嬰幼兒伴多層菊形團胚胎性腫瘤五例

陳希文 吳慧瑩 朱敏 林錦榮 曹亞先 楊鑒宏

伴多層菊形團胚胎性腫瘤（embryonal tumor with multilayered rosettes，ETMR）是一種主要以19 號染色體q13.42 位點（C19MC 區域）基因擴增為分子生物學特征的罕見兒童中樞神經系統腫瘤［1,2］。ETMR 惡性程度高，27%患兒首診時發生轉移，2 年和4 年總體生存率僅為29%和27%［1］。為更好認識本病及提高影像診斷水平，報道我院確診的5 例ETMR患兒病例。

1 病例資料

5 例ETMR 患兒臨床一般資料見表1,影像表現與病理結果見表2。本回顧性研究經廣州市婦女兒童醫療中心倫理委員會批準（批準號：2023 第029A01 號），免除受試者知情同意。

表1 ETMR 患兒臨床一般資料

表2 ETMR 患兒影像表現與病理結果

圖2 病例4，鞍上池實性ETMR 伴雙側橋小腦角池、枕大池轉移。a)～d)顱腦MRI軸位示鞍上池實性占位，T1WI 等信號，T2WI 等、稍 高信 號，DWI 高信號，ADC 低信號；e)增強軸位示無強化為主伴局部輕度強化；f)、g)T2WI 軸位示雙側橋小腦角池、枕大池轉移瘤（箭）；h)顱腦CT 平掃軸位示鞍上池等密度占位，邊界清晰，CT值約20～40 HU；i)顱腦CT增強軸位示病變輕度強化；j)鏡下示腫瘤細胞排列密集，其間見多層菊形團結構（HE×40）。

圖3 病例5，小腦蚓部囊實性ETMR。a)、b)顱腦MRI 軸位示小腦蚓部囊實性ETMR，邊界清晰，實性部分T1WI 呈等、稍低信號伴斑片狀稍高信號，T2WI 以稍高信號為主伴斑片狀稍低信號；囊性部分T1WI 低信號，T2WI 高信號；c)增強軸位、d)增強矢狀位示腫瘤實性部分輕-中度強化，囊性部分無強化；e)顱腦CT 平掃矢狀位重組示小腦蚓部囊實性占位，實性部分以等密度為主，伴出血和點狀鈣化；f)鏡下示腫瘤細胞以神經膠質為背景疏密不均，呈彌漫成片或多層菊形團結構（HE×100）；g)術后1 個月脊柱T2WI 矢狀位壓脂示胸12 椎體及以下水平椎管內稍高信號影，脊髓圓錐、馬尾神經顯示不清（箭）；h)全脊柱T1WI 矢狀位增強示病變明顯不均勻強化（箭），脊膜廣泛增厚強化（箭頭）。

2 討論

2016 年WHO 中樞神經系統腫瘤分類（修訂版第四版）首次將ETMR 歸為獨立實體腫瘤，根據FISH 檢測是否出現C19MC 位點擴增分為C19MC 變異型非特殊（not otherwise specified，NOS）型及髓上皮瘤［2］?；诖蟛糠諩TMR 具有特異性基因亞型［3］，2021 年WHO 中樞神經系統腫瘤分類（第五版）增加DICER1 變異型［4］。ETMR以女性多見，確診中位年齡為26 個月，然而性別與發病年齡在C19MC 變異型和NOS 型并無差異［1］，臨床癥狀與腫瘤發生部位、累及范圍有關，多表現為顱內壓升高、腦積水以及局部神經功能障礙［5］。本組僅1 例為女性，ETMR 屬WHO IV 級，易發生早期轉移與腫瘤復發，預后差［1］。病例4 首診時發現顱內多發轉移灶且術后3 個月離世，病例3 外院腦腫瘤切除術后2 個月出現復發。病例5 腦腫瘤切除術后1 個月發現椎管、脊膜轉移，由于術前未行全脊柱MRI 檢查，不能排除該患兒術前已發生轉移可能。因此筆者認為術前輔以全脊柱MRI 檢查對發現非顱內轉移病變，正確制定治療方案有積極意義。

ETMR 鏡下以多層原始未分化細胞圍繞血管腔呈放射狀排列分布形成多層細胞菊形團為特征［3,6］。分子生物學檢測是診斷本病關鍵。C19MC 位點擴增是ETMR 的分子生物學標志物，超過90%的ETMR 患兒存在C19MC 位點擴增［3,6］。除FISH 外，單核苷酸多態性陣列、下一代測序等檢測方式亦對本病診斷提供幫助［1,3］。LIN28A 在診斷ETMR方面具有高度敏感性與特異性，被視為另一分子生物學特征［3］。研究發現部分ETMR 患者13 號染色體上存在miR-17-92（MIR17HG）位點擴增和DICER 突變［3］。免疫組織化學顯示細胞分化區及神經氈表達Syn 等神經元標志物，神經上皮干細胞標志物Nestin 和Vimentin 在細胞密集區及多層細胞菊形團呈陽性表達［6-8］。未分化細胞和菊形團區域Ki-67 指數高表達，提示細胞增殖活躍，易發生轉移復發，提示預后不良［1,6］。本組5 例ETMR 鏡下示多層腫瘤細胞圍繞血管排列成假菊形團結構，2 例經FISH 檢測確診為C19MC 變異型，3 例免疫組織化學提示LIN28A（+）。

影像特點：1）以額頂葉皮層多見，可跨腦葉生長［9,10］。2）體積大，平均直徑達6 cm，占位效應明顯，可推壓或阻塞腦室系統繼發腦脊液循環障礙［9,10］。3）分為囊實性或實性，根據囊實比例不同前者分為囊性優勢型和實性優勢型，腫瘤的實性部分T1WI 呈等、稍低信號，T2WI 呈等、稍高或混雜信號，CT 平掃以等、稍低密度為主，囊性部分的信號密度差異與成分相關［9-13］。4）常伴鈣化［9］，本組1 例CT 檢查發現瘤內點狀鈣化。5）瘤內流空血管影可能對本病的診斷具有意義[9,12]，本組1 例瘤體可見血管流空信號。6）增強掃描病變表現為不強化或輕-中度強化［9-13］，本組2例實性ETMR表現為無強化為主伴局部輕度強化，無強化區可能與正常腦組織相似的大量神經氈成分相關［8］，3 例囊實性ETMR 表現為輕-中度強化，可能與不同比例細胞構成區及血管重構有關［14］。7）本組3 例腦內ETMR 邊界清晰且不伴瘤周水腫，易掩蓋高度惡性的生物學特性，實性部分DWI 高信號、ADC 低信號提示細胞核漿比高，為低分化生物學特性提供有力實證，亦為影像醫生診斷ETMR開拓思路［9-11］。8）腫瘤可侵犯鄰近硬腦膜［15］，本組2 例經手術證實侵犯鄰近硬腦膜，與影像改變相符。

鑒別診斷：ETMR 的鑒別診斷因腫瘤發生部位與性質不同存在差異，結合本組病例需與以下疾病相鑒別：1）幕下非中線髓母細胞瘤：多發生于青年，ETMR 主要為嬰幼兒，瘤周水腫和強化程度較ETMR 明顯［16］；2）鞍區生殖細胞瘤：多見于10～12 歲兒童，發病年齡較ETMR 偏大，臨床主要表現為尿崩癥，鈣化較ETMR 少見，強化程度較ETMR明顯［17］；3）非典型畸胎樣/橫紋肌樣瘤：發病年齡、性別與ETMR 相似，幕上與幕下發生率大致相等，表現囊實性占位，增強方式以環形波浪帶樣強化為特征，而ETMR 可為囊實性或實性，強化程度較非典型畸胎樣/橫紋肌樣瘤低［18］。

綜上所述，嬰幼兒ETMR 具有一定影像特征，部分“良性”腫瘤影像表現易掩蓋惡性生物學增強特征，需引起影像診斷醫生的重視。術前輔以全脊柱MRI 增強檢查對發現非顱內轉移病變，正確制定治療方案有積極意義。分子遺傳基因篩查和病理組織學檢查對明確診斷具有重要作用。