新冠疫情對人工耳蝸植入效果的影響

張鑫雨 徐卓 林穎 査定軍

新冠肺炎流行的一年多以來，對全球的政治、經濟、公共衛生、醫療事業等各方面產生了巨大影響。為應對新冠肺炎疫情，許多國家采取了相應社會限制和醫療防護措施［1］。居家隔離、關閉公共場所、戴口罩外出等措施，遏制了病毒的傳播，不僅改變了公眾的社會交流與生活方式，同時也對醫院的診療工作帶來了壓力與不便［2］。人工耳蝸植入（CI）是耳鼻咽喉頭頸外科的常見手術，作為擇期手術，疫情期間大多被取消或推遲。一方面，聽障患者增多導致手術需求量增加，但手術的可行性和安全性有待評估；另一方面，術后調機、言語康復訓練、隨訪工作也被推遲或耽誤。本文就新冠肺炎病毒對患者的聽力影響、疫情對CI術后聽力恢復和康復效果等方面的影響進行闡述，以期為新形勢下為提高患者人工耳蝸術后康復效果提供新的思路。

1 病毒與聽力損害

人工耳蝸利用體外言語處理器將聲音轉變成電信號刺激，直接刺激聽神經的螺旋神經節（spiral ganglion neurons，SGNs），再通過聽神經及后通路傳導至聽覺中樞產生聽覺［3］。SGN 的丟失通常繼發于耳蝸毛細胞（hair cells，HCs）的損失。但是最近有關耳毒性和年齡相關感音神經性聽力損失（SNHL）的研究表明，即使沒有HC 損傷，也可以發生SGN損傷或丟失［4］，其中一個可能的病因是病毒感染。在新冠肺炎病毒（COVID-19）感染的患者中，也證實了這一點。Frazier等［5］報告了出現急性中耳炎或感音神經性耳聾的新冠患者，并在2名新冠肺炎陽性患者中證實了病毒在中耳和乳突粘膜的定植，從而推測新型冠肺炎病毒可能通過咽鼓管傳播到中耳間隙，為病毒侵犯蝸神經提供了潛在條件。新冠肺炎病毒侵入體細胞的機制類似于SARS-CoV病毒，利用血管緊張素轉換酶2（angiotensin-converting enzyme 2，ACE2）受體進入細胞［6］。在肺內，病毒主要經上皮肺泡襯里的肺泡上皮細胞表達的ACE2 受體感染宿主，導致肺損傷；但由于ACE2受體廣泛表達于跨越多個器官的內皮細胞上，可能導致廣泛的與凋亡相關的內皮功能障礙，所以該研究推測COVID-19 可以通過免疫介導感染多個器官或直接感染內皮，如聽覺感受上皮［7］。Frazier 的研究［5］證實了咽鼓管、中耳間隙和耳蝸中存在病毒的受體和作用位點，包括ACE2、TMPRSS2 和Furin，提示這些組織對COVID-19 易感。冠狀病毒進入細胞依賴于病毒刺突蛋白和細胞受體之間的相互作用，包括ACE2、furin蛋白酶切位點，和被宿主細胞蛋白酶［包括跨膜蛋白酶絲氨酸2（recombinant transmembrane protease serine 2，TMPRSS2）］激活的刺突蛋白的參與［8～11］。所以，高水平的ACE2，TMPRSS2 和Furin表達可能促進COVID-19進入細胞導致新冠肺炎相關癥狀。因此，在中耳間隙和耳蝸中的病毒受體和作用位點可能發揮了同樣作用，導致感音神經性耳聾。

感染前聽力正常的新冠肺炎陽性患者耳聲發射波幅比正常人群明顯降低，提示病毒感染造成外毛細胞損害［12］。有研究推測在耳蝸-前庭神經和耳蝸軟組織中，病毒還可能導致細胞因子釋放增加、內皮損傷和微循環功能障礙，進而產生HCs和SNGs損害丟失［7］。

雖然有關新冠肺炎病毒對聽力影響的研究有限，但這些研究結果均證明冠狀病毒感染可能會導致HCs 或SNGs損失，從而造成感音神經性耳聾。隨著新冠肺炎的持續存在，進展速度已經得到了有效遏制，但是不可否認的是如果由此導致的感音神經性耳聾患者增多，人工耳蝸植入的需求不斷增加，相關技術和CI裝置也需要繼續優化升級，以適應更多患者的需求。

2 疫情與術后恢復

聽力干預效果是CI術后醫生關注的重點，患者術后感染新冠肺炎可能對術后聽力恢復產生影響。Nader Saki 等［13］首次報告了2 例CI術后確診新冠肺炎的兒童，術后其聽覺表現和語言清晰度在冠狀病毒感染前與感染后相比明顯下降。同時，分析其可能的原因為：正常情況下，電極與其周圍溶液之間存在電荷轉移電阻，通過相關原理使電極產生功能［12］。新型冠狀肺炎病毒對內耳結構產生的炎癥效應，引起感覺毛細胞和電極陣列周圍的液體變化。因此，新冠肺炎后內耳液體的改變可能會導致CI短路等故障，從而影響術后效果［13］。這一線索值得在以后的研究中繼續開展全面細致的研究。

CI術后康復，包括醫療護理、規律調機、逐步優化CI處理器設置、強化聽力-言語治療、多學科診斷（語言和語言治療、發音學、教育學和心理學）、聽力檢查等，直接影響遠期聽力效果。人工耳蝸植入術后聽覺康復訓練是術后康復的重要組成部分。標準的聽覺康復訓練一般在專業中心面對面進行，基于計算機的應用程序也會作為標準治療的補充［14］。受新冠肺炎疫情影響，遠程醫療逐漸成為發展趨勢。截止目前，從使用較頻繁的心理治療來看，患者的滿意度和依存性都很高。受此啟發，有關術后聽力康復的創新研究也緊跟趨勢，將在線教育培訓、術后評估逐步應用于人工耳蝸植入術后［15，16］。

Vlter等開發了一個高度個性化的數字培訓平臺——Train2ears。其結合各種不同的適應、啟動和反饋模式，幫助CI用戶接受基于計算機的聽覺訓練（computer-based auditory training，CBAT），并根據患者特定的治療需求量身定做不同的訓練內容。其不僅可以對用戶的身體功能和結構、參與度和聽力狀態進行初步評估，還可以根據參與者的表現自動調整后續練習內容，從簡單的聲音辨別開始，到測試噪聲中的語音理解能力等［14］。新開發的在線訓練模式效果與現場治療效果幾乎沒有差異。雖然大規模的研究有待開展，但這項研究結果初步說明在今后的實踐中，CI術后的遠程聽覺訓練有了更加明確的方向。其次，在CI術后語言短期記憶（short-term memory，STM）和工作記憶（working memory，WM）的遠程評估方面，Kronenberger 等［17］募集的語言語音病理學家通過遠程評估平臺分別對28 名CI術后青少年（9～22 歲）和36 名同齡健聽青少年進行了字母、數字、字母數字序列、句子和段落的口頭STM/WM測試。測試者、家長和參與者完成遠程評估程序的質量和滿意度評分。結果顯示遠程評估分數與面對面的測試結果沒有差異。說明遠程醫療打破了距離限制，在CI術后的創新應用有了初步成功，疫情形勢下的發展將會更加具有前景。

3 疫情防護措施與CI術后康復效果

限制社交距離是現今疫情下不可或缺的防護措施，同時也減少了與他人交談的機會。Karen 等［18］通過分析CI術后兒童的耳蝸設備在日常使用過程中記錄的環境聲音，發現在新冠肺炎期間，患兒每天接受語言刺激的時間平均減少約3.34 小時?；颊呓佑|語言的機會減少時，CI的效果可能會受限，對言語能力發展的影響也需要再評估。

佩戴口罩有效遏制了新冠肺炎病毒的呼吸道傳播，但對于CI患者來說是一個新的挑戰?？谡謺绊懧曇舻膫鞑?，限制聽者獲得的聲學信息，衰減高頻頻譜信號，起到低通濾波器的作用。與健聽人相比，CI患者的語音識別受不同口罩產生的聲學信號減退影響更大。因為人工耳蝸裝置中的電極接觸和輸入信號處理能力受限［19］，患者獲得的離散頻率帶信息不充分。有限的頻譜信息和口罩遮擋產生的高頻信號丟失［20］，使得CI患者的語音識別受影響。雖然語音頻譜信號范圍主要在0.5～3 kHz，但高頻信號也有助于語音識別，特別是對于摩擦輔音，如/s/、/f/和/t/［21～23］。大多數聽障患者在高頻區域的聽閾較差［24］，口罩遮擋后的頻譜分辨率降低，患者難以理解輔音信息。高頻衰減會降低耳蝸對高頻信號的敏感度，形成惡性循環，導致患者獲得的頻譜信息不完整。有研究通過比較不同防護等級口罩產生的聲學遮擋效果，發現使用各型口罩最先衰減的是高頻語音內容，隨著塑料材質屏障的增加，衰減更加顯著［25］。提示在疫情環境下的臨床工作中，使用塑料面屏防護會增加與CI患者的交流障礙。所以在耳鼻咽喉頭頸外科醫生的實際工作中，可以用護目鏡替代面屏，達到盡可能減少交流聲音的衰減，同時做好自身防護的目的。

考慮到新冠疫情的隔離措施對于CI術后患者的心理發展影響，Dunn等［26］通過各項問卷與量表評估了患者的心理狀況。與疫情前相比，由于CI術后患者在家中和相對安靜的社交環境下言語識別率更高，患者更有信心，也不再有被社會孤立的顧慮。疫情期間與人交流雖然減少了，患者反而沒有感到孤獨，也沒有產生因為聽力問題造成的焦慮和抑郁。在疫情期間公眾焦慮和抑郁程度整體上升的大背景下，這一結果與研究者的預期大相徑庭。以上結果提示，當患者處在更固定、熟悉的環境時，可以更好地融入周圍的語言環境，從而減少焦慮和社交孤立感。這對于干預患者的心理狀態也有所啟發。

4 展望

新冠肺炎疫情產生的影響是多方面的，對于人工耳蝸植入術的影響也遠不止于此?；颊咴龆鄮淼奶魬?，術后遠程康復的新方案，以及術后遠期效果的影響都需要我們去面對、探索、挖掘。在新冠肺炎流行的大背景下，急需最小化疫情造成的影響，保證術后康復質量，以最大化CI患者的聽覺康復獲益?？傊?，關于人工耳蝸的新發展和未來選擇仍需進一步研究和實踐。