不同營養評價方法在老年患者中的一致性研究

王帥,李毅,侯韋蓮,胡世蓮,2

1.中國科學技術大學附屬第一醫院(安徽省立醫院)臨床營養科,合肥 230001;2.安徽省老年醫學研究所

中國是世界上老年人口最多的國家,同時老齡化速度有進一步加快趨勢[1]。老年人營養不良患病率存在較高比例[2]。研究[3-4]結果顯示住院老年患者較居家老年人群營養不良、營養風險發生率更高。老年人群營養狀態的影響因素眾多[5],營養不良與衰弱、跌倒、失能密切相關[6-7]。微型營養評定(MNA)被廣泛應用在住院老年患者營養評價中,其信度、效度都已得到驗證,目前作為公認的老年住院患者營養評價的金標準。2016年全球(營養)領導人營養不良倡議(GLIM)[8]正式在線發布,GLIM營養不良評定(診斷)標準共識(2018)在一定程度上統一了營養不良評定(診斷)標準。國內已有GLIM標準在老年腫瘤患者中的橫斷面調查研究[9],提示GLIM標準可以作為老年腫瘤患者營養評估的有效工具。因此,本研究以MNA作為營養評價“金標準”,采用不同營養評價方法對老年患者進行營養評估,探究其有效性及一致性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用定點連續抽樣的方法,選取在2018年12月1日至2020年12月31日中國科學技術大學附屬第一醫院(安徽省立醫院)老年醫學科住院患者作為研究對象,在入院的48 h內完成營養評估。納入標準:(1)年齡≥60歲;(2)神志清醒,能配合進行營養評價;(3)愿意參與研究者。排除標準:(1)48 h出院和急診手術以及生命體征不穩定患者;(2)主要觀察指標嚴重缺失、中途退出者,如轉院等。本研究方案經中國科學技術大學附屬第一醫院(安徽省立醫院)醫學研究倫理委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 MNA評分 MNA是由Guigoz Vallas和Garry于1994年提出的專門針對老年人進行營養篩查和評價的方法,更適合于65歲以上的老年人,由專業營養護士或臨床營養師在患者入院后48 h內完成。量表總分為30分,分為2個部分,第一部分滿分14分,若評價分數≥12分,則為營養良好,無須進行第二部分評價;若第一部分得分小于12分,則需進行第二部分評價;兩部分總分≥24分亦表示營養狀況良好,無須營養干預;總分17～<24分為存在營養風險(或中度營養不良),總分<17分為營養不良(或重度營養不良),此2種情況需營養干預。

1.2.2 GLIM評分標準 該標準將營養不良評定(診斷)明確分為“營養篩查”和“診斷評定”2個步驟,首先是進行營養篩查,須經臨床驗證的篩查工具進行篩查(如最常用的NRS 2002);接下來是營養不良評定(診斷)和分級[10-11]。要對營養不良做出評定(診斷)則至少需要同時符合1項表現型[非自主性體重丟失、低體重指數(BMI)、肌肉量減少]診斷標準和1項病因型(食物攝入或吸收障礙、存在疾病負擔/炎癥)診斷標準,如需對營養不良進行分級則需基于表現型指標評定營養不良嚴重程度,具體標準見表1。

表1 全球(營養)領導人營養不良倡議標準判定營養不良嚴重程度的依據標準

1.2.3 主觀整體評價法(SGA)評價標準 SGA是一種通用營養評價工具,廣泛適用于成人中不同疾病、不同年齡的門診和住院患者。SGA的特點是以詳細的病史與臨床檢查為基礎;量表包含6個方面的內容,分別是體重變化、膳食變化、胃腸道癥狀、應激反應、活動能力以及人體測量結果,各項均分為A、B、C級。評價結果中,有5項以上屬于B或C級,可判定為中度或重度營養不良。

1.2.4 老年營養風險指數(GNRI) GNRI=1.489×血清白蛋白(g/L)+41.7×(實際體重/理想體重),如果實際體重大于理想體重,則實際體重/理想體重按1計算。

1.2.5 主要測量指標操作方法 上臂圍:取患者肩峰至尺骨鷹嘴之間的中點,上肢放松懸垂于身體一側,卷尺環繞于上臂中點并緊貼皮膚。小腿圍:被測量者坐在椅子上身體放松,卷起褲腿暴露小腿,小腿與大腿成直角,卷尺圍繞小腿最粗處測量周徑。所有測量重復3次取均值。利手握力:握力測試采用國產CAMRY型號EH101電子握力計測量,被測量者保持身體挺直,雙腳自然分開,握力器的指針向外側,握力器避免碰到身體或者衣服,測量2次,取最大值。

2 結果

2.1 患者一般資料及生化指標比較 最終獲得有效數據308份,其中男性患者229例,女性患者79例,年齡60～100(80.2±9.3)歲,BMI為(23.39±3.53)kg/m2,小腿圍為(31.99±3.55)cm,上臂圍(24.33±2.73)cm。依據MNA營養評價標準,將研究對象分為3組,即重度營養不良組18.18%(56/308)、中度營養不良組(營養風險組)25.32%(78/308)、營養良好組56.50% (174/308)。見表2。

表2 308例老年患者的一般資料及生化指標比較

2.2 患者營養狀況分析 采用不同營養評價方法對患者營養狀況的進行營養評價,采用GLIM、MNA、SGA營養良好的檢出率分別為72.08%(222/308)、56.49%(174/308)、62.01%(191/308);重度營養不良的檢出率分別13.96%(43/308)、18.18%(56/308)、25.97%(80/308)。見表3。

表3 不同方法營養狀況評價結果[例(%)]

2.3 不同營養評價方法的一致性分析 一致性分析結果顯示,GLIM與“金標準”(MNA)一致性較好,Kappa值為0.573,無假陽性患者,假陰性患者比例為48/308(15.58%);SGA較差,Kappa值僅為0.291,假陽性患者比例34/308(11.04%),假陰性患者比例為51/308(16.56%)。見表4。

表4 不同標準下的營養狀況評價與“金標準”(MNA)的一致性分析(例)

2.4 營養相關指標對營養不良的診斷價值分析 根據MNA診斷標準將患者分為營養良好與營養不良2組,進行ROC曲線分析。結果顯示,BMI、上臂圍、小腿圍、利手握力、前白蛋白對預測老年患者營養不良具有較高的診斷價值,AUC面積分別達到0.718、0.709、0.729、0.796、0.774,最佳截斷值分別為21.21 kg/m2、22.50 cm、30.75 cm、22.50 kg、194.5 g/L;總蛋白、白蛋白水平對患者營養不良的預測價值,靈敏度較高,但特異度較差。見表5。

表5 BMI、上臂圍、小腿圍等預測營養不良的ROC曲線參數

3 討論

目前為止國內外共有至少7種營養不良評定標準,每一種標準均存在其適用性和局限性[10]。SGA:在很大程度上依賴評價者對有關指標的主觀判斷,如在體重減輕、肌肉萎縮、飲食方式等項目中主觀因素占據主導地位,但其不能評價表面肥胖卻存在內臟蛋白質缺乏的患者,缺少一定的客觀指標,準確性相對較差。同時SGA重點關注患者的“變化”,如體重、膳食攝入等,但對本身就存在營養不良,近期無明顯變化的患者發現能力較差。MNA較SGA更適合于65歲以上的老年人,但因該評價表涉及患者主觀內容及自我評價等,因此對于存在認知功能減退和交流障礙的患者應用有困難。GLIM旨在統一營養不良診斷標準。GLIM可診斷營養不良和預測因急性疾病住院的患者中全因死亡率[12-13]。吳海燕[14]、Theilla等[15]研究提示,MNA、SGA、GLIM分別作為營養評價工具,其敏感度可分別達到96.3%、90.2%、85.0%,特異度分別為97.2%、94.6%、79.0%。在本研究中,MNA評價方法用作“金標準”,GLIM評價方法與其的符合率為77.27%,GLIM會過多地把營養不良的患者納入營養良好中去(48/308,15.58%),即假陰性比例高,會造成漏診部分具有營養不良或營養風險的患者,導致一些患者不能被及時發現。SGA法與“金標準”的符合率較低,僅為59.42%,假陽性患者比例34/308(11.04%),假陰性患者比例為51/308(16.56%)。

本研究中,老年患者重度營養不良的比例為18.18% (56/308),高于先前的研究[2],本次研究人群年齡偏大,平均年齡80歲以上,營養不良發生率也相對較高,與國外的研究結果[16]接近。值得注意的是,白蛋白屬于應激性蛋白,受感染、創傷等與炎癥相關因素影響波動性較大,老年人體內炎癥水平受影響因素較多,如感染、慢性病等因素,白蛋白不能反映患者的真實營養狀況,因此不適用于作為老年患者營養評價的直接指標,而前白蛋白可作為評價老年患者營養狀況的一個指標。與此有關的GNRI,在急性應激期,亦不適合老年人的營養評價。GNRI可以作為腫瘤患者的有效預后指標[17-18]。GNRI與體重和血清白蛋白相關,而老年人肌肉比例下降、脂肪含量增加,因此體重并不能真實反映患者營養狀況,肌肉量不失作為一個更好的指標。ROC曲線結果提示,BMI截斷值為21.21 kg/m2,接近GLIM標準提出的22 kg/m2(>70歲)[8],而BMI低于22 kg/m2會增加死亡和骨折風險[19];小腿圍截斷值為30.75 cm,接近MNA標準中的31 cm。對于臨床來說,通過快速測量BMI、上臂圍、小腿圍、握力等指標可以更快速有效地識別潛在營養不良患者。研究[20-24]證實,通過及時準確的營養評價,對營養不良的患者制定合理的營養支持方案,可以改善老年患者的營養狀況、維護臟器和組織功能、減少并發癥和再入院率、縮短住院時間、減少醫療費用。因此,快速、及時、準確的營養篩查和評價意義重大。本研究結果提示MNA、GLIM對老年患者營養評價一致性較好,且準確率高,可在老年病房選擇應用推廣。