基于DRGs支付改革的寧波某三甲醫院精細化管理的實踐與探索*

史佳璐,葛惠雄

(寧波大學附屬第一醫院,浙江省寧波市 315000)

2019年5月,國家醫保局公布浙江省金華市成為疾病診斷相關分組(Diagnosis Related Groups,DRGs)付費國家試點城市之一,開啟了醫保DRGs在浙江省探索新道路的篇章?；诮鹑A的長期探索研究,2020年12月寧波市醫保局印發《關于寧波市基本醫療保險住院費用實施DRGs點數法付費的通知》(甬醫保發〔2020〕45號),協同寧波市財政局、寧波市衛生健康委共同印發《寧波市基本醫療保險住院費用DRGs點數付費辦法實施意見(暫行)》(甬醫保發〔2020〕44號),決定于2021年起寧波市正式開始實施醫保DRGs點數付費辦法。

但與金華不同,寧波市擁有多家三甲公立醫院,其中包括3家實力相近的綜合性醫院。通過博弈理論分析可知,醫保方在DRGs分組定價中擁有先發優勢[1],而寧波市由于各綜合性醫院擁有不同的學科優勢和管理理念,導致對同一病組的定價標準不一致,從而難以形成醫院方統一的反制措施,導致醫院在與醫保方進行病組點數分配以及議價上都趨于弱勢。同時,寧波市正大力實施“醫學高峰”計劃,致力于打造更高水平的健康寧波,擦亮“浙里甬有”“甬有健康”幸福民生品牌,老百姓對高質量、高水平的醫療服務需求日趨提高。

基于此博弈環境和時代大背景,筆者對寧波市第一醫院(以下簡稱樣本醫院)如何快速以DRGs支付為抓手,規范臨床診療行為、提高醫療質量,以創新性精細化管理手段全方位提升醫院服務效能的方法與實踐進行了系統歸納和分析。

1 公立醫院應對DRGs支付方式改變存在的問題

醫保支付方式的改革從根源上對醫院的運營模式和管理理念提出了新要求,但在以往醫保支付按項目付費中,“多勞多得”的觀念根深蒂固,并且臨床醫生在診療過程中具有診療行為慣性,都對醫院快速適應DRGs支付政策,避免醫?；鹛潛p造成困難。

1.1 臨床醫療服務方式轉變困難

醫保DRGs以大類概括、逐層細化的原則對出院病例進行分類入組,在依據病組的點數進行打包付費,臨床在診療過程中具有的信息優勢被打破,管理層可以通過“同病同價”“同價同診療”為基礎對醫療服務行為進行規范,因此臨床必須選擇減少不必要的醫療服務和藥耗提供。但臨床很難通過個體平衡醫療質量和醫療費用的關系,由于政策理解不全面導致的低標準治療或盲目推諉病人的現象時有發生。

1.2 病案首頁質量管理不足

ZJ-DRG分組器分組的依據源于病案首頁的主診斷和主操作,參照ICD-10將病例分為26個主要診斷大類(MDC)后,依據“手術”“非手術”“操作”三類合并成核心疾病診斷相關組(ADRG)后再根據合并癥特點分為1 006個DRGs分組。依據此邏輯,醫生對于病案首頁的編寫、主診斷和主操作的判斷,病案室對于首頁的編碼轉換以及糾錯變得尤為重要。而在此之前醫院層面缺少對于病案首頁質量的考核以及病案室編碼員業務能力的培養和提升,臨床病案的歸檔效率低,病案編寫質量和入組準確性都有待加強。

1.3 管理層面融合度低

在按項目支付的時代,醫院醫保部門的管理職責重點在于收費的合理性以及醫保限用條件的把控,對于臨床行為的考核僅限于異常行為的監管。而在DRGs支付方式改革后,醫保部門需要密切與質管辦、病案室以及運營管理等多部門配合才能實現政策落地,因此行政管理科室間缺乏聯動性的弊端被暴露,管理部門缺乏對政策概念的具象化引導和考核指標的系統性整合,精細化管理的閉環缺失,導致臨床在應對繁雜的考核體系中顧此失彼,管理成效不足。

2 基于DRGs支付的精細化管理實踐

2.1 依托大數據分析,促使臨床由被動接受變為主動管理

為了加強醫療服務效能,行政管理科室需要幫助臨床科室建立競爭意識的管理理念[2]。而有研究表明,醫保DRGs支付模式傾向于引導公立醫院采取“同病同操作”的診療路徑,從而有效抑制醫療資源浪費的現象[3],因此以“同病同操作”為基礎的DRGs病組數據對比分析成為了樣本醫院促進臨床良性競爭的一個重要手段。

醫院以DRGs病例入組后的結算單數據為基礎,形成院內DRGs精細化管理的數據分析載體,分醫院、科室、病組三個維度進行分析。以全院分析為起點,從病組的覆蓋情況定位院內學科重點,判斷重點學科內盈利病組和虧損病組的分布,為全院宏觀平衡學科結構、優化學科重點提供依據。再從經濟角度,分析虧損病組的費用結構,重點測算虧損病組的藥耗占比情況后,從科室和病組兩個維度進行診療行為的解析,為診療行為的規范性提供依據。

通過精細化的數據分析比較,臨床科主任可以清楚地認識到本科室在全院中與同類型科室的控費能力、服務能力以及服務效率的差距,促使臨床科室面對競爭壓力主動分析數據差異的原因,并進行學科內交流和自我優化,對DRGs支付由被動接受變為主動管理,提升管理效率。

創新工作機制，高效推動創森工作。成立了由縣委書記、縣長任雙指揮長的創森指揮部；同時，組建創森一線指揮部，堅持每周一、三、五早7∶00調度創森工作，聽取各鎮（街）創森進展情況，第一時間分析問題，解決問題，高效推動創森工作。目前，全縣今年共流轉土地4.96萬畝，苗木栽植完成近130萬株，占總任務量90%，今冬明春將全部完成3年創森任務。

2.2 實踐行政MDT,實現醫保醫療DRGs雙融合雙促進

在“衛健委”+“醫保局”新形勢下,醫療機構也應成立醫保、醫務、運營聯合作為的行政多學科協作診療(Multiple Disciplinary Team,MDT)團隊,才能減小新變革帶來的沖擊[4]。因此以波士頓矩陣(BCG Matrix)為基礎分析工具的醫保DRGs指標和醫療DRGs指標的雙維度評判成了樣本醫院的新型探索。

在醫保DRGs支付政策推進過程中,醫政DRGs和醫保DRGs往往會被臨床混淆,因此樣本醫院將醫政DRGs和醫保DRGs特征性最強的兩個指標即醫保DRGs支付基金結余情況和醫政DRGs病組相對權重(Relative Weight,RW)值進行整合,將每一個醫保DRGs病例匹配其對應的醫政RW值,對各科室以及各病組通過波士頓矩陣進行綜合評估,確保醫療質量和費用控制的協同性。

如圖1所示,將一定周期內各個醫保DRGs病組的基金結余/超支(Y軸)和關聯的醫療DRGs的RW值(X軸)分割成四象限放進波士頓矩陣中,可據此篩選出自身的優勢病組和劣勢病組。醫院對病組或臨床科室優劣的評判不再局限于病例復雜性等國考指標而是增加了經濟性指標。以整個醫院為例,I象限為全院優勢病組,在疑難程度較高的基礎上還可以保證醫?；鸾Y余,可謂“名利雙收”。Ⅲ象限為全院劣勢病組,不僅疑難程度或手術級別較低,同時還給醫院帶來了虧損,對于醫院來說是可以優化甚至淘汰的病組。面對學科側重點的爭奪和病組淘汰的壓力,RW值高的病組在醫保支付價的限制下,臨床會主動規避“經濟人”屬性帶來的過度醫療行為[5],Ⅳ象限的病組會逐步往Ⅰ象限“優勢病組”方向發展。對于RW低的病組,為了避免被淘汰,臨床科室的主觀控費訴求會加強,以期在病例復雜程度不足的情況下在基金結余上為醫院做貢獻。而對于長期滯留在Ⅲ象限的“劣勢病組”也為醫院優化院內病組結構提供方向,實現精準優化。

圖1 樣本醫院DRGs病組波士頓矩陣圖

2.3 內外雙路徑加強醫院在醫保DRGs博弈中的主導權

醫保DRGs支付規則下,醫療機構面對同類醫院的競爭壓力,既要對內規范診療行為、保證合理控費、提高醫療質量,也要對外保證與醫保監管機構的良好溝通機制。

對內路徑主要措施其一是以合理控制醫療費用,并用推廣日間手術及預住院模式等方式縮短平均住院天數,在提高病床利用率的同時既提高醫院服務效能[6],又能增加總住院病例數,而病組內病例數的增加也會增強醫院在來年各病組議價中的話語權和主導權;其二是發揮頭部醫院作用增加DRGs覆蓋度,提高三、四類手術比例,接收同級醫院無法治療的病例,從而減少市內病患轉上級醫療機構的比例,既能減少寧波醫?；鸬耐饬?也可實現院內DRGs支付點數的增加;其三是不斷推進新技術項目及治療方案的探索,對于復雜病例尤其是高倍率病例爭取基于技術優勢上的“特病單議”或者點數補償。

對外路徑是確保與醫保管理部門之間形成有效溝通的良性機制,主要措施其一是身為地區龍頭醫院,主動建立與醫保方的溝通橋梁,參與DRGs支付的試點與測算,盡可能在政策制定的前期爭取與醫保端關于規則制定的話語權,也能保證政策落地的及時性和準確性。其二,配合醫保局建立DRGs醫保專家庫,提供臨床、醫保、物價、病案等各個領域的專家旨在對于界定分組的準確性、15日返住以及分解住院的合理性、新技術項目的核定等方面提供一個相對合理、公平的評估結論。

3 基于DRGs支付的精細化管理工作成效

3.1 醫保支付政策高效落地

2021年寧波市醫保DRGs支付政策實施以來,醫院快速轉變管理理念,從政策落地之時及時介入行政MDT、大數據分析等管理手段,高效運用預住院、日間手術等模式,促使醫保住院患者病例數(統籌待遇患者、省異地參?；颊叱?顯著增加,由2020年的59 222 例增長至2021年的77 180例,同比增長30.3%,考慮疫情影響因素,與2019年(63 035例)比增長22.4%。同時在精細化管理措施的早期干預下,醫保DRGs支付下的基金結算月度基金分享額呈上升趨勢。根據寧波市2021年度點值和結算單,樣本醫院年度醫保DRGs支付基金分享額約7 600萬余元。

3.2 醫療服務效率提升

自醫保DRGs支付政策有效落實后, 2021年醫?；颊叩拿吭戮钨M用由13 828.3元下降至13 757.2元,藥耗占比合計下降2.7%,平均住院日由6.5 d下降至5.8 d,下降幅度明顯。而根據公立醫院績效考核數據,如表1所示,2021年住院病例次均費用較2020年同比降低1 893元,降幅11.8%,平均住院日下降1.3 d,日間手術占擇期手術比例上漲0.37個百分點,可見在合理控費以及費用結構不斷優化的情況下,平均住院費用下降,而床位周轉能力和服務效率明顯提升。

表1 2020—2021年樣本醫院醫療服務效率指標年度變化

3.3 醫療服務能力增強

通過醫保醫務的雙融合、雙促進,2021年內醫保DRGs入組病例的總權重值總體呈上升趨勢,RW>1.5的病例數占比增加0.43%。如表2所示,與2020年相比,全院住院病例的病例組合指數(Case Mix Index,CMI)和四級手術占比同比都有上漲?？梢娫卺t保DRGs支付為基礎的管理模式創新下,醫院收治疑難患者的比例上升,醫療服務能力在2021年有了顯著提高。

表2 2020—2021年樣本醫院住院病例的CMI值和四級手術占比情況

病組覆蓋度(某MDC類中醫院病組數占地區病組數的比例)也能側面反映醫院醫療服務能力。2021年1—6月樣本醫院共覆蓋772個DRGs病組,12月時已累計覆蓋DRGs病組839組,在浙江省1 006組DRGs病組數中覆蓋度由77.4%上漲至84.1%。醫院的病組覆蓋輻射范圍面積增大,可見在DRGs支付影響和促進下,醫院醫療服務能力的廣度增加,學科建設也日益全面。

3.4 新技術項目開展力度加大

在醫保與醫院博弈、醫院和醫院博弈的大環境下,醫保DRGs支付促使醫院進行醫療技術和管理模式的共同改革創新。在寧波市醫保局DRGs支付實施細則中[7]規定,對于市內首次施行的醫療新技術,可由醫院申請并經專家評估后按規定確定特病單議點數。通過醫院端與醫保端的持續溝通,2021年寧波市醫保局對樣本醫院的多項新技術項目給予了點數補償,增強了臨床對新技術探索的積極性,更于2021年下半年引進了達芬奇手術機器人。截至2021年低,院內獲得點數補償的新技術項目共101例,多撥付點數31 867.257 9點,多撥付金額2 982 303.8元?？梢娡ㄟ^與醫保管理部門保持良好的溝通機制,不僅促進了新技術項目的發展,同時也改善了患者的就醫體驗,提高醫院服務效能,實現醫保、醫院、患者三方共贏。

4 討論

在以往醫保支付按項目付費中,醫療機構在具有信息優勢的條件下,受逐利動機影響容易引導患者過度醫療[8]。而在醫保DRGs實施后,醫保支付價(病組點數)有了定額,逐利動機引導下的追逐點成為了患者實際醫療費用和點數支付之間的差額。逐利點的改變也使得臨床的醫療異化行為由過度醫療慢慢向其他方向轉化,因此醫院的精細化管理的創新方法也需要不斷完善與優化。

4.1 預防DRGs支付下的異化醫療行為產生

DRGs支付政策實施后,大部分三甲醫院都引入了DRGs管理軟件系統對病例入組的事前、事中、事后進行監控和分析,也提供了分組預判的簡單模擬。而受逐利性影響,臨床會為了迎合分組器規則獲得更高點數而改變病例原本的主診斷和主操作,造成病案編碼高套或者低套。因此管理層需要進一步完善監管體系,在對均次費用、藥耗占比進行監控的基礎上,加強對編碼高低套、推諉病人、分解住院等DRGs背景下異化行為的監管。同時控制信息輔助管理軟件對臨床的過度干預,僅對臨床開放關于診療行為異常的實時提醒,而對費用合理性的把控由管理部門統一分析匯總,以數據結果的合理性規范行為,而非要求臨床改變診療行為來迎合數據指標,才能真正實現精細化管理尊重醫療本源,規范診療行為的目的。

4.2 加強DRGs成本管理在醫院運營中的應用

就醫保支付規則而言,住院病例醫療費用低于點數支付的部分為醫?；鸱窒眍~即賬面上的醫院收益。而從會計角度出發,真正的醫院收益還應考慮病例產生的真實成本。如果DRGs支付帶動的臨床控費主要以減少診療行為為主,而并沒有減少藥材、耗材的消耗,那么對于醫院來說,并沒有真正實現運營收益的增加。因此公立醫院應當加強DRGs病組成本核算在運營管理中的地位,使成本數據可見、可用、可賦能[9],從根源上優化住院病例的費用結構和控費方式,加強對藥耗費用的合理控制,從而實現醫院運營的提質增效。

4.3 建立門診住院閉環管理模式

寧波市當下的門診醫保管理仍以總額控制的方式實施,對于超支原因的責任認定難度較大,門診住院閉環管理缺失,存在為規避住院DRGs支付的虧損,將部分住院檢查檢驗費用轉移至門診的風險。因此醫院需要加強對于門診診療行為的監管,由于金華對門診APG點數法付費改革進行試點后在醫?；鹬С雎氏陆岛吞嵘t院精細化管理都頗有成效[10],可以參照金華模式預先對門診病案進行梳理,做好門診APG的數據測算并嘗試將DRGs管理機制推廣應用于門診APG,從而建立起門診和住院的全流程、可持續的閉環管理模式。