電針刺激對絕經后骨質疏松性橈骨遠端骨折術后患者骨密度的影響

譚 艷，藺小英，李 銘*，楊 磊，嚴加取，李 萌

（1.昆明醫科大學康復學院，云南 昆明 650101；2.玉溪市中醫醫院，云南 玉溪 653100；3.昆明市第二人民醫院康復醫學科，云南 昆明 650204）

橈骨遠端骨折是發生于橈骨遠端2～3 cm處的骨折，也是骨科醫生最常遇見的骨折之一，約占全身骨折的1/6[1]。當合并有并發癥時，治療的費用將大幅增加，給患者帶來沉重的負擔[2]。女性絕經期后因體內雌激素分泌不足，導致骨吸收速度加快，出現絕經后骨質疏松癥（postmenopausal osteoporosis，PMOP）[3-4]。PMOP骨密度和骨質量下降，骨微結構破壞，造成骨脆性增加，從而容易發生骨折[5-6]。骨質疏松性骨折（osteoporotic fracture，OF）具有高致殘率和致死率的特點，容易并發骨折延遲愈合甚至骨不愈合，導致康復時間滯后，引起一系列功能障礙[7-8]。當橈骨遠端骨折時，有可能并發交感神經失營養綜合征，導致肩、肘、腕、手一系列上肢功能活動障礙，甚至發生手術內固定物失效，致手術失敗，腕關節功能永久性喪失的嚴重后果[9]。有文獻報道，在圍手術期、骨折愈合期及功能康復期治療骨質疏松癥，可有效促進骨折愈合，預防不愈合或延遲愈合[10]。因此，骨質疏松性骨折在治療骨折的同時還需要抗骨質疏松治療。骨質疏松治療藥物主要有雙磷酸鹽類、降鈣素和雌激素類等，長期服用這些藥物不僅會引起患者惡心、嘔吐或是消化道其他癥狀，造成依從性差，治療效果難以保障，還會增加患者的肝腎負擔，甚至增加患癌癥、心血管疾病的風險[11]。針灸療法是在中國歷代特定的自然與社會環境中實踐而發展起來的，能彌補西醫療法的許多不足，更具有療效持久，操作方便，毒副作用小的優點[12]。電針刺激（electroacupuncture stimulation）是中醫最常用的技術之一，它利用電流改變神經細胞的膜電位，影響骨代謝和神經電活動，從而引起一系列生理生化反應[13]，具有良好的治療應用前景。本研究目的在于觀察電針刺激對絕經后骨質疏松性橈骨遠端骨折術后患者疼痛、骨密度及骨折愈合作用的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2021年10月-2022年5月期間在玉溪市中醫醫院行電針治療的50例絕經后骨質疏松性橈骨遠端骨折術后患者，隨機分配到試驗組和對照組。本試驗已通過玉溪市中醫醫院倫理委員會批準（批件號：2021kysc021），并在中國臨床試驗注冊中心試驗注冊通過（注冊號：ChiCTR 2200061528）。

試驗器材：樂灸一次性無菌針灸針（平柄型0.25 mm×25 mm，0.3 mm×40 mm，0.3 mm×50 mm，馬鞍山邦德醫療器械有限公司，中國）；脈沖針灸治療儀（KWD-808I，英迪，蘇械注準 220152261330，中國）；75%酒精、棉簽；均來源于玉溪市中醫院骨傷一科。

1.2 納入標準 ①橈骨遠端骨折，骨折AO分型A、B、C三型均可，且同時滿足閉合性骨折；②骨密度測定T<-2.5，診斷為骨質疏松癥；③骨折行切開復位鋼板螺釘內固定術后，骨折端固定穩妥，術口干燥、無分泌物，無紅腫熱痛；④絕經后婦女；⑤患者愿意接受本研究的治療方法，并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①存在嚴重合并傷，為多發性骨折；②低頻電針灸治療有禁忌；③病理性骨折；④有嚴重疾病，如：惡性腫瘤，合并心、腦、肝、腎、造血系統、內分泌系統、風濕免疫系統疾??；⑤有嚴重認知功能障礙及精神疾病者；⑥經檢查肝腎功能存在明顯異常者；⑦口服影響骨代謝藥物，如：糖皮質激素、甲氨喋呤、苯妥英鈉、優甲樂、鈣劑、骨化三醇、二磷酸鹽等等；⑧已接受抗骨質疏松治療的患者；⑨對針灸恐懼或拒絕針灸治療者，或同時接受其它物理因子治療者；⑩拒絕參與試驗或簽署知情同意書。

1.4 研究方法 干預方案：用隨機序列表將患者隨機分為試驗組和對照組。試驗組接受低頻電針灸刺激和常規康復治療，對照組僅接受常規康復治療，25例/組。所有患者將接受3次/周，持續6周，共計18次治療。

治療組：于術后第3天進行電針治療，3次/周，30 min/次，持續6周，共計18次治療。選穴：取骨折斷端兩側穴位曲池、外關，據中醫“肝主筋，腎主骨，補肝腎強筋骨”的理論，選腎俞、脾俞、肝俞、足三里、陽陵泉、三陰交、曲池、外關，使用樂灸一次性無菌針灸針針刺和脈沖針灸治療儀刺激。針刺手法如下。腎俞：直刺0.5～1寸；肝俞斜刺0.5～0.8寸；脾俞直刺0.8～1寸；足三里直刺1～2寸；陽陵泉直刺1～2寸；三陰交直刺1～1.5寸；曲池0.5～1寸；外關直刺0.5～1寸。協助患者取側臥位，暴露針刺部位，患側在上，擺好體位，上下肢取同側穴位，消毒針刺部位，遵循無菌操作原則針刺穴位，針刺得氣后留針，針柄上連接電針治療儀電極夾，低頻電針治療儀每個通道有兩條線（紅色和黑色），分別紅色代表正極和黑色代表負極。近心端穴位接正極，遠心端穴位接負極，當兩個線都連接到成對的針柄上，打開電針旋鈕接通電流來刺激特定的穴位。選擇波型為疏密波，頻率為2 Hz，持續30 min，電流強度調整以患者感到舒適能接受為宜。所有穴位均根據WHO標準化穴位定位指南進行選擇和定位。除此之外，患者還將進行常規術后康復治療，如：向心性按摩消腫、關節松動，肌力訓練、手指、腕靈活性訓練等。

對照組：因針灸治療難以實現偽刺激，故本組患者僅接受常規術后康復治療，3次/周，45 min/次，持續6周，共計18次治療，如：向心性按摩消腫、關節松動，肌力訓練、手指、腕靈活性訓練等。

1.5 觀察指標 試驗前收集受試者個人資料及基本信息，如年齡、身高、體重、患肢、發病時間、絕經時間、骨折AO分型（據損傷輕重程度來分）、肌肉、肌腱損傷的AO分類，神經、血管損傷的AO分類等。并分別于干預前、干預6周后及治療結束后6周隨訪（第12周）時，使用臨床測試和儀器測試以評估患者的疼痛視覺模擬評分（visual analog scale，VAS）、骨密度值和骨折愈合情況。

VAS評分：分別于干預前、干預6周后及治療結束后6周隨訪時，使用VAS評分以評估患者疼痛的程度，用0～10分表示，0分表示無痛，逐步遞增，10分代表最痛。

骨密度值測定：使用儀器測試（本研究采用的骨密度檢測儀為美國HOLOGIC公司生產的型號為Discovery Wi的雙能X線骨密度檢測儀）以評估患者的骨密度數值及（前臂、腰椎）骨密度報告診斷原則，絕經后婦女使用 T值：T≥-1.0為正常；－1.0＞T＞-2.5為低骨量或者骨質減少；T≤-2.5為骨質疏松；T≤-2.5，并且發生過骨折史的，為重度骨質疏松。

骨折愈合評估：影像學評估（本研究采用的X線攝片檢查儀器為美國飛利浦數字化X線攝影系統，型號為AKDX-09）評測：X線片顯示骨折線模糊，有連續性骨痂通過骨折線。骨折臨床愈合的評判標準：①骨折端局部無壓痛及骨折患肢無縱向叩擊痛。②局部無反?；顒?。③X線片顯示骨折線模糊，有連續性骨痂通過骨折線。④外固定解除傷肢能滿足以下要求，上肢能向前平舉1 kg重量達1 min，下肢能不扶拐在平地連續步行3 min，并不少于30步。⑤連續觀察兩周骨折處不變形。

1.6 數據處理 將所收集的數據，采用SPSS 20.0統計軟件包進行數據處理。計數資料比較采用χ2檢驗；計量資料采用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內前后比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 受試者特征 有7名患者脫落，最終43名患者完成了本試驗（試驗組，n=21；對照組，n=22）。2組患者年齡、絕經年齡、絕經年限、患肢、骨折分型、有無合并尺骨莖突骨折比較均無顯著差異。見表1、圖1。

表1 受試者特征比較

圖1 試驗流程圖

2.2 對腕關節疼痛的影響 治療前，2組患者腕關節均有明顯疼痛，VAS評分無顯著差異（P＞0.05）。治療后，2組VAS評分均較前顯著降低，但變化值無顯著組間差異（P＞0.05）。隨訪時（即第12周）2組VAS評分繼續降低，且顯著低于治療前及治療后（P<0.01），但組間無顯著差異（P＞0.05）。見表2。

表2 2組間患者腕關節電針治療疼痛評分（VAS）的比較（±s，分）

表2 2組間患者腕關節電針治療疼痛評分（VAS）的比較（±s，分）

注：a、b為檢驗方法，a為配對t檢驗；b為獨立t檢驗。表中評估時間為治療前，治療后為干預第6周，隨訪時為干預結束后第6周。

結局指標試驗組（n=21） 對照組（n=22）組間比較t值 P值治療前 8.86±0.66 9.05±0.38 -1.164 0.251b疼痛治療后 3.86±1.49 4.09±0.97 － －18.1122.23－－組內比較（治療前與治療后） t值P值<0.01a<0.01a－－治療前后改善程度 5.00±1.27 4.96±0.22 0.129 0.898b隨訪時 0.48±0.68 1.36±1.22 － －11.1029.23－－<0.01a<0.01a－－隨訪時與治療后改善程度 3.38±1.40 2.73±1.39 1.541 0.131b組內比較（治療后與隨訪時） t值P值

2.3 對骨密度的影響 治療前，2組患者骨密度無顯著差異（P＞0.05）。治療后，試驗組顯著增加（P<0.01），變化值為（0.004±0.001）g/cm2；而對照組顯著降低（P<0.01），變化值為（-0.001±0.001）g/cm2；2組變化值具有顯著組間差異（P<0.01）。隨訪時，2組骨密度均顯著降低（P<0.01），但無顯著組間差異（P＞0.05）。見表3。

表3 電針治療對骨密度的影響（±s，g/cm2）

表3 電針治療對骨密度的影響（±s，g/cm2）

注：a、b為檢驗方法，a為配對t檢驗；b為獨立t檢驗。表中評估時間為治療前，治療后為干預第6周，隨訪時為結干預束后第6周。

組間比較骨密度（BMD） 試驗組（n=21） 對照組（n=22）t值 P值治療前 0.482±0.032 0.492±0.039 -1.470 0.149b治療后 0.486±0.0326 0.491±0.039 － －-16.4713.578－－組內比較（治療前與治療后） t值P值<0.01a<0.01a－－治療前后改善程度 0.004±0.001 -0.001±0.001 15.168 <0.01b隨訪時 0.483±0.032 0.489±0.038 － －15.1389.069－－<0.01a<0.01a－－隨訪時與治療后改善程度 -0.002±0.001 -0.002±0.001 0.676 0.503b組內比較（治療后與隨訪時） t值P值

2.4 對骨折愈合的影響 患者術后骨折愈合情況詳見表4。在術后第6周、第10周，試驗組愈合人數均顯著多于對照組，第12周2組患者均已全部愈合。

表4 2組間患者愈合情況的比較 n（%）

3 討論

橈骨遠端與腕關節相連接，在上肢運動中發揮著重要作用，使得橈骨遠端骨折的治療難度大且功能恢復要求高。骨質疏松癥（osteoporosis，OP）是一種全身性、代謝性骨骼系統疾病，其病理特征為骨量降低、骨微細結構破壞、骨脆性增加，骨強度下降，易發生骨折，絕經后婦女多發。橈骨遠端骨折易發生于絕經后骨質疏松人群，其特點為修復能力降低，引起持續疼痛，骨折難愈合或不愈合，造成患者功能下降，嚴重危害患者的身心健康。本研究結果表明：電針刺激可緩解骨質疏松性橈骨遠端骨折術后患者腕部疼痛、增加骨密度值及加快愈合時間，但其對骨密度的療效難以長時間維持。

3.1 電針刺激對主要結局指標的影響 骨密度是骨強度的一個重要指標，以g/cm2表示，是成骨與破骨動態平衡后的最終結果呈現。骨密度數值變化的大小直接提示成骨與破骨的平衡后的趨勢優先關系。本研究結果顯示，治療后（干預第6周）試驗組骨密度呈增加趨勢，而對照組呈下降趨勢，組內、組間比較，差異均具有統計學意義（P＜0.05），但隨訪時（干預束后第6周），2組骨密度都下降，組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

電針刺激促進成骨的機制目前尚未明確，很多學者從不同角度進行了探索。趙炎平等[14]研究發現電針能促進骨轉換指標Ⅰ型膠原N前端肽（procollagen I N-terminal propeptide，PINP）生成，抑制I型膠原C末端肽（collagen type I C-terminal cross-linked telopeptide，CTX）產生。PINP和CTX是《2011年度原發性骨質疏松癥診斷和治療指南（中國）》反映骨轉換的推薦指標。因此，李俐等[15]推測電針干預POP機制為通過對具有補肝益腎、強壯筋骨作用的特定穴位的影響，調理下丘腦-垂體-性腺（腎上腺）軸機能，經神經內分泌網絡調節相關細胞因子系統，實現代謝再平衡，從而抑制骨破壞，加快骨生成。

此外，補充鈣劑和維生素D是骨質疏松的基本治療方法。鈣劑的吸收是骨密度增加的物質基礎，而維生素D可促進鈣、磷離子在腸道吸收，促進腎臟對鈣、磷的重吸收，有利于骨密度的增加。十二指腸黏膜CaBP-D9K、l，25（OH）2D3受體對腸道鈣吸收有極其重要的作用[16]。施潔[17]研究了針刺對骨質疏松癥大鼠腸鈣吸收的影響，發現去卵巢大鼠在針刺干預下，小腸黏膜CaBP-D9K mRNA表達增加。其表達的增加，有利于增加腸道對鈣離子的吸收效率，進而能增加骨密度值，促進成骨。魏玉芳等[18]在針刺對去卵巢大鼠骨質疏松模型的血清雌二醇（estradiol，E2）及骨密度作用的研究中發現經電針針刺足三里、三陰交穴位治療后能夠增加去勢大鼠的骨密度和血清E2水平。這些研究提示電針能提高性激素水平是治療骨質疏松的可能機制之一。

本研究選穴采用遠近配穴、病位取穴的原則，取腎俞、脾俞、肝俞、足三里、陽陵泉、三陰交、曲池、外關等穴位，與上述動物研究的取穴一致，結果發現可促進骨密度的增加。因此，我們推測患者骨密度的增加可能與促進PINP生成、抑制CTX產生，小腸黏膜CaBP-D9KmRNA表達增加，或血清E2水平增加相關。

本研究還發現：電針刺激在促進骨密度增加的同時，也縮短了骨折愈合的時間。但由于影響骨折愈合的因素較多，如康復訓練產生應力影響等，目前暫無法確定電針刺激與骨折愈合時間的因果關系，未來還需篩選相關因素以進一步明確。此外，本研究中骨密度值雖有改變，但骨密度T值范圍沒改變，即對疾病定性無改變。這可能是由于骨質疏松癥的治療周期較長，常需1～2年的時間，才會發生T值范圍的變化[19]。而我們的干預周期僅為6周，可能還不足以引起T值范圍的變化。未來需做長周期的干預，以明確電針刺激對骨質疏松癥的療效。

3.2 電針刺激對次要結局指標的影響 兩組患者疼痛程度均有降低，但試驗組優于對照組。這可能是由于兩方面因素引起的。首先，針刺穴位具有特異性。穴位是由肥大細胞、血管和神經纖維組成的動態復合結構[20]，其結構特異性可能介導了針刺作用[21]。肥大細胞廣泛分布在人體結締組織中，肥大細胞是針刺鎮痛重要的穴位響應因子[22-23]，穴位處肥大細胞被針刺信號激活后，肥大細胞脫出顆粒物質，而顆粒中的主要物質就包括組胺、細胞因子和趨化因子等[24]，通過炎性物質激活誘導機體反射性下調趨化因子并增加抗炎細胞因子來抑制神經膠質細胞活化，從而減少腫瘤壞死因子α、白介素1β、白介素6、前列腺素E2等釋放，達到針刺即時與長期鎮痛的效果[25]。梁其彬等[26]用電針與藥物止痛對橈骨遠端骨折患者鎮痛時效性方面進行了比較，發現在短時間內（＜1 h），針刺比鹽酸曲馬多具有明顯的鎮痛優勢。而我們的研究表明針刺在6周時間范圍內仍具有良好的鎮痛作用。

3.3 本研究的局限性 本研究有幾個局限性。本研究的結果僅適用于皮膚、血管、神經等軟組織完好的患者，對血供破壞、失神經營養的骨折患者未納入研究觀察。此外，本研究觀察指標未涉及骨代謝及骨組織形態學指標，因而，暫無法探索電針刺激增加骨密度及促進骨折愈合的相關機制。盡管如此，本研究結果表明電針刺激可促進絕經后骨質疏松性橈骨遠端骨折術后患者骨密度增加，且可加速骨折愈合?？蔀樵擃I域的后續探索提供了借鑒。

4 小結

為期6周的電針刺激治療可增加絕經后骨質疏松性橈骨遠端骨折術后患者骨密度，加速愈合時間，并緩解疼痛。未來研究需深入探索電針刺激治療對絕經后骨質疏松癥骨密度的影響機制。