孕晚期產前超聲定量評估臍帶螺旋指標對臍帶扭轉的預測價值

梁辰 張海霞 龔靈露

[摘要]?目的?探討孕晚期產前超聲定量評估臍帶螺旋指標對臍帶扭轉的預測價值。方法?回顧性分析2020年12月至2021年8月在寧波市婦女兒童醫院超聲科行常規產前超聲檢查的528名孕晚期（孕28周至分娩前）孕婦的臨床資料，根據其臍靜脈–靜脈螺距（vein-vein?pitch，V-V?Pitch）值和臍帶直徑計算產前臍帶螺旋指數（antenatal?umbilical?coiling?index，aUCI）和L/D臍帶螺距（length/diameter?pitch，L/D?Pitch）值；隨訪產后是否有臍帶扭轉。按是否發生臍帶扭轉分為臍帶扭轉組和無扭轉組，比較兩組孕婦的V-V?Pitch值、aUCI和L/D?Pitch值差異有無統計學意義，并繪制V-V?Pitch值、aUCI和L/D?Pitch值預測臍帶扭轉的受試者操作特征（receiver?operating?characteristic，ROC）曲線。結果?臍帶扭轉組與無扭轉組的V-V?Pitch值、aUCI和L/D?Pitch值差異均有統計學意義（P<0.05），3種指標對臍帶扭轉均有預測作用，其中V-V?Pitch值和aUCI是等價的，ROC曲線下面積（area?under?the?curve，AUC）分別為0.873、0.873和0.848，截斷值分別≤33.00mm，>0.30coils/cm，≤2.40coils/cm，陽性預測值分別為24.10%、24.10%和21.40%，陰性預測值分別為99.70%、99.70%和99.70%。結論?產前超聲測量V-V?Pitch值、aUCI和L/D?Pitch值對預測臍帶扭轉有一定作用，其陰性預測值較高但陽性預測值較低，更適合用來排除臍帶扭轉。

[關鍵詞]?產前超聲評估；臍靜脈-靜脈螺距；產前臍帶螺旋指數；L/D臍帶螺距；臍帶扭轉

[中圖分類號]?R714??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.24.004

Prenatal?ultrasound?in?the?third?trimester?quantitatively?evaluated?the?predictive?value?of?cord?coiling?indexes?on?umbilical?cord?torsion

LIANG?Chen1，?ZHANG?Haixia1，?GONG?Linglu2

1.Department?of?Ultrasound，?the?Affiliated?Hospital?of?Ningbo?University?School?of?Medicine，?Ningbo?315020，?Zhejiang，?China;?2.Department?of?Ultrasound，?Ningbo?Women?and?Childrens?Hospital，?Ningbo?315000，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?investigate?the?predictive?value?of?prenatal?ultrasoundquantitative?assessment?of?umbilical?cord?coiling?index?on?umbilical?cord?torsion?in?third?trimester?of?pregnancy.?Methods?A?retrospective?analysis?of?the?clinical?data?of?pregnant?women?undergoing?routine?prenatal?ultrasound?examination?in?the?ultrasound?department?of?Ningbo?Women?and?Childrens?Hospital?from?December?2020?to?August?2021?in?the?third?trimester?（28?weeks?gestation?to?before?delivery）?was?performed，?among?which?528?cases?met?the?enrollment?requirements，?according?to?their?umbilical?vein?vein?pitch?（V-V?Pitch）?value?and?umbilical?cord?diameter，?antenatal?umbilical?coiling?index?（aUCI）?and?length/diameter?pitch?（L/D?Pitch）?value?were?calculated.?Follow-up?for?cord?torsion?after?delivery.?The?above?cases?were?statistically?analyzed，?and?the?receiver?operating?characteristic?（ROC）?curve?of?V-V?Pitch?value，?aUCI?and?L/D?Pitch?value?predicted?umbilical?cord?torsion?was?plotted.?Results?There?were?significant?differences?in?V-V?Pitch?values，?aUCI?and?L/D?Pitch?values?between?cord?torsion?group?and?no?torsion?group?（P<0.05），?and?all?three?indexes?had?predictive?effects?on?cord?torsion，?among?which?V-V?Pitch?value.?The?area?under?the?curve?（AUC）?was?0.873，?0.873?and?0.848，?and?the?cut-off?values?were?≤33.00?mm，?>0.30?coils/cm，?≤2.40?coils/cm，?positive?predictive?values?were?24.10%，?24.10%，?and?21.40%，?and?negative?predictive?values?were?99.70%，?99.70%，?and?99.70%，?respectively.?Conclusion?Prenatal?ultrasound?measurements?of?V-V?Pitch?value，?aUCI?and?L/D?Pitch?value?have?a?certain?effect?on?predicting?umbilical?cord?torsion，?and?the?negative?predictive?value?is?higher?but?the?positive?predictive?value?is?low，?which?is?more?suitable?for?excluding?umbilical?cord?torsion.

[Key?words]?Prenatal?ultrasound?assessment;?Vein?vein?pitch;?Antenatal?umbilical?coiling?index;?Length/diameter?pitch;?Umbilical?cord?torsion

臍帶扭轉是最常見的臍帶形態學異常之一，在導致不良圍產結局的臍帶異常中排第二位。目前“臍帶扭轉”還沒有公認的診斷標準，國際上多數學者將“臍帶扭轉”“自身螺旋”均歸為臍帶的“螺旋結構”來研究[1]。臍帶旋轉1周即為1個螺旋。目前產后臍帶螺旋指數（postnatal?umbilical?coiling?index，pUCI）是應用較廣的臍帶螺旋的定量評估指標，其定義為產后一條臍帶上螺旋的個數與臍帶總長度的比值，該指標可由醫生直接測量得出，結果可靠。由pUCI衍生出幾種產前超聲定量評估臍帶螺旋的指標：臍靜脈–靜脈螺距（vein-vein?pitch，V-V?Pitch）值、產前臍帶螺旋指數（antenatal?umbilical?coiling?index，aUCI）和L/D臍帶螺距（length/diameter?pitch，L/D?Pitch）值[1]。產前超聲在評估臍帶螺旋中存在局限性，尤其是在晚孕期，由于胎體遮擋無法顯示完整的臍帶，只能通過測量局部的臍帶螺旋來評估。本研究皆在探討V-V?Pitch值、aUCI和L/D?Pitch值在晚孕期對臍帶扭轉的預測價值。

1??資料與方法

1.1??一般資料

回顧性分析2020年12月至2021年8月在寧波市婦女兒童醫院超聲科行常規產前超聲檢查的孕晚期孕婦的臨床資料。納入標準：①孕期為28周至分娩前（定期常規產檢且末次月經時間清楚，孕周準確無誤）；②單胎妊娠；③經產前超聲檢查無嚴重胎兒畸形，臍帶可顯示段至少有兩個螺旋。④入組孕婦的超聲數據測量均由同一名從事產前超聲診斷工作10年以上的主治醫師使用同一臺GE?E8高端產科超聲診斷儀操作完成。排除標準：①產前發現有嚴重胎兒畸形的孕婦，單臍動脈或臍血管有其他異常的孕婦；②因羊水過少等因素無法清晰顯示兩段游離臍帶（每段臍帶不到兩個螺旋）或無法獲得滿意超聲圖像的孕婦。本研究經寧波市婦女兒童醫院醫學倫理委員會批準（倫理審批號：EC2022-M016）。

1.2??研究方法

收集入組孕婦的產前超聲測量數據：胎兒大小、羊水指數、胎盤有無異常、V-V?Pitch值、臍帶直徑，根據V-V?Pitch值和臍帶直徑計算aUCI和L/D?Pitch值，并隨訪產后是否有臍帶扭轉。根據是否發生臍帶扭轉將孕婦分為臍帶扭轉組和無扭轉組，比較兩組孕婦的V-V?Pitch值、aUCI和L/D?Pitch值差異有無統計學意義，并通過受試者操作特征（receiver?operating?characteristic，ROC）曲線探討3種指標是否對臍帶扭轉有預測價值。

1.3??診斷標準

1.3.1??孕周的選擇??既往多項研究提示孕晚期V-V?Pitch值不會隨孕周的增加發生顯著變化，因此本研究的入組孕婦選擇孕晚期（孕28周至分娩前）的孕婦[2]。

1.3.2??V-V?Pitch值的測量標準??V-V?Pitch值為一個臍帶螺旋的長度即臍帶扭轉一周的長度。產前超聲測量標準為從一個螺旋臍靜脈外側緣到相鄰的下一個螺旋臍靜脈外側緣的距離，如臍帶彎曲則用曲線法延臍帶走行標記測量長度，見圖1。本研究的V-V?Pitch值為兩個游離段臍帶V-V?Pitch值的平均數。

1.3.3??aUCI測量標準??aUCI即每1cm臍帶上螺旋的周數。產前超聲測量aUCI的方法是取V-V?Pitch值的倒數，即aUCI=1/V-V?Pitch值。

1.3.4??L/D?Pitch值的測量??V-V?Pitch值/臍帶的直徑。

1.3.5??臍帶扭轉的診斷??產后由產科醫生計數一條臍帶上的螺旋個數和測量臍帶的長度。結合既往研究，本研究所在醫療機構定義產后一條長度為55cm的臍帶上有大于20個螺旋即為臍帶扭轉，即pUCI>?0.36coils/cm診斷為臍帶扭轉[3]。

1.4??統計學方法

采用SPSS?19.0統計學軟件對數據進行處理分析，對連續型定量資料進行正態性檢驗，符合正態分布用均數±標準差（）表示，比較采用t檢驗；不符合正態分布用中位數（四分位數間距）[M（Q1，Q3）]表示，比較采用秩和檢驗。計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，比較采用c2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。采用MedCalc軟件繪制ROC曲線，并記錄曲線下面積（area?under?the?curve，AUC）、截斷值、敏感度、特異性、95%CI及P值，計算陽性預測值及陰性預測值。

2??結果

2.1??兩組孕婦的一般資料比較

共有528名孕婦符合入組條件，V-V?Pitch值的中位數為41.0mm，aUCI的中位數為0.24coils/cm，L/D?Pitch值的中位數為2.73coils/cm。孕周為28+0～40+6周；孕婦年齡為20～51歲，平均年齡（30.10±4.76）歲；最終產后發生臍帶扭轉49名（9.3%）。比較臍帶扭轉組與無扭轉組的孕婦年齡、羊水指數、胎兒體質量、胎盤情況等差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2??兩組孕婦的定量臍帶螺旋評估指標比較

臍帶扭轉組的V-V?Pitch值、L/D?Pitch值中位數均明顯小于無扭轉組，aUCI中位數明顯大于無扭轉組，兩組間比較，差異有統計學意義（P<0.001），見表2。

2.3??臍帶螺旋評估指標對臍帶扭轉的預測價值比較

V-V?Pitch值、aUCI和L/D?Pitch值診斷臍帶扭轉的AUC均在0.85以上（P<0.05），表示3種指標均對臍帶扭轉有預測價值，其中V-VPitch值和aUCI的診斷價值是等價的，其截斷值、敏感度、特異性、陽性預測值、陰性預測值見表3，ROC曲線見圖2。

3??討論

盡管臍帶扭轉的病理生理機制研究還沒有公認的結論，其是否會影響臍血流仍有爭議。如陳然等[4]研究認為過度扭轉的臍帶可使臍輪部臍靜脈血流受到阻礙從而導致胎兒缺氧；趙華巍等[5]研究認為臍輪部臍靜脈血流速度與臍帶扭轉無關。但近年來大多數研究提示臍帶扭轉與圍產兒死亡、胎兒窘迫、新生兒窒息等不良結局密切相關[5-10]。因此產前評估臍帶螺旋結構預測胎兒不良圍產結局更有臨床意義。近年來國內外已有多項關于產前臍帶螺旋與胎兒預后相關性的研究，其結論并不一致，所得參考值也有差異。Ndolo等[11]的研究提示aUCI對早產的預測有限，其與胎兒體質量無關；Chen等[3]對分娩時孕周在30～42周的孕婦pUCI進行研究，提示pUCI>0.36coils/cm可預測胎兒窘迫，其預測價值高于臍動脈血流比值參數（收縮末期峰值/舒張末期峰值），同時其認為可對aUCI>0.30的孕婦進行更密切的監測；Sharma等[12]對中孕期（18～20周）孕婦的aUCI進行研究，測得平均aUCI為（0.43±0.30）coils/cm，低aUCI的胎兒出生體質量顯著低于正常組與高aUCI組，而高aUCI組與正常組無顯著差異，該研究認為中孕期測量aUCI可作為不良圍產期結局的篩查指標。因此對于臍帶螺旋結構的產前定量評估需要更多的大樣本量的研究以提供合理可信的參考值。

本研究結果顯示V-V?Pitch值、aUCI和L/D?Pitch值評估臍帶螺旋指標對臍帶扭轉均有預測作用。測得aUCI截斷值>0.30coils/cm，這與Chen等[3]的研究結果相似。本研究結果顯示3種指標的陽性預測值均為24%左右，而陰性預測值均接近100%，說明該3種定量評估指標更適合用來排除臍帶扭轉。如何提高產前定量評估指標的陽性預測值則需要更多的研究來探討。Ernst等[13]對產后臍帶大體標本的研究提示螺旋密集（高pUCI值）的臍帶中可根據一個螺旋中臍靜脈與臍動脈的直徑差異大小來分類，差值越大說明臍帶螺旋更緊密，即臍帶扭轉的程度越高，發生不良圍產結局的比例也越高。但該結論需要更多的臨床研究來證實，同時產前超聲是否也能通過測量一個螺旋中臍靜脈與臍動脈的直徑差值結合V-V?Pitch值來提高預測臍帶扭轉的準確性將是更有意義的研究方向。

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（收稿日期：2022–12–12）

（修回日期：2023–07–18）