建立神經中心模式助推高級卒中中心建設

張道寶,陳佳,魏茂剛,王紅川,鄭念東,衛正洪

(樂山市人民醫院,四川省樂山市 614000)

腦卒中是各種原因引起的急性腦血管病的總稱,通常包括腦梗死、腦出血及蛛網膜下腔出血[1]。腦卒中已經成為我國致殘率和致死率第一位的疾病,是全球第二大病死原因[2],國家衛健委專門成立了腦防委,并逐漸在各地建立篩查與防治基地來降低腦卒中的高發病率、高致死率和高致殘率[3]。2015年,《中國卒中中心建設指南》發布,建議國內醫療機構積極申請卒中中心認證[4]。為響應國家號召,做好腦卒中的防治工作,我院進行了大刀闊斧的改革,將神經外科、神經內科重新整合,設立神經中心,下設神經內科、神經外科、腦血管病科,并取得了一定成果。

1 建立神經中心模式的必要性

像多數醫院一樣,在整合前,我院神經內科、神經外科之間矛盾較大,存在很大的利益沖突。腦血管病為兩科均可診治的疾病,患者若就診于神經內科,則會按照神經內科的診療模式救治;同樣,若患者就診于神經外科,則會按照神經外科的模式救治。比如頸動脈重度狹窄,若患者就診于神經內科,則建議其行頸動脈支架治療;若就診于神經外科,則建議其行頸動脈內膜剝脫術。有些患者在兩個科室就診后,往往困惑于到底是行頸動脈支架手術,還是行頸動脈內膜剝脫手術。另外,高級卒中中心為兩科共建,唯有相互協同,才能更好完成任務。若兩科各自為陣,在疾病診治、腦卒中篩查、數據上報等方面都無法統籌協調,高級卒中中心建設進度將會非常緩慢。為推動卒中中心建設,切實落實“以患者為中心”的理念,醫院決心改變現有架構,建立神經中心模式。

2 加強頂層設計,重新設置科室架構

為將現有資源充分利用,真正做到以患者為中心,讓患者得到最佳治療,醫院進行大膽改革,于2018年10月將原來的神經內科、神經外科合并為神經中心,下設神經內科、腦血管病科、神經外科(見圖1)。因我院神經外科發展相對較好,故中心主任由神經外科主任擔任,神經內科主任由神經外科副主任醫師擔任,原神經內科主任調整為學術主任。將所有腦血管病的介入手術全部劃給腦血管病科統一實施,神經外科負責神經系統腫瘤的手術治療,神經內科負責非手術治療的腦血管病和傳統神經內科疾病。神經中心主任負責統籌協調3個科室的重要工作,統一安排人員到區縣醫院質控、巡講,到社區、單位宣講科普知識,一起組織神經科年會及質控會,安排專員負責腦卒中數據的上報和腦卒中篩查工作。對于涉及3個科室的疾病,神經中心主任組織3個科室醫生共同診治,做出最優治療方案,并在需要時可隨時將患者轉入相應科室治療。

圖1 神經中心架構圖

3 整合后的成效

3.1 高級卒中中心建設成效顯著

重新整合后,在靜脈溶栓、介入取栓、顱內動脈瘤開顱顯微手術夾閉和介入治療、頸動脈狹窄內膜剝脫術和支架植入術等國家腦防委考核的關鍵適宜技術上,我院均取得了較好的成績(見表1)。醫院自2018年5月啟動高級卒中中心建設,2019年5月便獲得高級卒中中心授牌,并榮獲2019年度“五星級高級卒中中心”稱號。在全國近600家高級卒中中心中,年度排名第47位。醫院腦卒中心救治水平顯著提高,位列省內前茅。省內外10多家三甲醫院前來我院參觀、交流經驗,醫院院長多次在腦防委主辦的會議上做大會發言。

表1 2017—2020年醫院高級卒中中心建設關鍵適宜技術開展情況(例)

3.2 各科醫療數據持續向好

神經內科平均住院日由2017年的10.3d降為2020年的8.6d。門診人次、住院人次上均逐年向好,輔助檢查室工作量大幅提升(見表2)。

表2 2017—2020年神經內科醫療數據及輔助檢查室工作量統計(人次)

神經外科、腦血管病科平均住院日由2017年的11.0 d降為2020年的9.4 d。門診人次、住院人次、手術臺次上均逐年向好(見表3)。

表3 2017—2020年神經外科、腦血管病科醫療數據統計

4 討論

學科融合是指不同學科或同一學科不同門類子學科之間不斷打破壁壘,進而相互滲透、相互交叉,逐步形成新學科的動態過程[5-7]。我院將神經內科、神經外科這兩個有共同點,但又不完全相同的兩個學科進行了融合,組建了神經中心,取得了較好效果。

4.1 建立神經中心模式,真正做到以患者為中心

腦血管病在我國發病率高[8-9],不論在神經內科還是在神經外科都占有很高比重。在腦血管病科成立之前,腦血管病患者分散在神經內科和神經外科,顱內動脈瘤、腦血管狹窄等疾病,神經內外科均在收治,并各自以自己擅長的方式給予治療。如頸動脈狹窄的患者,神經內科以支架植入為主,神經外科以頸動脈內膜剝脫為主。對于基礎疾病較多、無法耐受全麻的患者,采用局部麻醉下支架植入可能更適合,但若患者就診于神經外科,則只能為患者行頸動脈內膜剝脫術;同樣,對于有嚴重鈣化斑塊形成的頸動脈狹窄患者,支架植入無法很好治療頸動脈狹窄且術后再狹窄可能性大,頸動脈內膜剝脫術是更佳選擇,但若就診于神經內科,則只能為患者行支架植入術。這無形中增加了患者的手術風險,也為醫院埋下了糾紛隱患。腦血管病科成立后,所有頸動脈狹窄患者均在腦血管病科治療。手術前,科室會對患者究竟適合哪種手術方式進行討論,從而為患者選擇最好的治療方式,真正做到以患者為中心,降低了手術風險。另外,這類疾病集中于一個科室后,醫生診治的患者數量會明顯增加,更容易積累治療經驗,迅速提高醫療水平,最終有利于患者的診治。

4.2 建立神經中心模式,助推各科全面發展

腦血管病發病率高,病人多,在神經中心成立之前,因腦血管病在神經內科、神經外科占比均較高,大家都以腦血管病為主要發展方向,因精力有限,反而忽略了其他亞專業的發展。腦血管病科成立以后,將所有手術治療的腦血管病患者統一在腦血管病科管理,客觀上給神經內科、神經外科帶來了很大沖擊。這使得大家重新思考科室的發展方向,經過兩年來的探索,神經內科和神經外科都發展了除腦血管病以外的亞專業,且勢頭良好(見圖2、圖3)。例如,整合之前,因有大量的腦血管病患者需要治療,神經內科的眩暈、神經睡眠,神經外科的周圍神經疾病、脊柱脊髓疾病等亞專業幾乎無人問津,此類患者不得不到華西醫院、省人民醫院等上級醫院治療,舟車勞頓,十分不便。整合后,神經內科和神經外科均將上述亞專業開展了起來,起初患者較少,醫生經驗也不足。經過醫務人員兩年的努力和患者的口口相傳,原來治療“少見”的疾病越來越常見。神經內科、外科亞專業的發展,不僅提高了醫院的診治水平,也為本地患者提供了更優質的醫療服務,讓患者在家門口就能得到更好的治療。

圖2 神經內科亞專業發展規劃

圖3 神經外科亞專業發展規劃

4.3 建立神經中心模式,助推高級卒中中心建設

成立神經中心后,下設的三個科室在業務范疇上有了明確的分界,互不重合,各科室都在想方設法加快發展。對同時患多種神經系統疾病的患者,優先治療主要疾病后轉另外科室治療。如有些腦動脈供血不足患者,在神經內科住院期間發現有頸動脈狹窄,則會轉入腦血管病科手術治療。神經中心各科室之間協調更加順暢,為多學科合作打下了良好基礎。實踐證明,按照國家腦防委要求創建卒中中心,并對卒中的各種治療方式進行規范,有效降低了卒中患者的致死率和致殘率[10-11]。在創建高級卒中中心過程中,各科在神經中心的統籌協調下,分工合作,有序開展,積極上報相關數據,短短1年時間內便取得了較好成績,2019年我院在全國近600家高級卒中中心中,年度排名第47位。

4.4 建立神經中心模式,帶動區域卒中預防

腦卒中的防治,必須兼顧預防與治療,最終在于預防[12]。一旦發生腦中風,即便得到了及時的救治,仍有近一半的患者恢復不佳,導致患者死亡或留下終身癱瘓等后遺癥。若患者及家屬不能及時識別腦卒中,效果將會更差。提高居民對腦卒中預防知識的了解,并教會居民正確識別急性腦卒中,及時就醫,能起到事半功倍的作用。在神經中心成立之前,各科各自為陣,互不溝通。如科普宣教,有些社區或單位,神經內科剛剛宣講了,神經外科又來了,導致居民前來聽課的意愿下降;因各科人力有限,無法做到全覆蓋,或路途遙遠,有些地方常年無人問津,居民無法獲得有效的腦卒中預防知識。神經中心成立后,神經內科、神經外科、腦血管病科3個科室統一規劃每年的腦卒中科普宣教工作,把3個科室的醫務人員統一起來,輪流每月到不同社區或單位宣講,避免了重復宣講或無人去宣講。這不僅切實提高了居民對腦卒中的認識,知道了平時檢測血壓、血糖、血脂的重要性,并了解了通過改善生活方式來預防腦卒中,也提升了醫院的影響力,很多在宣講義診中發現的高血壓、糖尿病、頸動脈狹窄的患者都來院診治。

4.5 建立神經中心模式,帶動區域學科發展

作為區域最大的三甲龍頭醫院,負有帶動區域內各級醫院共同發展的使命。神經中心成立之前,神經內科、神經外科分別到各個區縣醫院進行質控、巡講,各科單獨去質控無法將兩科的醫生聚集在一起,共同探討腦血管病等兩科共同診治的疾病,不能從對方的角度去考慮疾病的診治,不利于區縣醫生綜合能力的培養。神經內科和神經外科每年的質控會和年會都單獨召開,因區縣醫院從事神經內科、神經外科的醫生較少,參會人員也相對較少。人力、物力有限,無法邀請省內外知名專家前來授課。神經中心成立后,3個科室相互協調,共同指導下級醫院神經系統疾病的防治,到區縣醫院質控、巡講時,區縣醫院神經內科、神經外科的醫生一起參與,共同探討,打破了科室壁壘,更有利于患者疾病的診治。同時,每年的神經內科、神經外科年會一起舉辦,并共同承辦了腦防委主辦的“中國千縣萬鎮卒中識別與診療行動樂山啟動會”“川南腦卒中推進會”等大型會議,邀請了省內外知名專家前來授課,極大提升了該市神經內科、外科醫護人員的診治水平。 在本院帶動下,目前多家醫院也成立了神經中心,整合了神經內、外科,成效顯著。

綜上,神經中心模式有利于地市級醫院打破各科之間的利益壁壘,整合現有資源,更好地進行學科建設,助推卒中中心建設。