胎盤植入剖宮產術中出血量與胎盤血管的MRI 分析

王亞 劉清華 李曄 王強 王忠

胎盤植入是臨床最常見的產科重癥之一，生產過程或產后發生大出血為其嚴重并發癥，可造成圍產期子宮切除，嚴重者甚至危及母體生命［1,2］，因此在產前預測可能的出血量是臨床期待的有重要意義的工作。有文獻報道產婦的血清學改變與胎盤植入、產后出血相關［3］，也有報道認為胎盤植入、前置胎盤是產婦出血極危險因子，并推測是由于胎盤附著處血管豐富，同時鄰近子宮平滑肌收縮乏力影響血管閉合所致［4,5］。這說明胎盤植入患者產程和產后出血與胎盤的血管構成存在關系。筆者在臨床工作中也觀察到胎盤下血管增多、粗大，發生產時大出血幾率較高。本文旨在探討剖宮產術中出血量與胎盤植入及血管征象的關系，為臨床預防胎盤植入剖腹產時大出血，以及制定治療方案提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

均為育齡期女性單胎自然妊娠，共109 例，所有患者均經剖宮產手術分娩，其中經剖宮產手術記錄和/或病理證實的粘連型植入55 例、植入型54 例，無一例子宮切除，均保全子宮。年齡25～45歲，中位年齡34 歲，孕周28～38 周，中位孕周34周?；颊進RI 檢查前簽署了知情同意書，本研究經醫院倫理委員會審查通過［倫審批2021 第（43）號］?；仡櫺约{入標準：胎齡28 周及以上，臨床資料完整，剖宮產手術記錄完整，產前胎盤MRI 圖像清晰，技術規范。MRI 診斷經過手術記錄和/或病理證實。排除標準：MRI 圖像質量影響觀察，缺乏詳細的剖宮產手術記錄和/或病理診斷者，產前有糖尿病、高血壓和凝血功能異常者、術前行介入球囊封堵術者均不納入本研究。

1.2 MRI 檢查方法

采用GE HDX 3.0 T 磁共振儀，8 通道體部線圈，非增強掃描。孕婦仰臥足先進，膀胱為半充盈狀態。分別采集矢狀、冠狀位T2WI 圖像；FIESTA 序列；DWI 橫斷位與矢狀成像。具體掃描序列與參數：1）矢狀位和冠狀位FSE T2WI 序列：TR/TE 2900 ms/80 ms，層厚6.0 mm，矩陣320×256，翻轉角90°，視野34 cm×30 cm。2）FIESTA 序列掃 描參數：TR/TE 3.4 ms/1.5 ms，層厚6.0 mm，矩陣320×256。3）DWI：SE-EPI序列，b 值0、800 s/mm2，TR/TE 4200 ms/66 ms，層厚6.0 mm，矩陣96×130，翻轉角90°。

1.3 研究方法

術中出血量及胎盤植入分組術中出血情況按美國婦產科醫師學會指南［6］、中國2014 版產后出血指南［7］及臨床實際工作分三組，常量組出血量（≤500 mL），中量組（＞500～1000 mL），大量組（＜1000 mL）。

剖腹產出血計量方法：產婦娩出胎兒后，去除羊水，使用負壓瓶收集出血，測量血量。手術單上血跡采用面積估算，紗布血跡采用稱重法。將所有出血量相加記錄術中出血量。高年資主治婦產科醫師記錄術中出血量，同時手術副主任醫師或主任醫師核對并記錄術中出血量。手術由3 組產科醫生執行，分別為A 組、B 組、C 組，三組醫師均為副主任醫師及以上資質產科醫生，持有醫院手術授權同意書，分析各組在術中出血量的差異及一致性。

胎盤植入根據侵入深度分為粘連型（胎盤絨毛浸入到子宮淺表肌層）、植入型（胎盤絨毛植入子宮肌層）、穿透型（絨毛組織穿透整個子宮壁到漿膜層和侵入比鄰組織器官者）3 種類型［8］，粘連型植入定義為淺植入，植入型與穿透型定義為深植入（本組未將穿透型納入研究）。

手術及病理記錄：剖宮產時胎盤不能自娩，徒手剝離胎盤能剝脫，母體面受損、出血，受損創面深度淺，臨床記錄為胎盤淺植入或病理記錄為粘連型植入；胎盤不能自勉，徒手剝離時不能剝離或不能完全剝離，剝離面粗糙、出血，受損母體創面深，臨床記錄為胎盤植入或病理為胎盤植入。臨床手術第一助手按產科常規記錄主任醫師術中的胎盤植入部位。

胎盤植入面積測量及血管影像的觀察：結合手術證實的植入部位，確定MRI 圖像上胎盤植入處，植入處最大垂直徑線相乘得到植入面積［9,10］（植入最大層面）（圖1、2）。觀察及計數植入處血管結構，計數血管數目，測量血管最大管徑。具體為：觀察植入處是否存在圓形、類圓形、曲線型的流空低信號血管結構并計數與測量最大管徑。植入處可視異常血管：FSE 序列上表現圓形或卵圓形條狀或迂曲的低信號區，從肌層橫跨交界面進入胎盤，同時在FIESTA 序列上觀察呈明顯高信號。血管數目分為：小于等于2 根、大于2 根小于等于5 根，大于5 根；血管最大徑分為：≤2 mm和>2 mm（圖3～5）。由高年資主治醫師記錄血管數目及管徑，如果有異議，與副主任醫師共同協商后確定記錄。

圖1 胎盤粘連，女，28 歲，孕33 周,先兆流產。矢狀位T2WI，胎盤粘連于子宮前壁下段，白線代表在矢狀位上測量植入處最大長度。圖2 胎盤粘連，女，31 歲，孕34 周，先兆早產。橫斷位T2WI，胎盤粘連于子宮后壁下段，白線代表在橫斷位上測量植入處最大長度。圖3 胎盤植入，女38 歲，孕36 周，兇險性前置胎盤不伴出血，妊娠期糖尿病。矢狀位T2WI，胎盤植入于子宮前壁下段，植入處血管數目（箭）。圖4 胎盤植入，女，38歲，孕35 周，胎動異常數日，羊水過多。矢狀位T2WI，胎盤植入子宮前壁下段，植入處圓形流空低信號為血管影像（箭）。圖5 胎盤植入，女，35 歲，孕35 周，先兆早產，妊娠合并重度貧血，兇險性前置胎盤伴出血1 d。矢狀位T2WI，胎盤內血管迂曲擴張呈低信號改變（箭）。

1.4 數據分析和統計學分析

通過分析組內相關系數（intraclass correlation coefficient，ICC）評估兩名婦產科醫師對出血量的組內一致性。觀察和分析各出血組與植入類型、MRI上的植入面積、可視胎盤植入交界面血管數量、血管最大徑，并進行比較。采用Spearman 分析計算出血量與植入類型、MRI 上的植入面積、可視交界面血管數量、血管最大徑的相關性。計量資料采用平均數±標準差表示，采用秩和檢驗進行比較；計數資料采用χ2檢驗，采用SPSS 22.0 統計學軟件，取P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者剖宮產術后出血量分組

109 例患者剖宮產術中出血量300～4200 mL。對每組內兩名產科醫師測量出血量進行一致性檢驗結果顯示為0.92，故采用手術副主任醫師或主任醫師核對并記錄術中出血量。常量組（術中出血量≤500 mL）42 例；中量組（出血量>500～1000 mL）28 例；大量組（出血量>1000 mL）39 例。常量組植入處異常血管發生率5 例（5/42）、中量組11例（11/28）、大量組24 例（24/39）。手術由3 組產科醫生執行，各組在術中出血量無統計學差異（表1）。

表1 術中手術能力一致性分析

2.2 各組在測量植入面積、植入深度、病變處血管征象比較

植入面積：常量組、中量組、大量組的植入面積依次增大。植入深度：常量組、中量組及大量組的淺植入例數逐漸減少，而深植入例數逐漸增多。以上各組間數據均具有統計學差異（P＜0.01）。血管征象：常量組和中量組血管數量明顯少于大量組，常量組和中量組血管最大徑明顯小于大量組（P＜0.01）（表2）。

表2 手術出血組手術記錄胎盤植入面積、產前MRI 測量面積、術中出血量及植入處界面血管數目和管徑

術中出血量與胎盤植入類型、面積、血管數量、血管最大徑的Spearman 相關性分析，均具有不同程度的正相關，相關系數分別為0.59、0.89、0.72、0.55（表3）。

表3 手術出血量與胎盤植入類型、面積、植入界面血管數量、管徑的相關性

2.3 出血量與血管數目及血管最大徑程度的分析

常量組、中量組及大量組植入處血管數量例數逐漸增多，血管管徑逐漸增大。術中出血大量組的血管數目及管徑明顯高于其他兩組（P＜0.01），但是出血常量組與中量組無顯著性差異（P＞0.05）（表4）。

表4 出血量與病變交界面MRI 血管征象的關系

3 討論

胎盤植入最嚴重的并發癥是生產過程或產后發生大出血，本文旨在探討剖宮產術中出血量與胎盤植入及血管征象的關系。按出血量分成3 組，每組內2 名產科醫師測量出血量進行一致性檢驗結果為0.92（>0.8）一致性極好，數據較可靠。手術由3 組產科醫生執行，各組在術中出血量無統計學差異，說明三組醫生手術能力一致。結合手術證實的植入部位，確定MRI 圖像上胎盤植入處血管征象。T2WI 能顯示母胎結合部的血管影像，表現為圓形、卵圓形條狀或迂曲的低信號，胎盤植入的診斷也以T2WI 為主［11,12］，以上均得到專業認可。有研究［13］認為子宮漿膜面異常血管會增加產時大出血的風險，故本文選擇T2WI 序列為主，觀察血管征象和胎盤植入的表現。FIESTA T2WI 作為輔助序列以鑒別血管影像與纖維組織［13,14］。

本文結果顯示：相對于常量組及中量組，大量組植入處交界面血管顯示率最高，提示胎盤植入處血管顯示率可能與大出血存在一定關系，有望產前能根據胎盤植入界面血管征象對術中可能的出血量進行預測，由于病例數較少，仍需要大宗病例驗證。

從出血量多少與植入類型征象上看，隨著出血量增多，植入面積逐漸增大，植入深度也依次加深；在血管征象方面，出血大量組血管數量、血管管徑明顯多于其他2 組，各組間數據均具有統計學差異。本結果也提示胎盤植入面積、深度與交界面的血管數目、管徑呈正比。文獻報道胎盤MRI表現能準確識別胎盤植入深度和廣度（面積）［9,15,16］，植入型胎盤子宮下段及宮頸血管豐富者大出血概率較大［11,17］，植入深度亦是產后大出血重要風險因素［9,10,18］，但是未見像本文以出血量為標準，對植入面積及深度進行分析，說明本研究更加深入。從病理及解剖學分析，胎盤植入越深，交界面處螺旋動脈與小靜脈增多、擴張，血管壁薄，血流豐富［19,20］，同時植入面積增大，造成剝離胎盤時大出血的發生率升高，說明本研究結果與病理改變一致，具有一定臨床價值。

在以上結果基礎上進一步分析術中出血量與胎盤植入面積、植入類型、交界面可視異常血管數目、血管最大徑的相關性，呈不同程度的正相關，相關系數分別為0.89、0.59、0.72、0.55，其中植入面積和植入處血管數目與術中出血量的相關系數均大于0.6，說明上述2 個征象與術中出血量發生的相關性值得術前高度關注。

按血管數目的多少分為3 組，血管最大徑分2組，進行分析。常量及中量出血組植入處血管數目少，管徑小，出血量多在1000 mL 內。大量出血組植入處血管數目多，血管管徑也粗，術中出血量多大于1000 mL，提示血管增多、增寬與交界處血管結構重構發生有關，血管分布彌漫迂曲者，術中存在大出血風險［15,20,21］，進一步支持本研究結果。如本組4 例胎盤或子宮內血管異常密集，成血竇樣改變，血管管徑較寬，均在3.5 mm 以上，患者剖宮產出血量記錄均高達4000 mL 以上。3 例深植入處未見流空血管影，術中出血500 mL。2 例淺植入患者術中出血1200 mL，其植入交界面血管數目達3 根，且血管管徑均大于2 mm。Bourgioti 等［14］認為胎盤血管直徑大于等于2 mm 能夠預測胎盤植入患者剖宮產大出血，AUC 為0.80，準確度較高。目前鮮有報道交界面處血管管徑與術中出血關系，筆者嘗試在矢狀位上測量交界面血管最大徑，結果顯示大量出血組管徑多大于2 mm。故本研究提示植入交界面血管征象可能是剖腹產大出血的密切關聯的風險因子，據此能對可能的出血量做出預測。

本研究不足之處：1）樣本量偏少；2）對于植入面積測量，采用植入最大層面最大徑乘積，但實際上植入面積的形狀是不規則的；3）未對胎盤內及子宮肌層血管影像進行分析。

綜上所述，剖宮產術中出血與植入處血管數目及最大管徑、胎盤植入面積、植入類型相關，植入界面的血管征象值得關注。依據胎盤植入的這些表現，術前能預測可能的大出血發生，從而為胎盤植入剖宮產術前、術中預防大出血，以及制定治療方案提供依據。