PET/CT 與淋巴瘤（五）：中期18F-FDG PET/CT 在淋巴瘤治療響應預測中的作用之一

李周雷 陳明杰 易韻琪 陳仲本

18F-FDG PET/CT 是淋巴瘤患者治療決策和臨床護理中不可或缺的工具，在淋巴瘤分期與再調整、療效評估、活檢導引及鑒別淋巴瘤與免疫反應相關疾病等方面發揮重要作用。目前的指南建議對親18F-FDG 淋巴瘤患者進行治療前分期和治療結束（end-of-treatment，EoT）時的PET/CT掃描。在治療開始后但在治療完成之前進行的中期掃描是某些淋巴瘤亞型［如霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma，HL）］的標準臨床護理的一部分，但在另一部分亞型治療管理中的作用則仍然存在爭議。

中期18F-FDG PET/CT 成像的原理是18F-FDG 的攝取代表了腫瘤對治療的敏感性，可作為早期治療反應的生物標志物［1-3］。例如，在細胞毒性化療開始后的數小時至數天內，對治療敏感的腫瘤細胞糖酵解活性降低，主要源于化療引導的腫瘤細胞殺傷與抑制腫瘤細胞生長和增殖［4］。隨著早期治療對腫瘤細胞殺傷的增加，糖酵解活性進一步降低，表現為PET/CT 上腫瘤FDG 攝取的減少。如果患者在完成幾個周期的化療后達到18F-FDG 攝取陰性，則表明腫瘤細胞殺傷率足夠高，可在治療結束時達到緩解，通常為6～8 個周期［1,2］。相比之下，中期PET/CT18F-FDG（2～3 個周期）攝取保持陽性表明腫瘤細胞仍具有活性，治療結束時完全緩解的可能性不大。由于典型霍奇金淋巴瘤（classic HL，cHL）（圖1）獨特的腫瘤生物學，這種動態在中期略微復雜。與非霍奇金淋巴瘤［non-HL，NHL，例如彌漫大B 細胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）（圖2）］不同，cHL 中的腫瘤細胞如Hodgkin 細胞和R-S細胞（Hodgkin and Reed-Sternberg，HRS）僅占腫瘤的一小部分，免疫浸潤組成腫瘤微環境（tumor microenvironment，TME）的其余部分。因此，在這種淋巴瘤亞型中，FDG 對中期PET/CT 的攝取減少不僅是由于HRS 腫瘤細胞的殺傷，而且還是由于抑制調節TME 的細胞因子網絡。

圖1 男，43 歲，霍奇金淋巴瘤患者，治療基線期的 18F-FDG PET/CT 圖像。圖2 男，39 歲，彌漫大B 細胞淋巴瘤患者，治療基線期的18F-FDG PET/CT 圖像。

美國國立癌癥綜合網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南推薦PET-CT 應用于HL患者的初始分期和治療后的療效評估，其具有18F-FDG高攝取的特點。另外，根據淋巴瘤FDG 攝取的不同，專家對基線期PET/CT 的使用推薦力度也有不同，例如：Ⅰ級推薦是高度攝取淋巴瘤；Ⅱ級推薦中度攝取NHL；Ⅲ級推薦是低度攝取NHL?；€期的PET/CT 結果，也可在一定程度上預測治療效果［5-8］；與中期結果結合，更增強了治療效果預測的準確性［9-12］。相較常規的以解剖為基礎的成像，18F-FDG PET/CT 作為功能成像，因其能夠捕捉到腫瘤代謝變化先于形態學變化的情況，成為早期治療反應評估的最佳方式［1,2,13］。而中期PET/CT也已被證實是比單用CT 以及臨床預后指數［如國際預后評分（International Prognostic Score，IPS）及國際預后指數（International Prognostic Index，IPI）］更好的預后指標［14,15］。對于NHL 患者來說，中期PET/CT 未能達到代謝完全消失（complete metabolic response，CMR）的，與較差的無進展生存期（progression free survival，PFS）和無事件生存期（event free survival，EFS）有關，在某些情況下也可能導致總生存期（overall survival，OS）較差。除了預后之外，中期PET/CT 還可能幫助臨床合理規劃淋巴瘤患者的治療方案。中期PET/CT結果可以通過區分從進一步治療能否受益的患者以及即使通過降級治療也可獲得良好結果的患者實現個體化治療［1,2,13］。通過中期PET/CT 結果，可使患者免于接受無效治療和避免不必要毒性的風險。

1 中期PET/CT 的時間設定和參數

中期PET/CT 掃描通常安排在淋巴瘤細胞毒性化療2～3 個周期后。研究結果顯示在DLBCL 患者中，中期PET/CT 掃描一般在化療后4 周期而非2 周期，因為化療后4周期中期PET/CT 具有更高的陽性預測值（positive predictive value，PPV），但結果好壞參半，取決于疾病種類及治療方式等臨床情況［16,17］。在治療過程后期進行的PET/CT 大大避免了假陽性結果的產生，但是越接近EoT 的掃描，其結果也越代表治療后期反應的生物標志物，對于早期基于治療結果而設定之后的治療來說意義不大。

自2014 年以來，盧加諾分類法（Lugano classification，LC）被廣泛采用，為淋巴瘤患者PET/CT 掃描結果的解讀引入了標準化方法［18］。該分類法同時結合德維爾評分（Deauville score，DS）法。德維爾評分是一種可重復性很高的五級視覺評分，根據最強殘留病灶相對于FDG 攝取程度的評估治療反應（表1）。DS 1～3 代表完全緩解，在中期PET/CT 上DS 4～5 則表示部分緩解、穩定狀態或進展性疾病，具體取決于與基線掃描相比FDG 攝取量的減少、無變化或增加。與中期PET/CT 不同，在結束治療掃描中，DS 4～5 定義為治療失敗，并不考慮病灶與基線相比FDG 的攝取情況。

表1 DS 5 分法/盧加諾分類法

近年來，有關對使用定量PET 的衍生指標進行PET/CT 結果解讀的研究日益增加。代謝性腫瘤體積（metabolic tumor volume，MTV）、病灶糖酵解總量（total lesion glycolysis，TLG）和最大標準化攝取值變化百分比（percentage change in maximum standardized uptake value，ΔSUVmax）都是PET 的衍生指標作為半定量和定量參數來衡量疾病的變化情況［19,20］。MTV 表示腫瘤中具有代謝活性部分的體積，通常顯示FDG 攝取超過一定的預定閾值。TLG 是平均SUV 乘以所有病灶的體積。ΔSUVmax測量治療反應中腫瘤葡萄糖代謝的變化，如下：

對于基線和治療中期掃描，選擇具有最高攝取率的病灶測量SUVmax。如果在中期PET/CT 上沒有殘留病灶，則在用于基線掃描的相同興趣區域內測量SUVmax。

目前，只有少數幾項研究分析了中期PET/CT 中這些定量參數在淋巴瘤治療響應預測的應用，大多數結果都是有意義的［21-24］。然而，由于MTV 和TLG 的測量需要專門軟件，對定量測量需要進行嚴格的設定，以及這些參數的獲取缺乏標準化方法等一些缺點，因此在更廣泛地應用之前還需要大量的工作［25］。盡管目前存在這些限制，但在精準醫學時代，在臨床實踐中使用定量PET 指標很可能變得越來越普遍。