DRG 醫保付費改革下醫院的應對策略

文/李彩妹（山東省臨沂市臨沭縣鄭山街道衛生院）

截至目前，我國建立起了世界上規模最大的全面醫療保險體系，參保人數已經達到13 億以上，參保率連年穩定在95%以上，基本實現了全民參保。但是與此同時，我國的醫療保險體系也面臨著新的挑戰。尤其是隨著社會老齡化程度的不斷加深和醫療技術的飛速發展，慢性病已經成為影響我國居民身體健康的主要疾病。在這種背景下，國家著手推進醫療保險制度改革，且在醫保付費領域進行了多次有益探索，DRG 醫保付費應運而生。但是目前從多個地區的DRG 醫保付費改革試點實踐經驗來看，不少公立醫院在推進DRG 醫保付費的過程中還存在亟待完善和解決的問題，需要引起公立醫院管理層的關注與重視。

一、DRG 醫保付費的概念與意義

DRG 的全稱為Diagnosis Related Groups，譯為疾病診斷相關組。因此，本文中所研究和討論的DRG 付費本質上是一種新型的、較為先進的醫保支付方式，即疾病診斷分組付費方式。DRG 付費最早由20 世紀的美國學界提出并付諸實踐，我國對DRG 付費的理論研究和應用實踐起步較晚，20 世紀90 年代曾經引進，但在實踐中由于存在技術層面上的困難，一度擱置。直到近年來在醫療改革的大背景下，國家才重新啟動DRG 醫保付費改革試點工作并獲得了寶貴的實務經驗。DRG 付費有別于傳統醫保支付方式的地方在于其通過對病患的就診病例數據進行收集和分析，從病患的疾病種類、診斷情況、性別、年齡和住院時長等多個維度將資源耗費和臨床特征相近的病人劃分為一個組別，然后將整組按照其所對應的價格標準打包進行統一支付。從上述層面看，DRG 付費不單單是一種新的醫保付費方式，更是一種高效的管理工具。醫療衛生機構推進和落實DRG 醫保付費改革的積極影響非常明顯：首先，其可以極大地提升醫?；鸬木毣芾硭?，尤其是強化了醫?；鹗罩У目茖W性。其次，其可以幫助醫院更好地控制自身的醫療衛生成本，有助于推動醫院的高質量發展。最后，其確保醫療保險政策盡可能地惠及每一位群眾，減少病患在就醫期間的醫療費用支出。

二、我國DRG 付費試點落實現狀

我國對DRG 付費的理論研究和應用實踐起步時間較晚，我國雖然有學者在20 世紀80 年代就展開了對DRG支付的理論研究，但是付費試點工作在2018 后才陸續啟動，國家醫保局于2019 年確定了30 個DRG 付費國家試點城市，于2020 年確定了面向全國的、統一的CHS-DRG 付費指導模式。但是從近兩年的DRG 醫保付費改革試點情況來看，上述試點城市在推進DRG醫保付費改革的過程中的問題和難點明顯，存在著技術條件不成熟、管理機制不完善、改革情緒不積極和人才儲備不到位等現實問題，改革試點進程緩慢。以山東省為例，截止2022 年12 月，山東省已經在16 市+省本級+勝利油田實現了DRG/DIP 兩種支付方式改革全覆蓋，全省整體病組（病種）覆蓋率為95.7%，全省DRG/DIP 付費定點醫療機構3600 余家，機構覆蓋率87%，基金覆蓋率80%。但是2022 年上半年全省DRG支付差占比為-1.7%，處在虧損狀態，僅有省直（7.3%）、濟南（3.6%）、煙臺（6.3%）、泰安（3.8%）、臨沂（4.2%）、德州（0.2%）六市支付差占比為正，實現了醫保資金盈余目標。在醫保資金大半虧損的背景下，DRG 醫保付費改革中之前存在的管理機制不完善的問題可能會導致醫院為了降低醫療衛生成本，擅自將患者的診斷結果向更高支付標準的疾病分組進行轉移，將自身的成本壓力向患者轉嫁，最終反而進一步加重了患者的經濟負擔。因此，面對DRG醫保付費改革試點工作的不足，國家醫保局和公立醫院等諸多參與方要結合實際情況，及時采取必要措施保障DRG 醫保付費改革試點順利進行。

三、DRG 醫保付費改革方式在醫院落實的挑戰

（一）技術基礎不成熟

DRG 付費方式是疾病診斷分組付費方式，因此一開始利用相關技術手段按照疾病診斷編碼和手術操作編碼對病患的基礎數據進行科學分組，實現病患信息分組對照入庫是后續一切工作的基礎保障。但是目前很多公立醫院的技術基礎并不成熟，在實踐中并不能很好地完成上述工作。具體來看，主要表現在以下幾方面：第一，基礎代碼不統一。我國當前所使用的疾病診斷編碼和手術操作編碼有多個版本，許多公立醫院在實務中因為各種原因甚至很久都沒有更新編碼版本，加上部分行業醫院如軍隊醫院所使用的疾病診斷編碼和手術操作編碼具有行業局限性，會導致醫院在推動DRG醫保付費改革的過程中，出現病患基礎數據無法提取到醫保結算清單從而不能進行結算的問題。第二，專業性人才儲備不足。醫院要實現病患基礎信息編碼分組對照入庫離不開專業技術人才的支持，但是按照部分公立醫院對信息技術人才的培育和儲備情況來看，DRG 付費中技術環節的工作量已經是醫院現有人員無法承擔的。尤其是在疾病診斷編碼和手術操作編碼不統一的情況下，醫院必須組織專業人員通過編碼對照映射庫進行二次人工轉錄，大大降低了DRG 付費改革工作的效率。

（二）加重了醫院的成本壓力

當前許多公立醫院實施DRG 付費方式不僅沒有減輕醫院的運營成本壓力，反而在一定程度上加重了成本負擔，這是一個非?，F實的問題。主要是因為在DRG 付費方式下醫院的成本管理邏輯發生了變化，一是病患醫療衛生診斷質量的高低決定了其是否能夠正常入組；二是DRG 付費讓公立醫院的盈利科室出現了分化，對醫生技術水平、醫療設備要求更高的病種，其盈利的可能性越大，常見疾病或者慢性病在DRG 付費中帶來的收益逐漸降低。在這種背景下，部分公立醫院沒有及時轉變思路，仍然通過增加醫護人員、醫療設備、病區床位的方式來提升常見疾病和慢性病診療水平，實際上是增加了醫院的運營管理成本。此外，上面提到的DRG 付費方式下病種盈利水平的分化對公立醫院的成本精細化管理能力提出了更高的要求。當前許多公立醫院的成本管理方式仍然較為粗放，沒有在管理實踐中較好的應用價格測算和數據分析工具，在一定程度上也造成了醫療材料的浪費。

（三）對試點單位激勵作用有限

從當前的DRG 醫保付費改革試點經驗來看，上述改革對試點單位的激勵作用有限，一部分公立醫院的職工缺乏推動DRG 醫保付費改革的熱情，甚至對改革抱有很重的抵觸情緒。這是因為在DRG 醫保付費改革背景下，公立醫院原來依靠醫療市場信息不對稱而獲取的優勢地位難以為繼，同時由于藥品和耗材價格限制，以藥養醫、以耗養醫的路徑依賴消失，客觀上確實減少了公立醫院醫護群體的經濟收益。DRG 付費方式下病種盈利水平出現了分化，醫療實力和醫療效率越強的科室，其綜合盈利水平越高，在“超支不補、結余歸己”的改革思路指導下，部分公立醫院的職工沒能及時轉變自身觀念，片面地將DRG 醫保付費視作一項損害自身利益的改革，如果公立醫院不能及時轉變這一部分醫護群體的固有觀念，通過薪酬分配和醫療價格調整等手段對公立醫院醫護群體的收入水平進行優化調整，那么DRG 醫保付費改革的后續阻力仍然很大。

（四）未落實對改革過程的監管

醫保局和公立醫院對DRG 付費制度落實的監管目前來看也有待加強，主要表現在以下三個方面：一是醫保部門基金管控能力不足，支付結算流于形式。未開展定期分析，運行監測不到位，或被其他類型基金擠占；以預撥付代替月度預結算；付費標準隨意浮動。二是醫保部門費用審核存在盲區，審核手段力度不足。放任違規行為不管會影響公平公正，導致“劣幣驅逐良幣”。監管手段不多、力度不足，造成年終清算的費率（點值）、付費標準下調。三是醫院運營機制轉變不到位，成本管控壓力不足。醫院的成本管控意識不強，醫療成本高居不下，致使出現虧損。

四、DRG 醫保付費改革下醫院的應對策略

（一）加大信息化建設，夯實技術基礎

公立醫院要加強信息化建設，夯實DRG 付費改革的技術基礎。為此，公立醫院具體需要做好以下兩方面的工作：一方面，公立醫院要逐步推動疾病診斷編碼和手術操作編碼的完善和統一，建立起DRG 付費模式下的編碼體系。原則上公立醫院需要按照國家醫保版《醫療保障疾病診斷分類及代碼（ICD-10）》和《醫療保障手術操作分類與編碼（ICD-9-CM-3）》重新構建疾病診斷編碼和手術操作編碼體系，減少人工二次轉錄的工作量和操作失誤，提升分組效率與質量。在實際操作中，公立醫院則要秉持“平穩過渡，安全第一”的工作原則，給DRG 付費編碼體系的構建工作留足余量。新的、符合要求的編碼體系不是一蹴而就的，需要給信息技術人員和醫護人員一定的適應期。在這一過程中，需要將DRG 付費模式下與原先舊版本的疾病診斷編碼和手術操作編碼在醫生的診療界面上進行關聯顯示，加深醫護人員對相關編碼的熟悉程度，減少診療失誤。另一方面，DRG 付費模式下編碼體系的構建需要專業技術人員的充分參與，針對當前部分公立醫院專信息技術人才儲備不足的問題，上述醫療衛生機構要加緊對計算機、大數據等專業技術人才進行引進；在工作過程中，還要重點關注醫保結算清單系統和基礎代碼系統的數據對接和轉換，要做到病患病例信息，疾病診斷編碼和手術操作編碼的相互統一。

（二）加強采購成本控制，強化醫用耗材管控

DRG 付費模式下公立醫院要進一步加強采購成本控制，特別是要強化醫用耗材管控。過去部分公立醫院在采購醫療設備時過于追求“高端、全面”，給醫院全部科室配備大量的高精尖儀器設備。在DRG 付費模式下，不同病種的盈利水平已經出現了分化，如果公立醫院當前仍然在設備采購活動中秉持“高端、全面”的工作原則，實際上是不利于公立醫院發展的，只會不斷堆高自身的運營成本。因此在DRG 醫保付費改革背景下，公立醫院一方面要根據自身實際情況調整學科布局，重點發展優勢學科，加強優勢學科的設備配置，發揮優勢學科的引領作用；另一方面針對醫用耗材要嚴格執行醫用耗材零差率管理，對不同病種的醫用耗材的使用量實施控制，制定藥品和耗材嚴格準入標準，在保證質量前提下進行準入藥品、耗材經濟學評價，實施精細化成本管理。

（三）建立隨機因素調整機制

為了消除DRG 付費導致的醫院服務質量下降、醫患矛盾加深等隱患，在DRG 付費機制落地的同時，應從醫院、醫保機構和醫患人群這三個角度考慮問題，建立靈活的調整機制。例如：在制定層級費率時，可以引入無錫市浮動費率付費法，即在每年年初結合醫療項目和付費標準設置不同層級的費率，并將可調整上限設置為10%；在年終清算階段，如果計算發現實際付費增長幅度超過初設定的10%，則需要按照10%這一比例重新計算不同層級的費率，用于調節醫保超額支付的問題。公立醫院還可以引入國外的一些先進經驗，如德國的部分醫院對于服務成本較高的項目，采取耗材與藥品分配附加支付的方式。對于一些技術含量和服務成本較高的醫療手段，可以單獨建立治療資金申請機制，對這一類診療手段可以通過申請得到另外的補償支付，由此激勵DRG 支付制度下，公立醫院可以持續醫療技術創新。同時，對于特殊病種結算，應考慮到項目清單與項目支付形式這兩項重要因素。建議公立醫院參照德國DRG 三段式付費法，即對于一般病種、住院天數在平均數范圍內的，按病種平均費用支付；對于住院天數較短的病例，以日為時間單位支付床日費；對于特殊病種、住院天數超平均數的，可以在床日數的上限基礎上對醫院增加一些經濟補償，彌補醫院在該模式下的成本支出。此外，作為DRG 付費模式下與公立醫院利益緊密相關的醫保局，應在這一過程中發揮協同作用，加快醫保結算時間、縮短審核周期，保證在一個月以內完成結算，避免給各大公立醫院帶來較大的資金運營壓力。

（四）搭建完善的監督與評價機制

為了確保DRG 醫保付費工作質量，醫保局和公立醫院等利益相關方必須要強化監督管理意識，搭建起完善的監督與評價機制。具體來看，上述各方應該做好以下幾項工作：第一，醫保局和公立醫院要明確DRG 醫保付費管理辦法，對工作過程中的監管重點從制度層面上予以確認，強化DRG醫保付費工作的剛性約束。第二，醫保局作為公立醫院的上級行政管理機構要履行管理職責。為了提升DRG 醫保付費工作質效，醫保局要優化管理手段和管理流程，大膽、積極地將信息技術應用在DRG 醫保付費管理中。醫保局要牽頭建立DRG 醫保付費信息管理平臺，對區域內所有的公立醫療衛生機構的DRG 付費數據實施統一閉環管理，要求區域內的公立醫療機構按照統一標準上傳相關數據信息，便于事后審計檢查。第三，醫保局和公立醫院要針對DRG 醫保付費工作開展必要的外部審計和內部審計工作。以內部審計活動為例，公立醫院的財務管理部門和審計部門要定期組織審計人員對一定時期內的DRG 付費相關數據如病案首頁信息，醫保結算數據進行抽查，對于不符合工作規程要求的，要按照DRG 醫保付費管理辦法對相關責任人進行嚴肅處理。第四，要加快DRG 智能審核機制建設。醫保局一方面要開展DRG 智能審核試點，以點帶面引導各市盡快把DRG 審核結算工作落實到位。另一方面要健全DRG 智能審核機制建設、“兩庫”建設，加快由人工抽單式審核向智能審核全覆蓋轉變。

（五）重視人才培養機制的建設

DRG 醫保付費改革過程中，公立醫院要重視人才培養機制的建設，有效發揮專業人才對DRG 醫保付費改革工作的推動作用。具體來說，公立醫院要做好以下幾項工作：第一，強調人力資源在DRG 付費機制中的影響力，針對參與此次改革的人員開展培訓工作，并制定相應的考核指標與獎懲措施，調動醫務人員對DRG 付費機制的主動參與性和高度認同性。第二，加強教育培育。建立省級巡回指導機制。依托國家級專家、各市業務骨干等，對DRG 工作進行調研，有針對性地開展培訓指導。通過“付費論壇”“業務能力提升行動”等形式，加大培訓力度，培養DRG 人才。

五、結語

綜上所述，公立醫院在推進和落實DRG 醫保付費的過程中還存在技術基礎不成熟、成本壓力大、試點單位積極性有限和改革監督管理機制未落實等問題，在一定程度上影響了DRG醫保付費改革成效。因此，公立醫院管理層需要對DRG 醫保付費改革建立起正確的認識，結合醫院實際情況從強化信息化建設與采購成本控制，建立健全隨機因素調整機制、搭建完善的監督與評價機制，完善人才培養機制等五方面入手確保公立醫院DRG 醫保付費改革順利推進。