某市推進康復聯合病房建設的實踐成效研究*

王亮生,徐秋萍,黃漫為,朱俊騰,林琦

(莆田學院附屬醫院,福建省莆田市 351100)

建立完善分級診療制度,是當下合理配置醫療資源的重要舉措,能夠進一步促進基本醫療衛生服務均等化,是深化醫改、建立中國特色基本醫療衛生制度的重要內容。2016年10月25日中共中央、國務院印發《“健康中國2030”規劃綱要》,提出到2030年,全面建成體系完整、分工明確、功能互補、密切協作、運行高效的整合型醫療衛生服務體系[1]。近年來,福建省人民政府辦公廳先后出臺《關于推進分級診療制度建設的實施意見》《福建省“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》等文件[2-3],以醫保支付和醫療服務價格政策為紐帶,加快推進緊密型醫療聯合體建設,鼓勵二甲、三甲醫院參與家庭醫生簽約服務,促進優質醫療資源下沉和實現醫院高質量發展。各地和各級各類醫療機構結合實際,多措并舉,相繼開展分級診療探索工作。莆田市政府以共建康復聯合病房建設作為落實分級診療政策的重要抓手,發布《關于開展聯合病房建設試點工作的通知》(莆衛醫政〔2019〕42號),確定由市屬三甲醫院與區屬基層醫療衛生機構試點建立聯合病房。本研究通過對康復聯合病房運行情況進行調查,依托康復聯合病房建設探討分級診療的效果及存在問題,為進一步推進分級診療工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究選取莆田市某三甲醫院聯合基層衛生院建立“康復聯合病房”為研究對象,訪談康復聯合病房相關人員,了解康復聯合病房開展情況,如病房運行模式、主要政策和措施,以及病房軟硬件設施建設、技術項目、醫務人員進修培訓學習等情況。收集三甲醫院及基層衛生院醫院信息系統2017年7月—2021年6月的相關數據,如門診業務、住院業務等進行分析研究,了解康復聯合病房的開展情況、工作成效。

1.2 統計學方法

利用 Excel 對數據進行整理匯總,SPSS 22.0進行統計分析。連續型數據不服從正態分布,故采用中位數(四分位數)[M(P25,P75)]描述,組間差異采用秩和檢驗分析,P<0. 05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 聯合病房工作開展情況

2.1.1 建構聯合病房運行模式。三甲醫院成立聯合病房建設領導小組,領導小組成員由院領導、醫務、人事、財務、護理、設備、信息等職能部門負責人組成,由專人負責協調聯合病房日常工作。三甲醫院康復醫學科下派1名副主任及以上職稱醫生擔任聯合病房科主任;1名專業醫生(中級或以上職稱)擔任聯合病房的責任醫生;下派1名經驗豐富的護師及以上職稱人員擔任聯合病房的責任護士;康復技師和?？茣\、查房醫師根據日常工作需要由責任醫師溝通對接安排。

下轉病種特點為:急性期治療后需要康復性治療;住院周期長,恢復期慢。目前主要開展的病種有:腦梗死恢復期、腦出血恢復期、面神經麻痹、周圍神經病、腰椎間盤突出癥、脊髓炎后遺癥等。

2.1.2 提高基層醫療水平。三甲醫院康復醫學科在基層衛生院開展坐診、查房、培訓、業務指導、臨床帶教,協助衛生院做好醫療質量安全管理工作,提高基層管理水平和業務能力。三甲醫院遴選中醫藥基層適宜技術進入基層,如該院專利產品竹圈鹽灸[4]、錫紙鹽餅灸[5]等,并通過改造無菌室、治療室,采購相關必要設備,開展小針刀技術、針灸通督調神技術,同時帶動常規針灸、推拿、整脊、中藥熏蒸等傳統康復技術的適用病種、人群擴大,開展三伏灸、三九灸等保健救灸療,滿足聯合病房臨床診療需求。同時三甲醫院免費接收基層衛生院醫務人員到院進行長、短期進修學習,提高基層醫務人員專業技術水平。

2.1.3 發揮醫保引導作用。聯合病房實行差別化報銷、“一站式”結算;經三甲醫院下轉進入聯合病房的患者,不設起付線;由基層衛生院送到三甲醫院進行的檢驗檢查按照衛生院收費標準收取;每年報銷費用不封頂等多種方式,從經濟利益上給予患者政策傾斜,有效引導康復期患者下轉到聯合病房住院治療。

2.1.4 推進雙向轉診工作。三甲醫院與基層衛生院建立雙向轉診機制,形成良好的雙向轉診合作關系,暢通轉診通道。三甲醫院主治醫生篩選符合下轉的患者,經患者或家屬同意后填寫下轉單,基層衛生院做好接收入院工作。病情變化需上轉的,填寫上轉單,三甲醫院在門診服務中心設置專門崗位負責對接上轉患者,開通綠色通道。

2.1.5 建立其他保障機制。(1)政府辦醫機制。區政府認真落實政府辦醫責任,區財政給予專項資金補助,用于裝修、擴建聯合病房,增置儀器設備和人才招聘等。市醫保中心設立聯合病房專項醫保經費,對聯合病房醫保予以單列結算和按項目結算,不納入基層醫院的醫?？傤~,根據聯合病房實際運行情況,2021年莆田市醫保設置聯合病房專項經費300萬元。(2)績效獎勵機制。醫院建立積極的績效獎勵機制,康復聯合病房的凈收入(收入扣除耗材、藥品等)按1∶1分成劃入三甲醫院,醫院劃撥給主管科室進行二次分配,在人事任免、晉升、評優評先等方面給予政策傾斜。三甲醫院下撥50萬元扶持建設資金。(3)“三優先”服務機制。聯合病房收治的患者享受“三優先”服務政策,即優先門診、優先檢查、優先住院?；鶎有l生院無法開展的檢查檢驗,由衛生院開具檢查單,按衛生院收費標準收費,送三甲醫院優先安排檢查;需上轉住院的,優先安排入院。行動不便的下轉患者,由基層衛生院安排救護車免費接入。

2.2 聯合病房工作開展成效

2.2.1 患者醫療費用負擔減輕。2019年7月至2021年6月,康復聯合病房共收治患者158人次,人均住院費用10 261.82元,人均自費2 062.32元。以腦梗死恢復期、腦出血恢復期、偏癱的穩定期患者為例,對兩家醫院2019年7月至2021年6月收治患者的日均住院費用和日均自費情況進行分析,結果顯示康復聯合病房的日均住院費用和日均自費均顯著低于三甲醫院,且差異有統計學意義(見表1)。

表1 三甲醫院和康復聯合病房日均住院費用和日均自費情況對比[M(P25,P75),元]

2.2.2 基層醫療衛生服務能力提升。對聯合病房裝修改造,康復聯合病房面積達1 000多平方米,病床由15張擴增至40張;增購專業儀器設備,如PT床、超聲波治療儀、虛擬情景互動康復評估與訓練系統、減重訓練器、沖擊波治療儀、中頻脈沖電刺激等共計126多萬元;對病歷系統進行升級,實現與三甲醫院病歷共享,提升衛生院以電子病歷為核心的醫院信息化建設水平。

醫務人員醫療服務能力大幅度提升,基層衛生院業務水平顯著提高。與建設前(2017年7月—2019年6月)對比,建設后(2019年7月—2021年6月),基層衛生院門診診療量提高27.48%,門診收入提高40.28%。2020年受疫情影響,患者住院意愿下降,住院人次數未見明顯增長,但住院收入較建設前增加了252.82%。門診和住院的康復業務迅速發展,衛生院的醫療服務性收入提高了84.43%,醫療服務性收入占比也大幅度提高(見表2)。

2.2.3 三甲醫院醫療服務效率提高?？祻吐摵喜》康慕?有效提高了三甲醫院的醫療服務效率。一方面,三甲醫院康復醫學科緩解了床位緊張情況。另一方面,三甲醫院將穩定期的患者下轉至聯合病房,提高了康復醫學科、神經內科、神經外科、骨科等科室的病床周轉率,其中康復醫學科病床周轉率提高了1.3個百分點,康復醫學科每名醫師日均住院工作負擔降低30.49%。

2.2.4 地方政府政策推進取得積極成效?？祻吐摵喜》渴鞘姓M一步推進分級診療制度建設、深化公立醫院改革的重要舉措,福建省衛生健康委下發的《關于進一步推進分級診療有關重點工作的通知》(閩衛體改〔2022〕86號)中將三級醫院與基層醫療機構建設聯合病房作為一種成功經驗進行推廣。實踐證明以“聯合病房”為切入點的分級診療建設工作卓有成效。一是構建有序的診療秩序。逐步引導群眾轉變就醫習慣,形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的就醫秩序。2019年7月—2021年6月三甲醫院共下轉73人次患者到康復聯合病房,各年度下轉患者人次逐漸增加,其中2020年上半年后增長較快,2021年上半年(28人次)較2019年下半年(11人次)增長幅度為155%。二是醫療資源合理配置。市級優質醫療資源下沉,包括資金、儀器設備、人員、技術等,提升基層醫療服務水平,有效提高了基層的門診就診率和住院病床使用率,基層醫療資源得到有效利用。三是醫保使用效率提高。以往醫療保險基金使用效率偏低,康復聯合病房的運行提高了基層的醫保資金使用,緩解了醫保資金緊張。四是患者滿意度提高。醫保問題與民生息息相關,在家門口享受基層醫院的報銷比例和三甲醫院的服務,患者的滿意度大幅度提高,所以,康復聯合病房的建設有利于推進分級診療工作。

2.2.5 承接疫情期間康復患者的收治。2021年9月10日,莆田市出現新冠肺炎疫情,該三甲醫院作為全市唯一新冠定點救治醫院,康復醫學科、神經內科、神經外科、骨科等病情較穩定的患者轉診至康復聯合病房,三甲醫院康復醫學科醫生團隊下沉康復聯合病房,負責繼續診治下轉的患者和收治需入院康復的患者。在疫情期間,康復聯合病房發揮了承接康復患者收治工作的重要功能。

3 討論與建議

3.1 康復聯合病房運行成效

作為福建省首家建設聯合病房試點醫院,研究發現,通過建立聯合病房運行模式,提高基層醫療服務能力,發揮醫保引導功能,完善雙向轉診以及建立政府辦醫、績效獎勵、“三優先”服務等保障機制,一定程度上加快了醫院乃至全市的分級診療進程,分級診療取得階段性成效。結果顯示,與三甲醫院相比,下轉至康復聯合病房的患者,醫療費用負擔顯著降低,主要原因是基層醫療機構收費標準低于三甲醫院,且基層醫院報銷比例高于三甲醫院;康復聯合病房建設后,基層醫療機構衛生服務能力大幅度提升;三甲醫院醫療服務效率有一定提高,病床周轉率提高了1.3個百分點,康復醫學科每名醫師日均住院工作負擔降低了30.49個百分比。此外,進一步證明了地方政府分級診療政策的有效性,以及在疫情期間承接了康復患者的收治,充分體現了康復聯合病房的分級診療模式可以取得良好的社會效益和經濟效益。

康復聯合病房建設取得顯著成效的原因主要有:一是醫院領導高度重視,給予人財物等方面的傾斜政策。設立專項經費支持聯合病房建設、下派醫護人員在基層開展臨床業務指導和培訓、遴選適宜技術下基層、接收基層醫院進修學習等;二是得益于政府政策支持。政府專項資金投入,扶持基層病房擴建、醫療設備增置、醫保政策引導,基層運行成效顯著;三是構建了分工協作機制。遴選適宜下轉的病種、完善雙向轉診機制、提供“三優先”服務保障,提高患者轉診率和轉診依從性。

3.2 康復聯合病房存在的問題

康復聯合病房最早在江蘇省鎮江市開始試行,是推進分級診療的重要舉措[6]。在借鑒鎮江市開展經驗的基礎上,該市康復聯合病房取得了一定成效,但仍然存在較大的進步空間。一是醫療機構間的信息化建設水平參差不齊,信息系統互聯互通性差,“信息孤島”大量存在。二是績效管理效果欠佳,醫生對醫療機構間患者轉診績效不夠滿意,積極性不高。三是養老問題日益嚴峻,康復患者出院后面臨專業康復中斷、家庭照料負擔、心理壓力等一系列問題,現階段的家庭結構和養老機構難以滿足康復患者的醫護需求。

3.3 對策建議

3.3.1 建立信息共享網絡平臺。政府成立專項工作小組,加強頂層設計,統一規劃,實現資源共享。通過嫁接多領域共享平臺來搭建全市統一的信息共享平臺,持續完善現有的共享平臺,真正實現醫療機構間信息共享。同時,可以在信息共享的基礎上,建立遠程服務,如遠程會診、遠程影像、遠程病理等,建立健全基于互聯網、大數據的分級診療信息系統。

3.3.2 完善績效管理體系。建立各級醫療機構醫務人員的績效考核激勵機制,使下沉醫師“下得去、沉得住、出實效”,基層衛生院“接得穩、留得住、干得歡”。一是改變基層醫護人員的績效工資考核機制,以服務數量、服務質量、居民評價情況為主要績效評價指標,完善績效工資制度,打破平均主義,充分調動醫生的積極性和主動性。二是加強下沉醫生的績效管理,完善績效考核機制和量化標準,激活下沉醫生基層工作的積極性。

3.3.3 探索醫養結合運行模式。隨著老齡化程度的不斷加深,我國養老服務和醫療服務不銜接的問題日益突出,有限的醫療資源和單一的養老服務無法滿足日益增加的現實需求[7-8]。家庭結構和功能的變化,導致傳統的家庭照料功能大幅度削弱,從康復聯合病房出院的患者,回家后大多得不到持續、專業的康復訓練。醫養結合的新養老模式是適應時代發展的必然產物,發達國家對“醫養結合”的探索比較早,形成了比較完善的服務體系[9-10]。目前我國各省份已經開始探索不同的“醫養結合”養老模式[11-12],相關行政部門應積極探索適合本地區經濟文化發展的醫養結合養老模式,構建醫療—康復—養老全生命周期健康管理新模式。