PBL教學模式在醫學教育臨床思維培養中的應用

劉靖芳

摘? 要：基于PBL教學模式，以臨床問題引導學生思考，結合教師理論知識與臨床經驗的輔助，逐漸培養學生自主學習的能力與解決臨床問題的臨床思維模式，近年來已經成為醫學教育的主要形式之一。無論是在注重實踐技能培養的臨床醫學畢業后繼續教育中還是在注重理論學習的臨床醫學本科教育中，PBL教學模式相對于傳統的教學模式，在提升學生理論、技能及臨床思維等方面的能力都具有巨大的優勢。

關鍵詞：PBL；教學模式；臨床醫學；醫學教育；臨床思維

中圖分類號：G42 ? ? 文獻標志碼：A? ? ? ? ? 文章編號：2096-000X（2023）25-0042-04

Abstract： Based on the PBL teaching model， students' thinking is guided by clinical problems， with the assistance of teachers' theoretical knowledge and clinical experience， gradually developing students' independent learning ability and clinical thinking mode to solve clinical problems. The PBL teaching mode has great advantages over traditional teaching modes in enhancing students' theoretical， skills and clinical thinking abilities， both in post-graduation continuing clinical education， which focuses on the cultivation of practical skills， and in undergraduate clinical medicine education， which focuses on theoretical learning.

Keywords： PBL; teaching mode; clinical medicine; medical education; clinical thinking

臨床醫學教育是奠定醫學基礎知識，構建從基礎醫學、臨床醫學理論向臨床實踐轉化的橋梁。臨床思維是指醫療工作者在對患者疾病的診斷和治療過程中，經過采集詳細的病史信息、體格檢查、檢查結果，綜合運用醫學、社會科學等知識，結合權威的指南或專家共識等證據，對患者的疾病和健康進行批判性的分析、判斷和鑒別診斷，形成可靠的診斷，并給予合理的預防、治療或康復的個性化方案，并在執行的過程中不斷根據新情況修正策略過程?；趩栴}的學習（Problem-based Learning，PBL）是指在教學過程中，以問題為教學的核心，通過以學生為主體討論教學問題，以老師為輔助引導解決問題的一種新型教學模式。近年來，PBL教學模式已經成為醫學教育的主要形式之一。本文通過綜合分析PBL教學模式在臨床醫學教育中的一些應用案例，探索如何更好地利用PBL教學模式培養醫學本科生的臨床思維模式，進而為我國醫學教育事業作出貢獻。

一? PBL教學模式的概念、特征及其優缺點

PBL教學法由美國神經病學教授Barrows于1969年首創，是指通過設置一個問題情境，通過以學生小組討論，教師引導的方式解決問題，在解決問題的過程中獲取知識，培養學生自主學習能力的教學模式。PBL教學模式的特征是強調以學生為主體自主探究，以問題為引導，經過小組協作討論、多方收集信息、針對問題情境提出解決方案，獲得基于問題涉及的知識及培養自主解決問題的能力。

Barrows教授提出PBL教學模式主要分為八個階段：確定事實，確定問題，產生假設，列出需要了解的情況，制定學習目標，自我指導學習，小組討論，反饋?，F在教育學領域提出在實施PBL教學模式時更多采用的是以下幾個步驟：第一，教師在熟悉教學內容及充分了解學生情況的基礎上，根據教學內容設置相關的問題意境，這是PBL教學模式成功實施的基礎；第二，充分發揮學生主體作用分析問題，通過讓全體同學分組討論交流，爭取讓每一位同學都參與到問題討論或者信息收集的過程中；第三，在經過各組學生充分討論之后，針對教師所設置問題的解決方案以報告的形式與全體同學交流；第四，對小組的整體表現、解決問題方案的優缺點及每一位同學在解決問題中的貢獻等作出評價，包括自我評價、小組互評及教師評價等，在這個過程中引出教學內容。

Ablnaees指出PBL教學模式具有能夠使學生保持對知識的記憶，能夠對新的問題進行概念遷移，提高學生綜合能力等優點。由此可見，這種教學模式相對于傳統教學模式的優勢是顯而易見的。第一，相對于傳統的直接概念灌輸式、教師示范然后學生模仿的教學模式來說，PBL教學模式是以問題為引導的，所設置的教學問題更加貼近實際，這種教學模式具有能在問題情境中引發學生思考的優勢，更有利于培養學生處理問題的能力，同時通過逐步探索接觸某一概念或理論，讓學生更加容易接受一些復雜的或者乏味的理論知識。第二，相對于傳統教學模式教學過程中由教師解答教學問題，PBL教學模式更加注重學生的主體性，教師在教學活動中更多是起到引導作用，強調發揮學生的主觀能動性，首先圍繞問題獲取相關信息，進一步通過交流討論，找到解決問題的方案，這種模式更加有助于培養學生自主學習、自主解決問題的能力。第三，PBL教學中的臨床教學訓練，不僅提高學生的臨床醫學專業知識， 而且培養學生的競爭意識及團隊合作精神。第四，PBL教學對臨床教師提出了更高的要求，教師只有不斷更新教學理念，完善知識結構，提高自身業務水平和綜合素質，才能真正擔當起PBL教學的組織者和領導者，實現師生共成長。

PBL教學模式相對于傳統教學模式有其優勢所在，但是不可否認的是，這種教學模式在教學內容的系統化方面有所缺陷，學生在思考、解決問題的過程中不是都能做到面面俱到，有時甚至會偏離教學內容的走向。教學內容所涉及的知識不是零散的、無序的，但是如果不加以引導，放任學生天馬行空地想象，學生對教學內容還沒有理解就加以討論，無疑會降低知識傳播的效率及問題解決的有效性。因此，這對于教師設置問題情境的能力，以及對學生的引導方法等都提出了考驗。另外，PBL教學的關鍵之一是充分調動學生的主觀能動性，但是中國的學生受傳統教育的影響，大多數習慣了“滿堂灌”的被動接受教學方法，學習主動性較差，對PBL這種教學方式接受程度不高，同時PBL教學模式需要學生通過網絡、圖書期刊、實驗室資源等各種渠道收集相關文獻資料，而很多高等醫學院校教學資源往往不能滿足。最后，大多數醫學院校的教師沒有接受過規范有效的PBL教學培訓，實踐經驗不足，使得教學效果大大降低。

二? PBL結合臨床醫學教育的實踐案例

PBL教學模式一開始就是針對醫學教育領域提出的，我國最早開始應用PBL教學模式的領域也是醫學教育領域。臨床醫學知識是不斷更新的、包羅萬象的龐大系統，人類對自身及疾病的認識是永無止境的，因此要求臨床醫生具備自主學習、終身學習的能力，并且能夠在已有知識的基礎上靈活運用知識來解決錯綜復雜的臨床問題。因此通過PBL以案例為基礎、以問題為引導的教學方法，培養臨床醫學生自主探究和協作解決問題的能力，是當前國內外醫學教育改革的趨勢。針對臨床醫學專業特性及PBL的特點，PBL是一種非常適合于應用在臨床醫學專業教學中的教學模式。

PBL教學模式在我國臨床醫學教育中已經得到廣泛應用。根據臨床教學的特點，PBL教學模式的應用主要分為臨床實訓教學和臨床理論教學兩個方面。

臨床實訓教學在我國大多是指住院醫師規范化培訓等畢業后繼續教育，是醫學教育中非常重要的一環，也是醫學生獲得和提高臨床實踐經驗和技能的關鍵步驟。胡青[1]提出了PBL教學法能夠從發現問題、分析問題、解決問題和教學評價反饋等方面提升內科臨床實訓教學效果的應用策略，即教師根據教學內容和臨床實際提出問題，學生根據所提的問題進一步查找相關資料，然后通過分組討論交流解決問題的方案，最后再由教師評價反饋方案的合理性。PBL教學法在內科臨床實訓教學中的應用效果非常顯著。一項研究顯示[2]在住院醫師規范化培訓中應用PBL教學模式，學員的理論測試和技能測試成績（43.02±6.45，43.46±6.18）高于對照組（38.46±6.55，37.40±5.40，t=3.176、4.782，p＜0.05），并且應用PBL教學模式的學員認為傳統模式結合PBL教學模式能夠提高教學質量、降低學習難度、提高自我學習能力。此外，PBL教學模式聯合其他教學方法在規范化培訓中的效果也很顯著，例如，孫思楠等[3]研究表明，在多學科綜合治療團隊模式（Multidisciplinary Team，MDT）理念下，思維導圖聯合PBL教學模式有利于提高學員對專業知識的掌握水平和綜合分析病例的能力；周嬌嬌等[4]研究表明PBL教學模式結合以循證醫學（Evidence-based Medicine，EBM）為基石的指南，能顯著提高規培學員的綜合臨床思維。因此，在臨床實訓教學中，PBL教學法激發了醫學生的學習興趣，鼓勵學生在實踐中主動發現問題、研究問題，詳細觀察患者的癥狀和體征，提取病史和實驗室檢查結果等數據，培養學生獨立思考的能力，提高學生解決問題的實踐能力，有利于醫學生的全面發展。

PBL教學模式在臨床理論教學中的應用，主要是指在臨床醫學本科教育中應用PBL教學模式。一項觀察性研究表明[5]，與常規教學方法相比，PBL教學法在提高學生臨床理論成績（88.41±3.12vs92.56±1.58，P＜0.001）及臨床操作成績（93.35±2.46vs95.62±3.25，P=0.002）方面的效果顯著。一項薈萃分析顯示，接受PBL教學模式的學生期末免疫學成績及成績優秀率均顯著高于接受傳統教學方法的學生[6]。此外，在臨床理論教學中PBL聯合其他教學模式的應用也在探索中，例如，PBL聯合基于案例的學習（Case-based Learning，CBL）和團隊學習（Team-based Learning，TBL）的教學方法對于提高學生醫學遺傳學的成績、自學能力、分析解決問題的能力和臨床思維能力均優于傳統教學法[7]。慕課教學法（Massive open online course，MOOC）是以網絡平臺為媒介與傳統教學磨合而形成的一種開放式的在線課程，其網絡化學習模式突破了時空限制，為教育帶來了新的思路和活力，MOOC聯合PBL教學法組學生的理論、技能操作、臨床思維能力及總成績均高于接受傳統教學模式教學的學生[8]。本科教育是醫學教育的基石，通過PBL教學有助于培養出臨床技能強、基礎醫學知識扎實、具有一定探索精神的醫學本科生。

總之，無論是在注重實踐技能培養的臨床醫學畢業后的繼續教育中，還是在注重理論學習的臨床醫學本科教育中，PBL教學模式相對于傳統的教學模式，在提升學生理論、技能及臨床思維等方面的能力都具有巨大的優勢。

三? 在臨床醫學教育中應用PBL教學模式培養臨床思維的展望

臨床問題包羅萬象、千變萬化，因此臨床醫學相對于其他專業，更加注重理論與實際的結合，通過所學理論知識解決臨床應用過程中所遇到的問題。而相對于臨床醫學畢業后繼續教育更加注重于培養學生實踐能力的特點，臨床醫學本科教育實際上起著引導學生從單純理論學習向理論與實踐相結合的承前啟后的作用，在這個過程中，培養學生主動發現問題并通過自主學習、討論解決問題的能力對于今后的臨床和科研工作都至關重要。傳統的以教師為中心的“傳授式”教學模式已經不能滿足這一要求。因此，探索和嘗試新型醫學本科教學模式對于我國醫學事業的發展非常重要。

臨床思維是在疾病的診斷和治療過程中，醫務人員對疾病現象進行調查、分析、綜合和判斷等一系列的思維活動[1]。臨床思維過程如圖1所示，臨床思維要求醫生通過采集病史、詳細的體格檢查、結合實驗室檢查，運用醫學科學、自然科學、社會科學等多種綜合知識，根據患者的臨床表現，提出并分析臨床問題，經過詳細的邏輯推理，通過鑒別診斷，從而正確地認識疾病的本質，得出對患者診斷、治療、預防的個體化方案，并予以執行和修正。臨床思維在增強醫生解決臨床問題的能力及培養其自主學習能力等方面具有很重要的作用。

在臨床醫學教育中，應該注重對學生臨床思維的培養。臨床思維的培養是臨床醫學教育的核心內容，貫穿于醫學生臨床訓練的整個過程中，包括如何收集患者信息并歸納病歷資料、如何選擇輔助檢查、如何分析和判斷結果、如何進行鑒別診斷、如何形成假設診斷和如何最終選擇治療方案等。

通過上述PBL教學模式在臨床醫學教育中的應用案例發現，PBL教學模式對于培養學生的臨床思維方面優于傳統的教學模式，首先有利于培養學生自我學習、獨立思考的習慣；其次通過正確的邏輯思維過程，將所掌握的理論知識與臨床實際相結合，培養其獨立的臨床推理和分析問題能力；最后學生在討論問題、解決問題的過程中，有助于語言表達能力、團隊協作能力的提高。因此，PBL教學模式以貼合臨床實際的問題情境為導引，通過學生自主的學習、交流，從而達到解決臨床問題、學習臨床知識、培養面對臨床問題是如何處理的臨床思維的效果。在部分?？崎_展PBL教學的案例中表明，PBL教學在培養學生臨床思維方面具有優勢，例如，一項回顧性研究顯示，在急性缺血性腦卒中急救教學中采用PBL自主學習模式，可提升學生臨床思維及臨床實踐能力[9]；另外有研究表明，在消化內科全科醫生轉崗培訓教學中，接受以問題導入為基礎的臨床思維教學的學員的臨床思維能力等測評指標優良率均較高[10]。PBL結合其他教學方法的教學效果更顯著，有研究者比較了標準化患者與問題式學習相結合的教學法和常規的PBL教學方法對學生口腔正畸臨床綜合能力的影響，結果顯示在給予不同教學方法后，接受標準化患者結合問題式教學法的學生在正畸理論考核的病例分析方面成績較高。一項在腎臟內科臨床實習課中開展的研究表明，PBL結合翻轉課堂教學法能夠提高學生病例分析的能力[11]；一項基于案例和問題的交互式病理生理教學效果顯示，PBL教學方式與傳統教學方式相比可以提高學生分析和解決問題的能力、臨床思維的能力、自學與歸納的能力[12]，張佳怡等[13]通過觀察多模態解剖聯合案例式問題導向法在超聲診斷實習教學的教學效果顯示，這種聯合教學方法對于提高學生的超聲操作能力具有重要的意義。由此可見，在臨床教學過程中，通過PBL教學模式或者PBL聯合其他教學方法可以更好地培養學生的臨床思維。

如何更好地發揮PBL教學模式培養臨床思維的優勢將是醫學教育改革中需要解決的重大問題。目前PBL教學模式在臨床醫學教育中具有知識傳播效率低、問題解決有效性低等不足之處，而PBL教學模式結合其他教學方法，如以團隊為基礎的教學方式（Team－based Learning，TBL）、以病例為基礎的教學方式（Case－based Learning，CBL）等可能能夠取長補短、相互促進，這可能是未來PBL教學模式在臨床醫學教育應用中的發展方向。

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