公共健康服務水平影響生育意愿嗎？

黃君潔

摘 要：充分發揮政府的公共健康服務水平、提高生育意愿是應對當前人口問題的重要舉措。利用《“健康中國2030”規劃綱要》構建準自然實驗，采用中國家庭追蹤調查（CFPS）的數據，實證檢驗中國公共健康服務水平對個人生育意愿的影響。結果表明，公共健康服務水平對個人的生育意愿產生顯著的正向影響，尤其是對低收入人群、受教育水平低的人群和城市居民影響更大。這一研究不僅為中國完善生育配套支持政策體系提供了可能的證據支持和政策參考，也是對已有文獻的豐富和補充。

關鍵詞：公共健康；健康中國；生育意愿；雙重差分模型

中圖分類號：C92

文獻標識碼：ADOI：10.13411/j.cnki.sxsx.2023.03.006

Does the Level of Public Health Services Affect Fertility Desire？

——Evidence Based on Quasi Natural Experiment

HUANG Jun-jie

（School of Public Affairs， Xiamen University， Xiamen 361005， China）

Abstract：Fully leveraging the governments public health services and increasing fertility desire is an important measure to address current population issues. A quasi-natural experiment was constructed based on the Outline of “ Healthy China 2030” planing， and the data of China Family Tracking Survey （CFPS） was used to empirically test the effect of public health service level on individual fertility intention in China. The results indicate that the level of public health services has a significant positive impact on individual fertility intention， especially on low-income groups， groups with low education level and urban residents. This study not only provides possible evidence support and policy reference for China to improve the reproductive supporting policy system， but also enrichis and supplements the existing literature.

Key words：public health; healthy China; fertility desire; DID

一、引言

近日國家統計局公布的一組數據讓學界和公眾意識到人口危機問題愈加明顯和緊迫。數據顯示：截至2021年末國內總人口為141260萬人，凈新增人口48萬人，人口自然增長率僅為0.34‰。其中，全國有155個城市出現負增長。面對世界范圍內持續走低的生育率，各國政府紛紛采取不同的生育支持政策。中國政府也先后實施了“單獨二孩”“全面二孩”“全面三孩”政策，采取了諸如發展普惠性的托育服務、提供幼兒照護的公共服務等一系列鼓勵生育的配套政策措施，部分省市還實施了獎勵生育的政策。那么，政府旨在鼓勵生育所提供的公共服務是否促進了生育意愿的釋放？尤其是與生育行為緊密相關的公共健康服務的提供是否對個人的生育決策產生影響，這一問題亟需得到驗證。近年來國內外學者對這一問題進行了諸多有益的探索，但遺憾的是并沒有得出一致的結論，且缺乏在中國情境下的研究。中國于2016年實施的《“健康中國2030”規劃綱要》雖然是以全民健康為根本目的，并不是直接以提高生育率為其施政目標，但是其提出各階段所要實現的具體健康服務與保障指標，正反映了中國公共健康服務水平的改進，可以用于驗證中國公共健康服務水平的提升是否可以提高個人的生育意愿這一問題。因此，基于中國的場景檢驗公共健康服務水平對生育意愿的影響，不僅具有十分緊迫的現實需要，而且為如何進一步完善公共健康服務水平為放松人口政策提供空間進行了有益的探索。

二、文獻綜述

假設孩子為他們的父母提供效用，那么，孩子的標準需求模型就可以被構建為一個受收入約束的效用最大化問題^{［1］［2］［3］}。所以，為了鼓勵家庭生育，政府所提供的公共服務若是作為降低養育子女成本的一種支持手段，從理論上講，將對提高生育能力產生積極的影響。有研究表明，增加公共支出，完善社會福利政策將對提高生育意愿產生積極顯著的影響^{［4］［5］［6］}。但也有研究認為社會福利補貼^［7］、公共教育^［8］、社會養老^{［9］［10］［11］}、醫療保障^{［12］［13］［14］}等公共支出反而會產生擠出效應，降低生育意愿。還有研究發現帶有補貼性質的社會保障有助于二孩生育意愿的提高，而過高的社會保障繳費負擔則起到抑制作用^［15］。在已有研究重點關注教育、養老尤其是社保對生育的影響的同時，也有部分研究關注公共健康服務對生育的影響，多數研究認為公共健康服務的增加會延遲或減少生育。例如，研究發現，尼泊爾農村地區增加了健康服務的可用性限制了夫婦的生育行為^［16］；印度尼西亞的助產士計劃所提供的生殖健康服務延長了年輕女性的在校時間，推遲了她們的第一次生育^［17］；伊朗農村保健診所的迅速擴大確實對生育有負面影響，但是，該項目的主要效果僅限于第二胎及以上的分娩，并未對第一次分娩產生影響^［18］，這一發現也支持了Salehi-Isfahani等（2010^［19］）的研究結論。

可見，健康服務對個體的生育行為的影響已被研究所證實，但自1971年中國推行計劃生育政策，1980年開始推行“一胎政策”，并在1982年將計劃生育確定為基本國策并寫入憲法開始，中國個人的生育行為長期受人口政策的影響，所以也就鮮有文獻就中國情境下公共健康服務是否影響以及如何影響生育決策進行探討。雖然生育政策的強制性導致“生育行為”這一指標的失真，但由于生育意愿是影響女性實際生育水平的最為有效的指標之一，它對國家生育水平的走向有著重要的預測作用^［20］。生育意愿在一定程度上反映了人們的最優生育決策，所以，我們可以通過調查公共健康服務對生育意愿的影響來預測中國健康服務水平對生育決策的作用。

本文可能的研究貢獻主要體現在以下三個方面：第一，從公共健康服務水平角度為生育問題研究提供了來自中國的新的解釋和經驗證據。在現有文獻中，有少量研究涉及公共健康服務水平對生育意愿或生育決策的影響，但少有基于中國的情境進行的研究，本文是對已有的公共健康服務影響生育意愿研究文獻的重要補充。第二，豐富了公共健康服務水平影響生育意愿的研究?，F有的不論是公共支出還是公共健康服務影響生育意愿或生育決策的研究，既得出了積極的結論，也發現了消極的影響。本文的研究結論支持了公共健康服務水平提升對中國個人生育意愿有積極影響。第三，本文的研究結論可以為制定和實施生育配套支持措施提供參考，進一步提升公共健康服務水平可以為中國個人生育意愿的釋放提供有力的支持。

本文余下部分的安排是：第二部分為理論框架與研究假設；第三部分為研究設計，介紹數據來源、變量設定、相關變量的描述性統計以及計量模型；第四部分為報告主要回歸結果并進行穩健性檢驗、異質性分析和進一步研究；最后是全文總結，提出相應的政策建議。

三、理論框架與研究假設

我們利用被廣泛使用的生育供給—需求框架來分析生育的決策過程，并識別影響生育決策的機制^{［21］［22］}。在這個框架下，對兒童的需求和供給共同決定了夫婦控制生育能力的動機，而動機和生育成本（包括物質和心理成本）共同決定了實際的生育行為。公共健康服務的可獲得性的增加可能通過影響個體的動機、生育成本等所有與生育決策相關的組成部分來影響個體的生育意愿。

（一）公共健康服務與生育動機

當嬰兒和兒童的死亡率較高時，夫婦們希望多生孩子以確保能夠達到他們期望的最小的家庭規模^{［23］［24］}。所以，若旨在保持孕產婦和兒童健康的公共健康服務水平能夠有效降低嬰兒和兒童的死亡率，增加了孩子的供給，那么，這就會減少夫婦生育許多孩子的動機，夫婦無需通過多生來確保達到他們期望的最小家庭規模。在特定環境中進行的實驗性和觀察性證據支持了婦幼保健服務確實降低了嬰兒和兒童的死亡率的結論^{［25］［26］［27］［28］}，死亡率降低的生育后果是生育率的降低^［29］，從而降低了個人的生育意愿。

（二）公共健康服務與生育成本

公共健康服務的改善和普及一方面增加了個人對健康服務的可獲得性，尤其是直接解決了貧窮環境中婦女獲得服務不足的問題^{［30］［31］［32］}，提高了女性和兒童的生育健康水平^［33］，降低生育和養育的風險及成本，提高了個體的生育意愿；但另一方面，更多和更好的公共健康服務反而會降低生育率。例如，更高水平的公共健康服務水平通常伴隨著更多的生育知識與信息的傳播，減少了婦女對使用特定的避孕方法的潛在副作用的擔憂^{［34］［35］［36］}，可以減少反對使用避孕藥具的社會壓力^{［37］［38］}，個人可能更多地使用避孕措施^［39］，從而對生育造成負向影響。

基于上述分析，公共健康服務水平的提高對個體的生育意愿的影響可能產生正反兩方面的影響：一個可能是促進提高，另一個可能是抑制降低。鑒于公共健康服務對生育意愿影響的復雜性，最終的影響并不能得出確定性推論，由此，本文提出了兩個競爭性假設：

H1a：公共健康服務水平的提高會提高個人的生育意愿；

H2b：公共健康服務水平的降低會提高個人的生育意愿。

四、研究設計

（一）模型設定與研究方法

為推進健康中國建設，提高人民健康水平，中共中央、國務院根據黨的十八屆五中全會戰略部署制定了《“健康中國2030”規劃綱要》，并于2016年10月25日印發并實施。規劃綱要提出了健康中國建設的主要指標，其中，在健康服務與保障領域中含有“每千常住人口執業（助理）醫師數（人）”這一指標，對這一公共健康服務指標的規劃為：2015年為2.2，2020年達到2.5，2030年達到3.0。因此，基于各省市實現“健康中國”該指標存在時間差異，本文將采用雙重差分的研究方法，且由于目前僅可以獲得2018年的中國家庭追蹤調查（China Family Panel Studies，CFPS）數據，故將2014年每千常住人口執業（助理）醫師數（人）未達到2.2，而在2015年達到2.2的省為實驗組，將2014年已達到2.2不受該規劃影響的省份為控制組，將2014年未達到，2015年也未達到的省份剔除。模型設定如下：

F_ipt=α+β₁Post_t+β₂Treat_p+β₃POST_t×Treat_p+λ′X+ф_p+ε_ipt

其中，下標p表示?。ㄖ陛犑?、自治區），i表示個體，t表示年份。F_ipt表示p省第i個個體在t年的生育意愿；POST_t表示第t年是處于政策沖擊之前或是之后，若是政策沖擊之后設為1，若是政策沖擊之前設為0；其估計系數β₁刻畫了處理組和對照組個體在生育意愿方面的共同時間趨勢；Treat_p表示第p個省是否受到政策的影響，若是，則為處理組并設為1，若否，則為控制組并設為0；其估計系數β₂刻畫了在政策沖擊發生之前，兩個組別的個體生育意愿的差異；POST_t×Treat_p的估計系數β₃是我們重點關注的政策效應系數，刻畫了p省在第t年實施了“健康中國”這一政策，為個體i帶來的生育意愿的因果效應。如果β₃＞0，表示與沒有受到政策沖擊的個體相比，受到政策沖擊的個體的生育意愿實現了更大幅度的提升，從而證明政策有利于提高個體的生育意愿，β₃越大，則對個體的生育意愿產生的積極影響就越大；X表示個體、家庭及省級層面的一系列控制變量，包括個體的性別、年齡、民族、工作情況、戶口情況、個人收入、婚姻狀況、婚姻滿意度、家庭經濟條件、各省人均GDP。φ表示省份固定效應；ε表示誤差項。為控制回歸變量的序列相關性以及異質性，我們分別使用了穩健標準誤、聚類到省級層面的標準誤以及聚類到村居層面的標準誤。（見表3的4-6列）。

（二）數據來源與描述性分析

1. 數據來源

自2010年開始，由北京大學中國社會科學調查中心（ISSS）主持的中國家庭追蹤調查（China Family Panel Studies，CFPS）通過跟蹤收集了個人、家庭和社區三個層面的數據，它反映了中國個體生育觀念、生育意愿和生育行為的變遷，為我們的學術研究提供了高質量的數據基礎。由于CFPS 2014年和2018年的數據正好分布在政策執行時間前后，且均涉及生育意愿的問題，可以為我們進行DID分析提供良好的數據基礎。因此，本文最終使用了CFPS 2014年和2018年兩期的數據。

2. 變量選擇和描述性分析

為了度量個體的生育意愿，本研究用問卷中被調查個體對“不考慮政策限制，您認為有幾個孩子比較理想？”的回答來測度，作為被解釋變量。另外，生育意愿還取決于個人的社會屬性特征等背景因素。為了控制其他因素的影響，本文綜合以往的研究選取了一系列控制變量：年齡（Age）、戶口（Hukou）、政治面貌（Party）、受教育年限（Edu）、工作狀態（WorkWork為工作狀態：1有工作，0無工作。）、自評健康（Health）、是否參加醫保（Medinsu）、家庭人均純收入（Incfam）本文對家庭人均收入采取原始數據+1并取自然對數的處理方法。、自評生活滿意度（Satlif）、婚姻狀況（Marr婚姻狀態1-4分別表示在婚（有配偶）、同居、離婚和喪偶四種狀態，當4個虛擬變量均為0時表示未婚。）。未經PSM處理獲得的樣本共25506個，將上述變量及其描述性統計量列入表1中。初步觀察，被解釋變量生育意愿（F）的概率分布函數略微偏右，但平均數與中位數相差不大，基本服從正態分布，但從標準差0.74來看，生育意愿的數據離散性還是比較明顯的，說明不同個體的生育意愿存在較大的差距。

3. 匹配平衡性檢驗

各地公共健康服務水平的提升可能是因自選擇問題而產生估計偏差。例如，地方官員面臨的晉升激勵及相對績效考核方式會導致公共品投資行為的異質性（王媛，2016^［40］），那么，假如該自選擇偏差取決于個體的可觀察特征，我們需要尋找那些與公共健康服務水平提升的省市具有相同特征但未提升公共健康服務水平的省市作為“反事實”對照組，以獲取公共健康服務水平提升對個人生育意愿的凈影響。因此，如前文所述本文利用匹配方法，將考察期間內發生公共健康服務水平提升，即“每千常住人口執業（助理）醫師數（人）”達標的省市看作處理組，“每千常住人口執業（助理）醫師數（人）”未達標的省市作為潛在對照組，去匹配與處理組相近的對照組，隨后借助雙重差分方法計算公共健康服務水平提高對個人生育意愿影響的平均處理效應。具體估計過程如下：第一步，利用傾向得分匹配方法（PSM）尋找與處理組相鄰的對照組。根據現有理論和經驗分析，本文選擇模型中的控制變量作為匹配變量。在已有匹配變量的基礎上，本文采用近鄰匹配的方法來尋找對照組，初始匹配比例是1∶1，得到11569個樣本。第二步，根據第一步得到的匹配結果，采用雙重差分法估計公共健康服務水平對個人生育意愿的影響的平均處理效應。

本文對2014年樣本的傾向得分匹配情況進行了平衡性檢驗，按1∶1為每個處理組的個體匹配一個控制組個體，匹配之后（結果見表2），所有匹配變量標準化偏差絕對值均在可接受范圍內，且t統計量均不顯著，基本滿足平衡性假設，說明各個協變量在兩組之間不存在顯著性差異，匹配結果能夠滿足運用雙重差分法的樣本獨立性條件。

五、回歸結果分析

（一）基準回歸結果

表3報告了“健康中國”規劃綱要實施對生育意愿的影響，其中第（1）-（2）列和第（3）-（4）列分別報告了全樣本和PSM樣本的回歸結果，而單數列與雙數列分別為未加入與加入了控制變量的估計結果，均采用OLS估計。如上文所述，為了避免處理組和控制組在某些特征上差異過大影響了估計結果，本文對2014年的處理組個體（3497個）進行PSM，按1∶1為每個處理組的個體匹配一個控制組個體，PSM之后各個協變量在兩組之間不存在顯著性差異。第5列的括號內為按省份聚類的標準誤，第6列的括號內為按村居聚類的標準誤。觀察估計結果不難發現，無論是全樣本還是PSM樣本，無論是否加入控制變量，交互項Post×Treat的估計系數均在1%的水平上顯著為正，初步表明公共健康服務水平對個體的生育意愿有明顯的促進作用。第4-6列Post×Treat的估計系數和顯著性均無實質性差異，說明標準誤的聚類情況不影響回歸結論。

（二）穩健性檢驗

1. 平行趨勢檢驗

采取雙重差分模型DID的一個重要前提是在政策沖擊之前，處理組和對照組之間存在平行趨勢，即兩組的結果變量需要有一致的變化趨勢。本文利用CFPS 2012年的數據與2014年的數據進行平行趨勢檢驗。由于CFPS 2012年的數據中，生育意愿的回答存在嚴重的缺失，僅有2528個數據點。因此，本文保留了在CFPS 2012和2014中均回答的生育意愿的樣本，即處理成平衡面板數據。結果如表4所示：Treat*post項的回歸系數顯著為負，說明在政策沖擊之前，處理組的生育意愿甚至還顯現顯著下降的趨勢，這更說明了2016年開始實施的“健康中國”政策增加了每千常住人口執業（助理）醫師數（人），從而提高了處理組個體生育意愿的顯著性。

2. 安慰劑檢驗

個人的生育意愿除了受公共健康服務水平的影響，還可能受到許多其他不可觀測的宏觀因素的影響。因此，在通過平行趨勢檢驗之后，也不能保證生育意愿一定是由“健康中國”政策實施后每千常住人口執業（助理）醫師數增加所導致的。為進一步提升基準回歸結果的可信度，筆者參考已有研究^{［41］［42］}，設計了一個安慰劑檢驗?？傮w思路是：本文進行隨機打亂處理組和對照組的安慰劑檢驗，由計算機隨機抽取6765個個體作為處理組，Treat取1；剩余的個體作為對照組，Treat取0；并代入基準回歸模型（1）檢驗。將上述隨機過程重復1000次，隨機處理后，健康政策對于生育意愿的提升效果不再顯著。圖2為隨機處理1000次后Treat×Post的回歸系數的分布，可以發現Treat×Post的系數集中分布在0的附近，遠小于估計的真實值0.0835。這說明健康政策對生育意愿的作用比較穩健，的確提升了個體的生育意愿。

3. 其他穩健性檢驗

除了前文采用的兩種方法進行穩健性檢驗，為了保證研究結論的可靠性，本文還進行了以下穩健性檢驗：（1）消除年齡的影響。由于中國人生育主要發生在婚姻內，且中國女性的法定結婚年齡是不得早于20周歲^［43］，所以我們進一步將樣本限制在20-49周歲的已婚育齡女性，以檢驗公共健康水平的提升是否會對育齡女性的生育意愿產生影響。重復前文實證，回歸結果如表5列（1）所示，研究結論沒有發生改變，公共健康水平對育齡女性生育意愿有顯著的正向影響，而且回歸系數遠大于基準回歸，在一定程度上反映出公共健康水平對育齡女性生育意愿具有更大的影響。（2）排除民族的影響。由于中國實施的計劃生育政策對漢族和部分少數民族有著不同的規定，少數民族較少地受到生育政策的影響，其生育意愿可能與漢族有所不同。因此，我們僅對民族為漢族的樣本重新進行了檢驗，回歸結果如表5列（2）所示，公共健康水平的提高對漢族人口的生育意愿仍有著顯著的正向影響。（3）有理由相信，其他社會、經濟制度的變化實際上導致了保健服務的可用性的增加（Caldwell，1986²⁵；Whyte et al.，1984^［44］）。例如，在經濟發展水平、受教育水平或就業率越高的地區，公眾可能要求更高的知情權，認知度和參與度也會更高，就可能要求并獲得更多更有效的公共健康衛生服務（Caldwell，1986²⁵），那么在這種情況下，觀察到的公共健康服務和生育意愿之間的關系實際上可能是虛假的，而是由于其他與健康無關的公共服務對生育意愿產生影響。為了調查這種可能性，我們進一步加入2018年的省份人均GDP、人口密度、平均受教育程度（大專及以上人口占比）、就業率、公路里程以及互聯網普及率等變量，控制了個人所在省份其他因素的可能影響，重新進行了檢驗?；貧w結果見表5列（3）所示，結果均沒有實質性變化，說明本文的研究結論具有較好的穩健性。

六、進一步分析

上述研究已經證實了公共健康服務水平對個人生育意愿的正向作用，考慮到個人的生育意愿可能因性別、年齡、受教育程度、所處社區性質的不同而有所不同，本部分依據這四個因素進一步考察公共健康服務水平與個人生育意愿的關系，表6給出了回歸結果。

首先是基于性別的討論。在回歸中加入性別與Treat*Post的交乘項，其中性別取值0表示女性，取值1表示男性。結果說明交乘項系數為負但并不顯著，說明公共健康服務對個人的影響并不會因性別的不同而有所不同。

其次是基于年齡的討論。在回歸中加入年齡與Treat*Post的交乘項，結果表明系數顯著為正，說明公共健康服務水平對生育意愿的促進作用對年齡越大的個人影響越大。這可能是因為年齡越大的人要面臨的生育風險可能越大，公共健康服務水平的提升能夠增強其生育的意愿和決心。

再次是基于受教育年限的討論。在回歸中加入受教育年限與Treat*Post的交乘項，結果表明系數顯著為負，說明公共健康服務水平對不同受教育程度的個人的影響可能有所不同，受教育水平越高的個人受到的影響更小?？赡艿慕忉屖鞘芙逃潭仍礁叩膫€人往往自我意識更強，原本可以獲得的公共健康服務水平也較高，所以，愈加可能更為清晰對自己想要幾個孩子預先做好規劃而較少地受到外界客觀環境的改變而改變，公共健康服務水平對其生育意愿的影響也會較弱。

最后是基于社區性質的討論。根據CFPS數據庫中的社區性質來確定樣本的城鄉差異，如果樣本的社區性質為村委會則取值0，居委會則取值1。在回歸中加入社區性質與Treat*Post的交乘項，結果表明系數顯著為正，說明公共健康服務水平對城市居民的生育意愿的影響更大?？赡苡捎诔鞘械墓步】捣账教嵘?。如以2020年每千常住人口執業（助理）醫師數（人）為例，除廣東和江西外，所有省份該指標的總體指標和城市指標均達到2.5人以上。而就農村指標而言，除卻北京、天津和上海沒有農村居民，僅有河北、吉林、江蘇和浙江四省的農村達到2.5這一標準，可見中國農村的公共健康水平仍顯著滯后于城市地區。而且基于交通、信息獲取的便利性等因素的影響，城市居民對公共健康服務的獲得性和利用度可能會更高。所以，公共健康服務水平對城市居民生育意愿的作用更大。

七、結論與啟示

基于《“健康中國2030”規劃綱要》的準自然實驗的檢驗結果表明，公共健康服務水平的改進確實能夠提高個人的生育意愿。異質性檢驗還發現，公共健康服務對男性和女性的生育意愿均產生顯著的正向影響，且這一影響不存在性別差異。與此同時，公共健康服務水平對年齡較高、受教育水平較低的個人及城市居民的影響更大。

上述研究發現至少有三個方面的意義。第一，公共健康服務水平的提高顯著提升了個體的生育意愿?？梢?，雖然“健康中國”政策的實施并不是旨在提高個人的生育意愿，但是卻在客觀上帶來了生育意愿提高的政策效果。顯然，“健康中國”政策的實施可以為家庭提供支持性環境。不斷完善和優化的公共健康服務可以弱化個體的生育和撫育風險，降低生育和撫育成本，能夠增強生育意愿，助力“三孩生育政策”的順利實施。第二，更高水平的公共健康服務水平對年齡較高人群和低收入人群的生育意愿的影響更大。以本文采用的2018年CFPS的研究樣本為例，中國個人的初育平均年齡為25.47歲，生育二孩的平均年齡為27.47歲。鼓勵個人生育二孩、三孩的話就更應該注重提高公共健康服務水平。低收入階層獲得的健康資源相對不足，可用的健康資源選擇比較有限，當提供高質量公共健康服務能力有限的情況下，可以優先考慮向高齡孕產婦和低收入人群傾斜，這將有助于提高生育率。另外，雖然研究發現城市居民的生育意愿受公共健康服務水平的影響更大，但由于中國的公共健康資源更加集中于城市，所以仍應更多地考慮為城市低收入人群和農村居民提供更多更優的公共健康資源。第三，研究結論為國家制定和優化支持性政策提供了參考意義。顯然，本研究顯示了公共健康服務水平與生育意愿之間關系的證據，可以為更深入地探討公共健康服務在改變生育偏好方面的作用提供證據支持。要破解當前生育率走低問題需要多措并舉、綜合施策，尤其是需要加強支持性政策與生育政策間的協同配合，不能忽視公共健康服務的積極作用，要為育齡群體提供充足的公共健康資源。

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［責任編輯、校對：葉慧娟］