老年性聾人工耳蝸植入與生活質量分析

王宇晴 冀飛

隨著社會經濟的發展和人類平均壽命的不斷延長，我國人口老齡化問題日益加重。據WHO統計，聽力損失已經成為全球第三大導致老年人殘疾障礙的原因［1］。故老年性聾是不可忽視的問題。老年性聾，又稱年齡相關性耳聾（age-related hearing loss，ARHL），是指隨著年齡的增長出現以高頻聽力下降為首要癥狀的雙耳對稱性、漸進性感音神經性耳聾，常伴有耳鳴或顱鳴，言語識別率下降，在噪聲環境中更為突出。老年性聾不僅影響其對聲音的感知，還會引發一系列日常交流和社交障礙等問題，造成社會融入減少，進而導致老年人認知能力減退和癡呆。此外老年性聾還會導致如抑郁、焦慮、痛苦、孤獨感等嚴重的社會心理問題［2～4］。綜上老年性聾對健康狀況和生活質量產生了負面影響，重視老年人聽力康復重建可以緩解這些突出的問題，并產生積極的社會經濟效益。助聽器是大多數老年人聽力康復治療首選的干預措施，然而，對于那些極重度聽力損失的老年人來說，配戴助聽器只能提供有限的聲音增益，無法滿足其助聽效果。對于這些群體，人工耳蝸植入成為了康復的重要手段［5］。本文探討了老年性聾人工耳蝸植入的現狀及植入后對其生活質量的評估。

1 老年性聾人工耳蝸的植入

現狀老年性聾患者配戴助聽器能使聽力得到顯著改善，同時因聽力的改善可以帶來生活質量的提高，大多數患者對助聽器的治療效果感到滿意［6］。但是對于重度和極重度的老年性聾，傳統助聽器已無法提供有效的聲音增益，人工耳蝸則是另一種選擇。Isabel 等［7］研究發現，老年人人工耳蝸植入后的聽力及生活質量得到了改善，其效果與年輕人相似。還有研究表明，人工耳蝸植入的老年患者在術后6個月和12個月的神經認知能力有所提高，生活質量評估量表（quality of life assessment，QLA）得分顯著提高，提示人工耳蝸植入能顯著提高老年患者獨立生活能力，產生明顯的經濟效益［8］。

目前我國尚無針對老年性聾人工耳蝸植入的應用標準及指南，可借鑒我國2013年人工耳蝸工作指南中關于語后聾患者的選擇標準：①各年齡段的語后聾患者；②雙耳重度或極重度感音神經性聾，依靠助聽器不能進行正常聽覺言語交流；③無手術禁忌證；④植入者本人和（或）監護人對人工耳蝸植入有正確的認識和適當的期望值。指南中還提到了人工耳蝸手術禁忌癥，其中絕對禁忌癥為內耳嚴重畸形，例如Michel 畸形、聽神經缺如或中斷、中耳乳突急性化膿性炎癥。相對禁忌癥為癲癇頻繁發作不能控制；嚴重精神、智力、行為及心理障礙，無法配合聽覺言語訓練。因此，從廣義上講，未對年齡上限進行限制。成人人工耳蝸植入的聽力學標準為［9］：雙耳純音氣導平均聽閾＞80 dB HL的極重度聽力損失；助聽后聽力較佳耳的開放短句識別率＜70%的重度耳聾。

對于老年人工耳蝸植入除了進行術前的常規評估，如病史采集、查體、聽力學及前庭功能檢查、影像學檢查、言語—語言能力評估、麻醉評估之外，還應考慮其他因素：日?；顒幽芰?、認知功能、精神狀態、心血管狀況、肺部并發癥風險、腦卒中風險、腎功能、血栓與出血風險、營養狀態等。其中對心臟評估，專家建議所有老年患者都應在術前進行運動耐量及心血管危險性評估［10］。隨著年齡的增大，老年人注意力和記憶力水平也隨之降低，中樞神經系統對人工耳蝸的適應能力變差，應在術前了解患者及家人的心理預期。此外尚需對患者耳聾病因及聽力剝奪時長進行評估。存在眩暈、平衡困難的患者還應進行前庭功能檢查以減少術后中樞不平衡導致的眩暈。由于人工耳蝸手術較高的治療費用以及術后可能涉及的康復訓練，醫生建議患者采用人工耳蝸時，必須對患者及其家人的心理預期療效、可能獲得的受益、家庭經濟條件及背景、治療愿望等進行綜合考慮和評估，只有在符合最優化原則的情況下，才能考慮為患者實施該手術［11］。

然而在符合人工耳蝸植入標準的老年人患者中，僅有5%接受了人工耳蝸植入［9］。人工耳蝸植入率較低的原因可能有以下幾點：①對人工耳蝸知之甚少，大部分老年人不知道耳聾除了助聽器外還可以進行人工耳蝸植入治療；②對全麻手術風險及并發癥感到擔憂，懼怕手術治療；③經濟條件的限制，人工耳蝸較為昂貴，花費較大；④老年人的聽力損失往往被認為是自然衰老現象，無需干預，這也是接受手術比率低的原因之一。

總的來說，老年人人工耳蝸植入后具有良好的言語康復效果，影響老年人工耳蝸植入效果的主要因素有以下幾點： ①年齡因素。大腦的認知功能會隨著年齡增長而逐漸減退，而學習和記憶能力也會隨之減弱，所以高齡患者的人工耳蝸植入術后康復效果不如年輕患者。盡管人工耳蝸可以代替毛細胞的功能，但隨著聽覺系統整體老化，螺旋神經節細胞損傷、聽覺中樞能力降低等因素，也使老年人工耳蝸術后的聽覺言語康復效果不如年輕患者。鄭夢夢等［12］將植入患者按年齡分為中青年組、老年組、高齡老年組，對不同年齡組患者人工耳蝸植入術后采用聽覺行為分級（auditory classification criteria，CAP）和言語可懂度分級（speech intelligibility rating，SIR）評分評估，顯示不同年齡組均較術前有明顯提高，但組間無明顯差異。在極度噪聲環境下（SNR 5 和0 dB），不同年齡組間言語識別率存在差異，年齡越大，言語識別率越差。但年齡不應該是老年人人工耳蝸植入的必須限制條件，盡管植入后老年人的康復效果不如年輕患者，但人工耳蝸能給老年人帶來聽力言語及生活質量上的提高。②聽覺剝奪時間。劉軍等［13］報道了55例年齡在60.1～91.4歲行人工耳蝸植入的患者，聽覺剝奪時間在3個月～30年，聽覺剝奪時間越長，康復時間相對延長，人工耳蝸植入效果受到影響。③老年人對人工耳蝸相關基本知識的缺乏，接受新鮮事物較慢且對人工耳蝸操作不熟練（ 開關機、音量、模式轉換和更換電池等） 也影響人工耳蝸的有效使用。

雖然人工耳蝸植入術相對成熟，但也存在術后并發癥。人工耳蝸植入并發癥包括嚴重并發癥和輕微并發癥。常見嚴重的并發癥包括腦膜炎、永久性面癱、皮瓣裂開、腦脊液漏以及植入電極的故障、移位和外露等；常見輕微并發癥包括味覺障礙、頭暈和眩暈、耳鳴、暫時性面癱等［14］。約5%的老年人工耳蝸植入患者出現嚴重并發癥，輕微并發癥的發生率為9.2%～16.7%［15］。多項研究均證實老年患者人工耳蝸植入手術是安全的，并發癥并不隨年齡增長而增加［16.17］。最常見的人工耳蝸植入手術并發癥是眩暈，約有20%的老年植入者會發生。但無論年齡大小，頭暈、不平衡或眩暈通常是短暫的，預后較好。另外，老年患者術后傷口及皮瓣愈合的問題也值得重視［18］。隨著年齡的增長，皮膚變薄，血管形成減少，使得皮瓣監測成為老年人人工耳蝸植入的一個問題。Spitzer等［19］發現，13%的老年人工耳蝸患者在長期隨訪中存在皮瓣變薄，但很少因此產生更嚴重的并發癥。此外老年患者的麻醉并發癥也需要重視。僅增加年齡并不能增加麻醉風險［20］。人工耳蝸植入和全身麻醉對75 歲以上患者也是安全的［21］。

人工耳蝸植入者術后可通過科學有效的聽覺言語康復訓練培養其言語理解、表達以及運用能力，老年植入者應著重進行聽覺適應性及言語識別訓練［9］。老年聽覺康復包括對聽力的康復和交流的改善，還應包括為聽障患者及其家人提供的咨詢服務、隨訪等手段來確保人工耳蝸的正確使用。聽覺康復計劃中，來自家庭、朋友、社會的幫助與支持可促進耳聾患者心理、生理方面功能的恢復。老年聽覺康復過程不應只包括患者，還應包括其家庭成員或其他相關人士，這樣才能使老年人最大程度獲益。

2 老年性聾人工耳蝸的植入術后生活質量評估

WHO 對生存質量的定義是不同的文化和價值體系中的個體對與其生活目標、期望、標準，以及所關心事情的有關生活狀態的體驗，包括個體生理、心理、社會功能及物質狀態4個方面［22］。生活質量評價是對個體在保持機體、精神和社會等方面完美狀態的自我評價。最終目的是全面提高人們的生活質量，因此全面評價人工耳蝸植入者日常生活實際情況，是一種更貼近自然情況的評價方法。嚴重的聽力下降使得老年人獲取的信息減少，溝通交流困難，容易產生孤獨、抑郁、焦慮等心理問題，通過人工耳蝸的幫助使他們能夠重返有聲世界，融入正常人的生活，生活能夠自理，生活質量顯著提高。目前用于評估老年人人工耳蝸植入術后生活質量的量表主要有：①Nijmegen 人工耳蝸植入量表（nijmegen cochlear implant questionnaire，NCIQ），作為一種具有一定影響力的人工耳蝸植入者生活質量特異性量表，其從生理功能、社會功能和心理功能3方面對植入者進行綜合評價，生理功能包括基本聲音感知、高級聲音感知和言語能力3個子維度 ，心理功能包括自信心（1 個子維度，社會功能包括活動能力和社會交流2 個子維度。Mosnier 等［23］使用Nijmegen人工耳蝸植入量表調查了65～85歲的人工耳蝸植入術后老年人生活質量改善情況，發現NCIQ量表各個維度的得分均有顯著提高。此量表中文版具有較好的信度和效度，基本滿足生活質量量表所需的心理測量學特性標準，可以用來評估人工耳蝸植入的效果［24］；②格拉斯哥受益量表（the glasgow benefit inventory，GBI），此量表是專門用于評價耳鼻咽喉科疾病患者在手術或其他醫療干預后健康水平上的受益情況。該量表包括18 個條目，分為總體健康、社會健康及生理健康3 個維度。Orabi等［25］使用GBI統計了1989～2002年13年中38 例老年人人工耳蝸植入術后生活質量的改變情況，結果是老年人植入人工耳蝸后總體生活質量得到了改善。GBI在國內鮮有相關研究。③WHO 生存質量老年模塊量表（the world health organization quality of life instrument-older adults module，WHOQOL-OLD），Sonnet等［26］在2017年發表了一篇前瞻性研究觀察，利用WHOQOL-OLD 調查了16 名65～80 歲人工耳蝸植入術后老年人的生活質量和認知功能，同樣發現人工耳蝸植入術后老年人的生活質量得到了明顯的提升，年齡不應該是人工耳蝸植入的一個限制因素。劉引弟等［27］也使用此量表得出了同樣的結論。此外，還有聽覺參與量表（hearing participation scale，HPS）、日常生活助聽滿意度問卷（satisfaction with amplification in daily life，SADL）、成年聽覺障礙調查表等。用于評估患者生活質量的量表在臨床工作中應用較少，主要用于有評估需求的患者或同意將其結果用于相關調查研究的患者。綜上研究表明老年性聾人工耳蝸植入術后不僅可以提高聽力水平，生活質量也獲得了顯著改善。

3 小結

隨著人口老齡化的加劇，聽覺及其相關認知障礙的患者人群預計將持續增加，當配戴助聽器無法獲得滿意的助聽效果時，人工耳蝸植入是一種安全有效、耐受性好的老年性聾助聽手段。評價老年人工耳蝸植入效果不僅應了解聽力與言語感知的情況，還應考慮到生活質量、社會融入和心理狀態的改變。術后老年人的語言感知和生活質量有了明顯改善［1］。隨著聽覺系統的基礎研究和臨床科技發展，期待更多的老年耳聾患者受益于人工耳蝸。

本期測試題：

一、單項選擇題

1.我國2013年人工耳蝸工作指南中成人人工耳蝸植入的聽力學標準為（ ）

A.雙耳純音氣導平均聽閾＞80 dB HL；助聽后聽力較佳耳的開放短句識別率＜70%。

B.雙耳純音氣導平均聽閾＞70 dB HL；助聽后聽力較佳耳的開放短句識別率＜70%。

C.雙耳純音氣導平均聽閾＞80 dB HL；助聽后聽力較佳耳的開放短句識別率＜50%。

D.雙耳純音氣導平均聽閾＞70 dB HL；助聽后聽力較佳耳的開放短句識別率＜50%。

2.評價老年人人工耳蝸植入效果應考慮以下方面（ ）

A.聽力與言語感知的情況

B.生活質量、社會融入

C.心理狀態

D.以上均對

二、問答題

1.老年人人工耳蝸植入率較低的原因可能有哪些？

上期答案：

一、單項選擇題

1.A

二、問答題

1.老年性聾對認知影響機制的主流假說有共同病因假說，信息退化假說和感覺剝奪假說。

2.對認知功能有影響的聽力學因素有聽力損失程度和病程，言語識別率。