經肛全直腸系膜切除治療直腸癌十年回顧與展望

魏鵬宇，李 楊，高加勒，姚宏偉，張忠濤

首都醫科大學附屬北京友誼醫院普通外科，國家消化系統疾病臨床醫學研究中心，首都醫科大學結直腸腫瘤臨床診療與研究中心，北京 100050

結直腸癌（colorectal cancer， CRC）是胃腸道中常見的惡性腫瘤。美國癌癥協會（American Cancer Society， ACS）發布的報告顯示，2022年美國結直腸癌新發病例約為16萬人，在所有癌癥中排名第四，次于乳腺癌、前列腺癌和肺癌，死亡病例約為5.4萬人，僅次于肺癌，在所有癌癥中排第2位［1］。我國最新數據顯示，結直腸癌新發病例為40.8萬，死亡數為19.6萬，在所有癌癥中分別排第2位和第4位［2］。我國的結直腸癌手術病例以直腸癌為主，占比約60%，在所有直腸癌患者中，中低位直腸癌的比例高達90%（低位直腸癌占53.9%）［3］。目前，腹腔鏡全直腸系膜切除（total mesorectal excision， TME）是世界范圍內治療直腸癌的主流術式。

2010年，Sylla等［4］率先報道了經肛全直腸系膜切除（transanal total mesorectal excision， taTME），該術式以“自下而上”的獨特視角，從肛門入路進入盆底，降低了盆底解剖分離的難度。該手術一經提出，迅速成為結直腸外科的熱點。經歷了逾10年的探索和發展，在國內外研究者的共同推動下，該技術已經趨于規范和安全，有希望成為治療中低位直腸癌的標準手術方案。

1 直腸癌微創根治手術的歷史沿革

1982年，Heald等［5］首次提出TME的理念，循盆筋膜臟層與壁層間的“神圣平面（holy plane）”進行解剖，能夠完整地切除全部直腸系膜，從而降低腫瘤局部復發風險。TME理念的提出堪稱直腸癌外科治療史上的一座里程碑。目前，TME手術已獲得廣泛共識，并成為中低位直腸癌手術治療的“金標準”。該術式初期主要通過開腹手術方式進行，1991年，Jacobs等［6］首次報告了腹腔鏡TME手術，從此開啟了直腸癌手術的微創時代。近20年來，有多項大規模隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）為腹腔鏡TME手術的開展提供了高級別證據。2005年，英國的MRC CLASICC研究［7］第一次大規模地比較了腹腔鏡與開放直腸癌手術，其中腹腔鏡實現TME的比例為77%，而開放手術僅為66%，初步證明經腔鏡操作更容易實現完整的直腸系膜切除。2010年，韓國的COREAN研究［8］顯示，腹腔鏡直腸癌切除在直腸系膜、環周切緣（circumferential resection margin， CRM）和遠端切緣的完整性以及淋巴結獲取數量等方面都能達到與開放手術相似的效果，且有助于更好的術后恢復。2015年，來自歐美的COLOR Ⅱ研究［9］顯示，腹腔鏡直腸癌術后的局部復發率、無病生存率和總生存率與開放手術相似，且對腸功能恢復更有利。兩組在吻合口漏發生率、其他并發癥發生率和死亡率等方面無顯著差異。2022年，由中國福建醫科大學協和醫院發起的LASRE研究［10］在JAMA Oncology雜志發表，該研究進一步證實，由經驗豐富的外科醫師實施的腹腔鏡低位直腸癌手術的病理結果與開放手術相當，括約肌保留率更高，術后恢復情況更佳。盡管 ACOSOG Z6051、ALaCaRT 兩項研究［11?12］認為腹腔鏡手術CRM陽性及TME不完整的發生率更高，從手術標本質量及組織病理學評估的角度，尚不能確定腹腔鏡手術與開放手術相比具有非劣性，但腹腔鏡TME已經成為世界范圍內直腸癌手術的主流。

然而，對于男性、前列腺肥大、肥胖及骨盆狹窄等“困難骨盆”的低位直腸癌患者，無論實施開腹還是腹腔鏡手術，在進行低位游離時均難以有效顯露直腸系膜周圍間隙，從而導致難以完成完整的直腸系膜切除，且操作不當時易引起盆腔周圍臟器的副損傷。2010年，Sylla等［4］率先報道了taTME。與腹腔鏡TME手術相比，taTME能夠相對容易地完成低位直腸和系膜的完整游離和切除，對于保證TME手術切除標本的質量可能更有優勢，還具備NOTES等微創優勢。我國開展taTME手術幾乎與國際同步，2010年，陳遠光等［13］在國內率先完成并報道腹腔鏡輔助經自然孔道內鏡外科手術（natural orifice transluminal endoscopic surgery， NOTES）理 念 的taTME。2012年和 2013年，張浩等［14?15］分別在國內和國際上首先報道了完全NOTES理念下taTME。

taTME在國內外歷經逾10年的發展后，業界對其認識逐漸趨于客觀，對其入路方式、手術適應證的把握逐漸趨于理性，手術技術也日趨規范化。

2 taTME手術的技術發展

自2010年taTME首次被應用于臨床實踐至今，國際結直腸外科學界為安全開展該技術制定了一系列專家共識和指南［16?17］。在我國，中華醫學會外科學分會結直腸外科學組和腹腔鏡與內鏡外科學組先后發布了《直腸癌taTME專家共識及手術操作指南（2017版）》［18］和《直腸癌taTME中國專家共識及臨床實踐指南（2019版）》［19］，以指導中國taTME技術的開展。經過國內外研究者的不懈探索和努力，該技術不斷發展，目前已趨于規范和成熟。

10余年來，關于taTME技術的討論主要集中在以下幾個方面。

2.1 經肛手術操作平臺的選擇

多種經肛操作平臺可供taTME手術選擇，如經肛開放手術平臺、經肛內鏡顯微外科手術（transanal endoscopic microsurgery， TEM）平臺或經肛微創手術（transanal minimally invasive surgery，TAMIS）平臺。經肛開放手術平臺包括環形的肛門牽拉設備、肛門手術拉鉤、痔上黏膜環切術手術擴肛器、會陰部盤狀拉鉤、小型號的切口保護器等。其優點是易于獲得，對肛管和遠端直腸的手術操作相對簡便，但難以完成盆腔內的操作。TEM操作平臺采用特制的直腸鏡金屬套筒及手術器械，集合了套筒固定系統、腔鏡成像系統、CO2充氣裝置。金屬套筒可以保障操作及視野的穩定性，但會限制常規腹腔鏡手術器械的使用，從而增加手術成本。目前較為常用的為TAMIS操作平臺，多為經肛單孔腔鏡手術操作平臺，可適配常規的腹腔鏡手術設備及器械，因此更為便利。根據中國taTME病例登記協作研究數據庫2019年的統計，我國應用TAMIS平臺開展的taTME手術病例數>60%［20］。

2.2 采用完全taTME還是腹腔鏡輔助taTME

根據是否有腹腔鏡的輔助，taTME可分為完全taTME（pure?taTME）和雜交taTME（hybrid?taTME），后者又稱為腹腔鏡輔助的taTME（laparoscopy?assisted taTME）。完全taTME雖然在技術上是可行的，且更加符合NOTES理念，但是技術難度相對較大，且學習曲線較長。更為重要的是，完全taTME手術由于“先處理腫瘤再離斷血管”，且無法徹底探查腹腔，有悖于外科手術的“無瘤原則”。我國專家就taTME的手術入路達成如下共識：在遵循直腸癌根治手術的基本原則以及TME理念的前提下，更傾向于腹腔鏡輔助taTME手術。腹腔鏡輔助taTME手術可發揮經腹和經肛入路的各自優勢，分別完成經腹和經肛手術的操作部分，學習曲線相對更短，更易實施和推廣［18］?！吨蹦c癌經肛全直腸系膜切除中國專家共識及臨床實踐指南（2019版）》［19］規定，如無特殊說明，taTME通常即指“腹腔鏡輔助taTME手術”。

2.3 經腹手術階段與經肛手術階段的操作要點

taTME手術操作分為經腹手術操作和經肛手術操作兩部分，其操作順序建議先經腹后經肛，有條件者更推薦經腹、經肛兩組手術人員同時進行操作［19］。經腹操作階段的重點在于解剖終點平面的選擇，我國專家共識建議，在直腸前方，切開腹膜返折達精囊腺或陰道后穹隆水平，在直腸后方，游離系膜至第3?5骶椎或尾椎水平，在兩側游離至盆神經叢水平。如果經腹操作在達到該水平之前，手術已經很困難，可以終止腹部手術，轉為經肛操作。經肛操作時，如何從直腸腔內判斷直腸系膜的末端是taTME的難點，若要保證切除全部直腸系膜，則須從齒狀線上1.0～1.5 cm處橫斷腸管，如此則比腹腔鏡TME手術時犧牲更多的腸管，也勢必會影響術后的控便功能。若使用TAMIS操作平臺，平臺的近端往往已經超過恥骨直腸肌水平（直腸系膜的末端水平），很難保證全直腸系膜的完整切除。對此，我國專家共識建議：對于腫瘤下緣在肛管直腸環附近或下方的直腸癌患者，需要先選擇開放操作平臺，使用肛門牽開器械，在開放視野、直視下操作，可先切開內括約肌，沿括約肌間隙直視游離進入盆腔后，再置入TEM或TAMIS操作平臺；對于腫瘤下緣在肛管直腸環上方的直腸癌患者，建議直接選擇TEM或者TAMIS操作平臺，在腔鏡下完成taTME手術操作［18?19］。

2.4 如何有效預防該手術的常見并發癥

作為一種全新的術式，taTME“自下而上”的獨特視角需要術者重新認識盆底解剖，加之操作平面毗鄰關系復雜，如操作失誤，很容易造成周圍臟器的損傷。尿道和神經血管束（neurovascular bundle，NVB）是taTME術中較容易損傷的器官及結構。taTME發生尿道損傷的原因在于經肛操作時沿錯誤的層面游離直腸尿道肌，進而損傷尿道膜部。尿道損傷通常發生在尚處于學習曲線中的手術病例，熟悉局部解剖和合理選擇病例可有效地避免尿道損傷的發生。NVB中的自主神經與性功能密切相關，且其中有豐富的血管，一旦損傷，處理棘手，且會進一步影響術野顯露，因此，術中須辨識正確的平面，充分認識鄧氏筋膜（Denonvilliers fasciae， DVF）與NVB間復雜的位置關系，謹慎操作。吻合失敗是taTME術后常見且較為嚴重的并發癥，建議盡量采用吻合器行消化道重建，對于超低位直腸癌患者，因已經接受了括約肌間切除術（intersphincteric resection， ISR），難以使用圓形吻合器重建消化道，建議在充分顯露肛管的情況下，直視下完成結腸?肛管的手工吻合。筆者建議，在吻合完成后常規經肛進行吻合口的檢查，并在必要時對吻合口進行0?12點全周的經肛加固縫合，以期望減少術后吻合口漏的發生。

3 taTME手術的當前證據

自2010年taTME首次被報道以來，國內外已有大量研究在該術式的有效性和安全性方面提供了令人鼓舞的證據。2016年，由英國牛津大學牽頭組織成立的國際taTME登記研究協作組在Annals of Surgery雜志發表了2014年7月—2015年12月期間，來自23個國家66個中心連續720例的注冊病例資料［21］，其中包括634例（88.1%）直腸癌和86例（11.9%）良性病例。其中男性約占67%，平均體重指數（body mass index， BMI）為26.5 kg/m2。經腹手術與經肛手術的中轉開放率分別為6.3%與2.8%。在病理學結果方面，共分析了634例（88.1%）癌癥病例，其中，TME手術標本質量評價為“完整”和“基本完整”者占96%，97.3%的病例實現了R0切除。該研究結果表明，taTME解剖遠端直腸系膜安全有效，具有可接受的短期預后和良好的標本質量。2017年 6 月，Marks等［22］首次發表了直腸癌患者實施taTME后的長期生存結果，該單中心研究入組373例直腸癌taTME手術病例，TME手術標本質量評價為“完整”和“基本完整”者占96%，CRM陰性者占94%，標本遠切緣陰性者占98.6%，5年局部復發率為7.4%，5年總存活率達90%，顯示出taTME手術標本質量高，遠期效果良好。

2017年11 月，由中華醫學會外科學分會結直腸外科學組發起成立的中國taTME臨床研究協作組牽頭建立了“中國taTME病例登記協作研究數據庫（Chinese taTME registry collaborative， CTRC）網絡系統”。CTRC數據庫的登記內容主要包括7個板塊內容。（1）基本信息；（2）直腸癌的術前評估，包括術前內鏡檢查及影像學檢查資料，臨床TNM分期；（3）圍手術期資料及手術并發癥情況；（4）手術標本的病理學資料，直腸癌的病理學TNM分期；（5）直腸癌的圍手術期綜合治療情況；（6）患者術后全身及肛門功能性指標；（7）隨訪以及生存效果［20］。2021年初，CTRC報道了2010年5月—2019年11月期間來自全國15個省份40個研究中心的1283例患者的注冊登記資料［23］，其中男性 888例（69.2%），女性 395例（39.8%），患者中位年齡為61（22～92）歲，中位BMI為23.6（14.5～46.3） kg/m2。在849例行腹腔鏡輔助taTME的患者中，經腹手術階段與經肛手術階段的中轉開放率分別為0.5%與1.9%。術后并發癥發生率18.4%，其中Clavien?Dindo分級為Ⅰ、Ⅱ級90例（10.6%），Ⅲ級24例（2.8%），吻合口漏發生率5.8%。在病理學結果方面，654例（81.9%）和144例（18.0%）患者獲得了“完整”和“基本完整”的TME標本，只有1例（0.1%）患者報告了“不完整”的TME標本。CRM陰性率為97.2%，遠端切緣陰性率為99.3%。該研究結果表明，在中國接受taTME患者的短期預后是可以接受的。

隨著開展病例數以及參與研究的醫學中心的增加，對于開展taTME的安全性也出現了不同的意見，挪威因該國taTME手術患者在術后呈現了快速、盆腔內多灶性復發的特點而在全國范圍內暫停該術式的開展［24］，這也為taTME的研究敲響了警鐘，為了進一步得到taTME的長期腫瘤學結局，開展該術式的外科醫師必須參加結構化培訓，經過嚴格的手術訓練并度過學習曲線，這樣才能保證taTME的規范化推廣和發展。目前，關于taTME的遠期腫瘤學療效尚缺乏高級別的循證醫學證據，在將taTME作為中低位直腸癌的標準治療術式之前，一項設計良好的隨機對照試驗是必不可少的，以證明其在多中心隨機環境中的有效性和安全性。目前，兩項高質量的多中心隨機對照研究（COLOR Ⅲ研究［25］和GRECCAR 11研究［26］）正在開展，相信這兩項研究的成果將揭示taTME在直腸癌外科領域真正的地位和價值，為該手術的開展提供更有信服力的證據。

4 taTME手術的未來展望

taTME作為一種新興的術式，可以解決傳統開放手術和腹腔鏡直腸癌手術存在的一些問題，且具有良好的有效性和安全性。但因該手術的學習曲線較長，對技術的要求較高，尚未在全國范圍內得到推廣普及。強烈建議初期開展taTME的手術者接受規范的結構化培訓，以縮短學習曲線，以期更加規范、安全地開展該技術。另外，應努力推進我國taTME的臨床研究，對于回顧性及前瞻性登記的手術病例，應加強隨訪，提高數據庫錄入質量。在高質量臨床試驗方面，目前，我國已有9個高水平研究中心加入了由荷蘭阿姆斯特丹大學醫學中心（Amsterdam University Medical Center， AUMC）發起的COLOR Ⅲ研究［25］，有力推動了該研究的進展。期待具備開展taTME能力的中心積極參與國內、國際合作，獲得基于我國taTME臨床研究結果的高級別循證醫學證據，基于此形成更加成熟的中國版taTME臨床實踐指南，以使更多的直腸癌患者獲益。