沙啞、音弱、音調與性別和年齡不符、失聲等。兒童嗓音障礙，特別是學齡兒童的嗓音障礙是具有挑戰性的醫療、社會和教育問題。

2 兒童嗓音障礙概述

2.1 兒童嗓音障礙的發病率

國外研究報道兒童嗓音障礙發病率并不一致［2～4］。沙特對428名學齡兒童調查的結果顯示，聲音嘶啞的發生率為7.5%［5］。英國的一項前瞻性研究對7389例8歲兒童和家長進行多項影響因素調查，醫生判斷嗓音障礙的發病率為6%，男孩（7.4%）高于女孩（4.6%）。家長報告兒童嗓音障礙發病率為11.6%，男孩（49.9%）和女孩（50.1%）比例相似。家中有兄弟姐妹是發病影響因素［6］。波蘭一項研究對小學一年級兒童父母進行調查，結果顯示7歲兒童嗓音障礙患病率為12.8%，男孩（14.6%）高于女孩（10.8%）［7］。德黑蘭的一項針對501 名年齡10～12 歲小學生的調查顯示，小學生嗓音障礙患病率高達53.2%，并且存在性別差異［8］。我國廣東東莞地區對小學生的一項調查顯示東莞地區學齡兒童嗓音疾病發生率約6.5%，男女比例2.9∶1.0，聲帶小結相對較多［9］。對學齡前兒童嗓音障礙發病情況的報道較少。美國的一項研究對2～6歲學齡前兒童進行調查，包括2445名非洲裔和歐洲裔兒童，嗓音障礙的檢出率為3.9%，種族間無差異［10］。學齡兒童由于學習需要及交流和活動范圍逐漸擴大，增加了用聲、濫用嗓音的機會，因此，學齡兒童嗓音障礙發病率高于學齡前兒童。

目前，兒童嗓音障礙患病率研究仍存在問題，如嗓音障礙的認定標準不一致，包括醫生或言語病理師的聽感知評估、兒童嗓音障礙調查表、兒童主訴或家長描述等。多數研究樣本量較小。得出的數據雖在一定程度上反映不同國家、地區和種族兒童罹患嗓音障礙的情況，但仍缺少大樣本量，嚴格設計的流行病學研究。

2.2 兒童嗓音障礙的病因

Bhattacharyya［11］分析了導致美國兒童嗓音疾病的原因，包括喉炎（16.6%）、神經問題（11.9%）、過敏或空氣中的刺激物（10.4%）、喉的生長（5.1%）、先天性畸形或出生缺陷（3.9%）、處方藥（2.4%）、頭頸部損傷（1.8%）和喉部組織損傷（1.0%）。兒童嗓音障礙常見疾病是聲帶小結（42%），其次是氣道重建導致的嗓音障礙（25%）［12］。此外，還包括聲帶麻痹、喉氣管狹窄、喉蹼、喉外傷及先天性喉發音不良等［13］。

2.3 兒童嗓音障礙的影響

對于兒童嗓音障礙，家長存在兩種截然相反的態度，一種是非常重視而過于擔心和焦慮，一種是不關注或不認為嗓音異常是問題。這兩種態度都不可取。學齡兒童中，最早發現嗓音異常的可能是同伴和學校老師。隨著年齡的增長，兒童能認識到自己的嗓音與常人不同而尋求家長的幫助。嗓音障礙可能導致兒童的心理問題，與正常兒童相比，同伴對有嗓音問題的兒童評價更消極［14］。如果沒有得到很好的引導，同伴間的負面評價甚至嘲笑，完成學校任務，如朗誦、唱歌、交流時的力不從心，對嗓音問題能否解決的擔心等因素會對兒童心理產生不良影響。由于需要補償嗓音的缺陷，兒童常采用喉肌過度緊張、擠卡喉、提高音調等不正確發音方式，從而形成不良用聲習慣，對兒童未來獲得良好嗓音有不利影響。因此，兒童嗓音障礙應得到及時的治療和糾正。

3 兒童嗓音障礙的檢查與評估

3.1 兒童嗓音障礙的檢查

對于嗓音障礙兒童，首先詳細詢問病史，包括上呼吸道感染史、外傷史、過敏史、既往治療史，可了解兒童發音習慣、用嗓強度等。耳鼻喉?？茩z查可了解臨近器官疾病，如鼻炎、鼻竇炎、扁桃體炎、氣管炎、哮喘等。纖維喉鏡檢查是顯示喉與聲帶形態的常規檢查，直徑較細的兒童型纖維喉鏡耐受性更好。有條件者進行軟性頻閃喉鏡檢查，以評估聲帶黏膜波、振動和閉合情況［15］。喉部超聲作為一種非侵入性檢查，應用在喉部疾病診斷中。此外，喉肌電圖也會應用于兒童嗓音障礙的相關檢查［3，16］。

3.2 兒童嗓音障礙的評估

兒童嗓音障礙評估包括主觀評估（聽感知評估、兒童嗓音相關生活品質評估等）及客觀評估（聲學評估、空氣動力學評估等）。

3.2.1 聽感知評估 能夠間接反映發聲時聲帶的基本特征，包括聲帶振動程度、聲門閉合程度及聲帶肌肉張力［17］。由于受個人文化、社會因素、聲音訊號及聽覺系統影響，聽感知評估和聲學評估間具有中等相關性，這是由于嗓音和嗓音質量本質上是感性的，聽感知語音特征比儀器測量具有更直觀的意義［18］。常用聽感知評估量表包括GRBAS 評估量表［19］、CAPE-V評估量表（consensus audirory-perceptual evaluation of voice，CAPE-V）［20］。

3.2.2 兒童嗓音相關生活品質評估 由患兒家長完成，可以更好地理解孩子出現的問題［21，22］。運用該評估可讓言語治療師清晰地了解嗓音障礙，有助于制訂針對性干預策略，最大限度地減少嗓音障礙對兒童生活質量的負面影響［23，24］。常用評估量表包括兒童嗓音障礙指數評估量表（pediatric voice handicap index，pVHI）［22］、兒童嗓音相關生活質量量表（pediatric voice-related quality of life，pVRQOL）［21］。

3.2.2.1 兒童嗓音障礙指數評估量表（pVHI） 該量表由成人嗓音障礙指數評估量表（voice handicap index，VHI-30）發展而來，共23個問題，包含嗓音障礙對兒童功能、生理、情緒3方面的影響。該量表已被證實在漢語普通話人群中的信度與效度，可從父母角度有效評估嗓音障礙兒童的生活質量［23，25］。

3.2.2.2 兒童嗓音相關生活質量量表（pVRQOL） 該量表有10 個問題，包含嗓音障礙對兒童社會情感和生理功能的影響，目前，該量表已被證實是兒童嗓音相關疾病對生活質量影響的有效評估工具［21，26］。

3.2.3 聲學評估 聲學參數是反應嗓音高低、強弱及規律性的重要指標［27］。聲學測量與分析包括基頻（fundamental frequency，F0）、頻率擾動值（jitter）、振幅擾動值（shimmer）、諧噪比（harmonics to noise ratio，HNR）、聲壓級（sound pressure level，SPL）、語音類型分量（voice type component，VTC）［28］等。

3.2.4 空氣動力學評估 氣流通過作用于聲帶上的壓力變化改變聲帶的振動形式、聲門狀態，進而影響發音［27］?？諝鈩恿W評估主要包括最長發聲時間（maximum phonation time，MPT）、s/z 比值、聲門下壓（subglottic pressure，SGP）、平均氣流率（mean phonation flow rate，MFR）、聲門阻力（glottal resistance）等。

4 兒童嗓音障礙的治療

4.1 內科治療

包括藥物治療、吸入性霧化治療、物理治療等。上呼吸道感染導致的嗓音障礙酌情使用抗生素、抗病毒藥物。激素治療用于減輕兒童急性喉氣管炎呼吸道水腫帶來的呼吸困難。此外，存在過敏和胃酸反流的兒童使用抗過敏藥和抗酸治療。吸入性霧化治療可以減輕喉的水腫充血。中成藥對于聲帶小結、聲帶息肉、聲帶水腫、肥厚等有治療作用。物理治療可用于喉部急慢性炎癥。

4.2 外科治療

部分兒童嗓音疾病適合外科手術治療，如喉氣管狹窄、先天性喉蹼、喉乳頭狀瘤等。對于兒童單側聲帶麻痹的治療，應根據患兒年齡、病因、發病時間和癥狀進行個體化治療，包括保守治療、言語治療、注射性喉成形術、甲狀軟骨成形術和非選擇性喉返神經修復術［29，30］。先天性喉蹼一般需要手術治療，有研究報道了11 例嚴重先天性喉蹼手術后8例嗓音得到改善［31］?？紤]手術瘢痕和兒童術后聲休的配合度，過強用聲導致的聲帶良性病變應在保守治療無效時選擇外科手術。隨著技術的進步，喉顯微手術可以使創傷和術后瘢痕控制在很小程度［32］。多數醫生主張手術年齡應在聲帶成熟后，最佳手術年齡9～11歲。因9歲前聲帶固有淺層和深層間沒有明確界限，并且這個年齡的兒童能夠配合術后休聲。12 歲后進入青春期，喉和聲帶進入快速變化時期，特別是男孩，手術應慎重。青春期女孩如果有唱歌和表演需求，可以選擇手術［33～35］。由于兒童喉和聲帶更小，喉顯微手術操作應更加精準、輕柔，最大程度減少損傷。

4.3 嗓音行為學干預

嗓音行為學干預的目的是提高兒童對聲音產出及嗓音衛生方面的認知。涉及呼吸模式、習慣性音調和響度，說話時減少肌肉緊張度和用力發聲行為，還包括聽力和注意力訓練。有專家建議嗓音行為學干預可每周一次，由年齡相仿的兒童組成小組，青春期前兒童也可根據性別分組。該方案包括每周家庭作業。對于年幼兒童，應將游戲元素介入其中，從而提高患兒訓練依從性［15］。很多研究均表明了嗓音行為學干預對于兒童嗓音障礙干預的有效性［36，37］。嗓音行為學干預可以有效改善兒童良性聲帶病變，矯正其不當發聲行為，減輕聲帶壓力，增加聲帶彈性，進而改善嗓音質量［38］。嗓音行為學干預方式包括直接干預和間接干預。

4.3.1 直接干預 包括喉部按摩（laryngeal manipulation）、共鳴嗓音治療（resonant voice therapy）、嗓音功能訓練（vocal function exercise）、半封閉式聲道練習（semi-occluded voice therapy exercises）等。

4.3.2 間接干預 主要為嗓音衛生教育，目的是有效防治嗓音障礙，包括發聲與生理基礎知識、生活習慣對嗓音障礙的影響、嗓音相關的疾病意識等［39］。

4.4 遠程嗓音治療的探索

遠程嗓音治療也被稱為遠程康復，在方便患者治療、改善治療結果，提高效率方面具有優勢［40］。這種方法是將精湛的臨床技能與互聯網技術相結合，從而實現遠程干預，提升患者的治療依從性［41］。通過現代科技的幫助，行動不便的嗓音障礙患者可以在家中接受治療，進而減少往返醫院所需的時間、人力、經濟等成本［42］。兒童嗓音障礙的遠程治療是未來探索的方向。

5 結語

兒童的嗓音應該是清脆、明亮、動聽的，嗓音障礙嚴重影響兒童的聲音質量，限制兒童的學習、社會生活，導致其自信心受損，甚至影響到職業生涯的選擇。所以，需要更多同仁關注兒童嗓音健康，使其建立嗓音保護意識，掌握科學用嗓方法，有效防治兒童嗓音障礙，從而提高兒童嗓音相關生活品質。