基于米特—霍恩模型的西南地區醫聯體政策執行效果對比分析

楊龍,張倩,江林

(1.貴州大學公共管理學院,貴陽市 550025; 2.遵義醫科大學第三附屬醫院/遵義市第一人民醫院,貴州省遵義市 563000)

2017年國務院辦公廳印發《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》,該政策發布之后,西南地區5個省市區政府也隨之根據各自的實際情況發布了推進醫聯體建設的指導意見,經過5年的政策實施,西南各地區醫聯體的建設情況不盡相同[1-4]。

本研究基于米特—霍恩模型框架,導入西南各地區人民政府網站所發布政策相關資料以及《中國衛生健康統計年鑒》數據,對西南地區5個省市區的醫聯體政策執行效果進行對比分析,找出5個地區發展過程中的差異所在。

1 資料與方法

1.1 數據來源

本研究資料與數據來源于西南各地區人民政府網站所發布的政策文件、政務信息與《中國衛生健康統計年鑒2017—2021》,以西南地區5個省市區作為研究對象,即重慶市、四川省、貴州省、云南省、西藏自治區。

1.2 米特—霍恩模型的應用

米特—霍恩模型涵蓋了政策目標、政策資源、溝通與執行情況、機構特性、社會環境、價值取向、政策績效等方面[5]。從醫聯體政策關于該模型的6個方面對西南地區醫聯體政策執行過程進行分析(見圖1)。

2 結果

2.1 西南地區醫聯體政策目標對比

由表1可知,2017—2020年西南地區5個省市區根據本地區的實際情況提出醫聯體建設的政策目標。

表1 2017—2020年西南地區醫聯體政策目標

2.2 西南地區政策資源

由表2可知,2019年西南地區衛生總費用構成比,在政府衛生支出上,從高到低依次是西藏(66.87%)、貴州(39.55%)、云南(35.88%)、重慶(27.69%)、四川(27.55%),其中西藏與其他4個地區差距較大,西藏是四川的39.32個百分點;在個人衛生支出上,從高到低依次是重慶(28.28%)、四川(27.87%)、云南(27.30%)、貴州(23.50%)、西藏(6.28%),其中也是西藏與其他4個地區差距較大,最低的西藏比最高的重慶低22個百分點;在社會衛生支出上,從高到低依次是四川(44.58%)、重慶(44.03%)、貴州(36.94%)、云南(36.83%)、西藏(26.85%),其中四川與重慶近似、貴州與云南近似,最低的西藏比最高的重慶低17.73個百分點。除此之外,一方面,2019年西南地區人均衛生總費用,從高到低依次是:西藏(5 395.01元)、重慶(4 530.36元)、四川(4 424.37元)、貴州(3 838.96元)、云南(3 708.89元);另一方面,人均衛生總費用占GDP的比例,由高到低依次是西藏(11.14%)、貴州(8.29%)、四川(7.95%)、云南(7.67%)、重慶(6.00%)。

表2 2019年西南地區衛生總費用構成(%)

2.3 組織的溝通和執行情況

在對醫聯體建設的政策目標組織實施上,西南地區各政府的做法不盡相同,大致可以總結為如下四點:(1)強化組織領導。各地區結合本地實際情況,制定推進醫聯體建設工作方案,明確目標任務及時間進度,形成各司其職、各負其責的工作機制。(2)強化部門協作。參與到醫聯體、醫共體建設的各部門加強統籌協調與聯動,確保醫聯體相關政策的有效實施。(3)加強評估考核。根據各地區實際情況建立醫聯體執行效果的評價機制與考核方式,從多方面進行綜合評估。(4)強化宣傳培訓。加強各級醫療衛生機構和從業人員對醫聯體政策培訓,加強本地區分級診療和醫聯體建設宣傳。

2.4 執行機構的特性

2.4.1 西南地區醫療衛生機構數。由表3可知,2020年西南地區醫院與基層醫療衛生機構的數量,通過進一步計算醫院與基層醫療衛生機構的比例,各地區比例從高到低依次是:云南(5.88%)、貴州(5.08%)、重慶(4.33%)、四川(3.06%)、西藏(2.59%)。由此可知,西藏的醫院占比最低,而云南醫院的占比最高。

表3 2020年西南地區醫療衛生機構數(家)

2.4.2 西南地區醫院等級情況。由表4可知,2020年西南地區定過級別的醫院的數量,其中三級醫院占醫院總數的比例從高到低依次是:四川(14.43%)、、西藏(12.07%)云南(9.55%)、重慶(9.30%)、貴州(5.78%)。由此可知,四川的三級醫院占比最高,貴州的三級醫院占比最低。

表4 2020年西南地區醫院等級占比情況[家(%)]

2.4.3 西南地區衛生技術人員情況。由表5可知,2020年西南地區每千人口衛生技術人員數情況。首先,在西南地區合計衛生技術人員數量上,西藏(6.23人)明顯低于其他4個地區的7.42～7.76人;在城市人員數量上,西藏(5.31人)也是明顯低于其他4個地區,并且云南(14.93人)最高,云南是西藏的2.65倍;在農村人員數量上,云南(5.98人)最高、重慶(3.48人)最低。通過進一步計算城市與農村衛生技術人員的數量差距,由高到低依次是云南(8.95人)、貴州(7.32人)、重慶(7.22人)、四川(4.57人)、西藏(0.29人)。其次,在西南地區合計執業(助理)醫師數量上,各地區差距不大,在2.53～2.80人;在城市醫師數量上,云南(5.20人)最高、西藏(2.22人)最低,兩者差距2.98人;在農村醫師數量上,重慶(1.45人)最低,云南(2.07人)最高。進一步計算城市與農村醫師的數量差距,從高到低依次是云南(3.24人)、貴州(2.70人)、重慶(2.38人)、四川(1.54人)、西藏(0.15人)。最后,在合計注冊護士數量上,西藏(1.88人)明顯低于其他4個地區的3.41～3.67人;在城市注冊護士數量上,西藏(2.02人)也是遠遠低于其他4個地區,并且云南(7.49人)最高,云南是西藏的3.71倍;在農村注冊護士數量上,西藏(1.11人)最低、云南(2.74人)最高。通過進一步計算西南地區城市與農村護士的數量差距,由高到低依次是云南(4.75人)、貴州(3.93人)、重慶(3.92人)、四川(2.63人)、西藏(0.91人)。

表5 2020年西南地區每千人口衛生技術人員數(人)

由表6可知,2016—2020年西南地區每萬人全科醫生的數量,各地區總體呈逐年不同幅度的上升趨勢。值得注意的是,2019年到2020年四川增幅較大,從2.13人增加到了3.01人。

表6 2016—2020年西南地區每萬人全科醫生數(人)

2.5 社會環境

2.5.1 西南地區城鄉人口情況。由表7可知,2020年西南地區城鄉人口情況,城鄉人口比重從高到低依次是重慶(69.45%)、四川(56.73%)、貴州(53.15%)、云南(50.05%)、西藏(35.71%)。

表7 2020年西南地區城鄉人口[萬人(%)]

2.5.2 西南地區城鄉居民醫療保健支出情況。由表8可知,2019年西南地區城鄉居民醫療保健支出的具體情況。一方面就城鎮居民而言,重慶最高(2 359.1元)、西藏最低(965.8元);另一方面就農村居民醫療保健支出而言,四川最高(1 620.8元)、西藏最低(355.9元)。

表8 2019年西南地區城鄉居民醫療保健支出(元)

通過進一步計算西南地區農村居民與城鎮居民醫療保健支出的比例,來了解西南地區城鄉的差距,其中差距最大的是西藏,農村居民僅為城鎮居民的36.85%;差距最小的是四川,農村居民為城鎮居民的70.68%。

2.6 執行者的價值取向

西南地區各政府在對醫聯體建設的價值取向上與國務院辦公廳發布的指導意見基本一致,可以總結為如下幾點:一是統籌規劃,雙向選擇。由各地區政府主導、統籌安排,各級醫療機構以雙向選擇與自愿結合的方式組建醫聯體。二是改善服務,方便群眾。聯合體內要實行同質化管理,從服務環境、服務流程、服務態度等方面改善醫療服務質量,全方位改善群眾就醫體驗,增強群眾改革獲得感。三是促進下沉,夯實基礎。利用技術幫扶、人才培養、遠程醫療、對口支援、臨檢中心等手段,進一步打通優質資源下沉通道。

2.7 政策執行的績效

在2017年至2021年政策執行過程中,西南各地區取得了如下成績:截至2018年底,重慶實現了200多家醫療衛生機構的醫學影像學、醫學檢驗學的檢查結果互認;四川實現了9萬多名家庭醫生的注冊,并且實現了遠程醫療網絡的全省覆蓋;截至2020年1月,川渝兩地通過跨省域合作已經建立了80多個?？坡撁?。

3 結論與建議

3.1 西南地區醫聯體政策目標分析

明確的政策目標是良好開展醫聯體政策的基礎與前提條件,也是實現最終結果的基本要求[6]。重慶、四川、貴州、云南在2017—2020年根據各地區的實際情況對醫聯體建設都提出了相對具體的政策目標,且都提出了“至少建成1個有明顯成效的醫聯體”與“所有二級及以上醫療衛生機構全部參與醫聯體”的目標。

3.2 西南地區政策資源分析

充足的政策資源是建成有明顯成效醫聯體的必要保障,其中包括政府支出、社會支出等[7]。在西南地區政策資源上,一方面,在衛生總費用構成比上,西藏的政府衛生支出占比遠遠高于其他4個地區,并且個人衛生支出占比遠遠低于其他4個地區;重慶與四川的社會衛生支出高于其他3個地區。另一方面,通過衛生總費用占GDP的比例可知,相較于其他幾個地區西藏政府對醫療衛生的重視程度與投入都較高。

3.3 執行機構的特性

在西南地區執行機構的特性從上述三組數據進行總結分析,首先,醫療衛生機構數,西藏的醫院占比最低,而云南的醫院占比最高。其次,醫院等級情況,四川的三級醫院占比最高,貴州的三級醫院占比最低。最后,西藏在合計衛生技術人員數量上與合計注冊護士數量上明顯低于其他4個地區;另一方面,西南地區在技術人員、醫師、護士的城市與農村的數量差距上,云南都是最高的、西藏都是最低的。

由上述兩點可知,西藏不僅在衛生醫療機構中醫院的占比最低,而且在醫院中三級醫院的占比也最低。雖然說三級醫院是醫聯體建設的領頭羊,如果區域內三級醫院數量較少會導致醫聯體建設形成群龍無首、一盤散沙的局面[8],但是西藏充分發揮出了三級醫院作為牽頭醫院的領導作用,積極幫扶基層醫療衛生機構開展新技術與項目,使得基層醫療衛生機構服務能力水平明顯提升。另外值得注意的是,西藏在衛生技術人員與注冊護士數量上缺失的問題,不會像上級醫院幫扶開展新技術項目一樣起到立竿見影的效果,衛生人才的培養需要一個長期的過程。

3.4 社會環境

通過西南地區城鄉人口情況與城鄉居民醫療保健支出情況來分析醫聯體建設的社會環境,西藏不僅城鄉人口比重最低,而且值得注意的是,西藏城鎮與農村居民的醫療保健支出也是西南地區中最低的,并且城鄉差距也是最大的;重慶與四川城鄉人口比重較高,而且城鎮與農村居民的醫療保健支出較高,并且城鄉差距也較小。西藏城鄉人口比重低,會導致鄉村人口對優質的醫療資源需求加劇,另外加上西藏城鎮與農村居民的醫療保健支出低、城鄉差距大,也會使分級診療格局的完全形成難度加劇[9]。與之相反的重慶與四川,需要注意的問題則是如何引導城鎮人口進行基層首診問題[10]。

綜上所述,通過米特—霍恩模型對西南各地區的數據分析可知,在政策資源、執行機構、社會環境等方面重慶、四川的條件都較為優越,貴州與云南次之,而西藏則通過較高的政府衛生支出來保障分級診療格局的形成。在西南地區醫聯體建設過程中,重慶與四川取得了一定的成效,可以起到示范性帶頭的作用。