顱內血管重度狹窄及閉塞患者MDT介入治療與基礎藥物治療臨床對比觀察

羅爾敏 朱飛 易飛

[摘要]?目的?探討顱內血管重度狹窄及閉塞患者多學科診療（multi-disciplinary?treatment，MDT）與基礎藥物治療的臨床效果。方法?選取2019年1月至2021年7月于萍鄉市人民醫院治療的80例顱內血管重度狹窄及閉塞患者，按隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組各40例。對照組采用基礎藥物治療，觀察組在對照組基礎上采用MDT評估后血管內介入治療。比較觀察組治療前后病變動脈狹窄程度及兩組的預后、卒中復發率及不良反應。結果?治療后90d觀察組的病變動脈狹窄程度為（13.98±2.11）%，低于治療前的（81.98±5.02）%，差異有統計學意義（P<0.05）；治療后90d、180d、1年時，觀察組的改良Rankin量表（modified?Rankin?scale，MRS）評分為（1.79±0.50）分、（1.62±0.42）分、（1.48±0.53）分，均低于對照組的（2.04±0.46）分、（2.14±0.51）分、（2.21±0.57）分，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組卒中復發率低于對照組，但差異無統計學意義（P>0.05）。結論?MDT介入治療顱內血管重度狹窄及閉塞可擴張狹窄血管，降低病變動脈狹窄程度，改善患者預后，且卒中復發率低，臨床應用安全性高。

[關鍵詞]?顱內動脈重度狹窄及閉塞；多學科診療；血管內介入治療；藥物治療；動脈狹窄程度

[中圖分類號]?R743??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.24.006

Clinical?comparison?of?MDT?interventional?therapy?and?basic?drug?therapy?in?patients?with?severe?intracranial?stenosis?and?occlusion

LUO?Ermin，?ZHU?Fei，?YI?Fei

Department?of?Neurology，?Pingxiang?peoples?Hospital，?Pingxiang?337000，?Jiangxi，?China

[Abstract]?Objective?To?explore?the?clinical?efficacy?of?multi-disciplinary?treatment?（MDT）?intervention?therapy?and?basic?drug?therapy?in?patients?with?severe?intracranial?vascular?stenosis?and?occlusion.?Methods?Totally?80?patients?with?severe?intracranial?vascular?stenosis?and?occlusion?who?were?treated?in?Pingxiang?Peoples?Hospital?from?January?2019?to?July?2021?were?selected?and?divided?into?control?group?and?observation?group?according?to?random?number?table，?40?patients?in?each?group.?The?control?group?received?basic?drug?therapy，?while?the?observation?group?received?intravascular?intervention?therapy?after?MDT?evaluation?on?the?basis?of?the?control?group.?Compare?the?degree?of?arterial?stenosis?before?and?after?treatment?in?the?observation?group，?as?well?as?the?prognosis，?stroke?recurrence?rate，?and?adverse?reactions?between?the?two?groups.?Results?At?90?days?after?treatment，?the?degree?of?arterial?stenosis?in?the?observation?group?was?（13.98±2.11）%，?lower?than?（81.98±5.02）%?before?treatment，?with?a?statistically?significant?difference?（P<0.05）;?At?90?days，?180?days，?and?1?year?after?treatment，?the?modified?Rankin?scale?（MRS）?scores?of?the?observation?group?were?（1.79±0.50），?（1.62±0.42），?and?（1.48±0.53），?all?lower?than?those?of?the?control?group?（2.04±0.46），?（2.14±0.51），?and?（2.21±0.57），?with?statistically?significant?differences?（P<0.05）;?The?recurrence?rate?of?stroke?in?the?observation?group?was?lower?than?that?in?the?control?group，?but?there?was?no?statistically?significant?difference?between?the?two?groups?（P>0.05）.?Conclusion?MDT?intervention?therapy?for?severe?intracranial?vascular?stenosis?and?occlusion?can?dilate?the?narrowed?vessels，?reduce?the?degree?of?arterial?stenosis，?improve?patient?prognosis，?and?have?a?low?recurrence?rate?of?stroke，?with?high?clinical?application?safety.

[Key?words]?Severe?stenosis?and?occlusion?of?intracranial?arteries;?Multi-disciplinary?treatment;?Intravascular?intervention?therapy;?Drug?therapy;?Degree?of?arterial?stenosis

顱內動脈硬化性狹窄是誘發缺血性腦卒中的重要原因，顱內血管狹窄可造成血流緩慢，罪犯血管支配區腦組織血液供應減少，造成腦組織缺血、缺氧和壞死。目前針對顱內血管重度狹窄及閉塞的治療方法有藥物治療及介入手術治療兩種。藥物治療能抑制不穩定斑塊的破裂，保護血管內皮細胞，降低血管內血栓形成，但單純藥物治療難以消除顱內血管重度狹窄及閉塞，防止卒中復發效果不佳[1-2]。近年來隨著導管介入及影像學技術的發展，血管內支架置入治療獲得快速發展。但支架置入治療后有血流高灌注綜合征、血管破裂等并發癥[3]。故目前臨床上針對顱內血管重度狹窄及閉塞患者的治療決策選擇存在較大爭議。鑒于此，本研究探討顱內血管重度狹窄及閉塞患者在多學科診療（multi-disciplinary?treatment，MDT）評估后采用血管內介入治療與基礎藥物治療的臨床效果，現報道如下。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取2019年1月至2021年7月于萍鄉市人民醫院治療的80例顱內血管重度狹窄及閉塞患者，按隨機數字表法分為兩組，每組各40例。觀察組：男33例，女7例；年齡41～81歲，平均年齡（63.28±4.62）歲；病變血管狹窄程度70%～99%，平均病變血管狹窄程度（81.98±5.02）%。對照組：男28例，女12例；年齡45～80歲，平均年齡（62.82±5.06）歲；病變血管狹窄程度70%～98%，平均病變血管狹窄程度（82.24±4.39）%。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。本研究經萍鄉市人民醫院倫理委員會審批（倫理審批號：SW-2021R059-HS02）。

1.2??入選標準

1.2.1??納入標準??①簽署知情同意書；②均經數字減影血管造影（digital?subtraction?angiography，DSA）檢查證實存在顱內大動脈血管重度狹窄或閉塞；③病變血管狹窄程度≥70%；④美國國立衛生研究院卒中量表（National?Institute?of?Health?stroke?scale，NIHSS）評分0～9分；⑤改良Rankin量表（modified?Rankin?scale，MRS）評分≤3分；⑥入組前15～90d有與狹窄血管相關的缺血性卒中或短暫性腦缺血發作。

1.2.2??排除標準??①合并心臟瓣膜病、心房纖顫??；②合并顱內腫瘤、顱內動脈瘤或動脈畸形；③近30d有外傷手術史；④對對比劑及阿司匹林、氯吡格雷過敏；⑤存在心、肝、腎臟衰竭；⑥合并血液系統疾病。

1.3??治療方法

對照組采用基礎藥物治療：阿司匹林腸溶片[批準文號：國藥準字HJ20160685，生產單位：Bayer?Health?Care?Manufacturing?S.r.l.，規格：100mg×30片]?100mg及氯吡格雷[批準文號：國藥準字H20080268，生產單位：賽諾菲（杭州）制藥有限公司，規格：75mg]?75mg，均晚1次雙重抗血小板治療，同時控制高危因素：控制血壓140/90mmHg、BMI<25kg/m2或下降10%、糖化血紅蛋白<7%、空腹血糖4.4～7.0mmol/L、餐后血糖<10.0mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇>2.59mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇<1.81mmol/L。觀察組在對照組的基礎上采用MDT評估后血管內介入治療，包括神經內科、神經外科、影像科、血管介入科、心血管科、康復科等，甚至遠程醫療會診模式，評估患者的診斷、血管狹窄程度、治療方案、核心梗死體積、缺血半暗帶、腦側支循環及預后等，并評估血管內介入治療圍手術期各危險因素，血管內介入治療步驟：①麻醉及體位：患者采用全身麻醉或局部麻醉，取仰臥位；②穿刺置管及評估動脈狹窄程度：于右側股動脈穿刺置管，全身肝素化抗凝，對血管閉塞部位及側支循環情況進行確認，并評估動脈狹窄程度；③球囊擴張、支架介入治療：將微導管內襯微導絲緩慢通過血管狹窄處，并送至血管遠端，微導絲固定后，將微導管取出，將Gateway球囊沿微導絲送至狹窄段擴張，交換導絲，放置微導管，送入支架，置入成功后，對患者靶血管狹窄情況進行再次評估。

1.4??評價指標

①觀察組病變動脈狹窄程度：分別于治療前、治療后采用DSA檢查，測定觀察組的病變動脈狹窄程度，狹窄率=（1–d/D）×100%，d為狹窄程度最嚴重處直徑，D為狹窄近端正常血管直徑。②預后：分別于治療90d、180d及1年時采用MRS評分評估兩組患者：活動不受限，癥狀改善明顯為0分；日常生活可自理，無明顯殘疾為1分；生活可自理，但存在輕微殘疾為2分；可行走，但日常生活無法自理，中度殘疾為3分；生活無法自理，重度殘疾為4分；臥床不起，大小便失禁為5分；死亡為6分。③術后隨訪1年，統計卒中復發率。④不良反應：統計介入治療后不良反應（支架置入后再狹窄、缺血性卒中及血腫等）及抗血小板藥物不良反應。

1.5??統計學方法

采用SPSS?22.0統計學軟件對數據進行處理分析，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗，不符合正態分布的計量資料，用中位數（四分位數間距）[M（Q1，Q3）]表示，兩組間比較采用非參數秩和檢驗，計數資料用例數（百分率）[n（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2??結果

2.1??病變動脈狹窄程度

觀察組治療前、治療后病變動脈狹窄程度分別為（81.98±5.02）%、（13.98±2.11）%；治療后觀察組的病變動脈狹窄程度低于治療前，差異有統計學意義（t=78.978，P<0.001）。

2.2??MRS評分

治療后90d、180d、1年時，觀察組的MRS評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）

2.3??卒中復發率與不良反應

觀察組卒中復發率（0）低于對照組（12.50%），兩組比較差異無統計學意義（χ2=3.413，P=0.065）。

觀察組治療后出現一過性頸動脈竇反射2例，穿刺點血腫1例，未發生血流高灌注綜合征、腦卒中及腦血管痙攣等嚴重并發癥；對照組患者均耐受抗血小板聚集藥物等治療，未出現嚴重肝功能損害及出血傾向。

3??討論

目前藥物治療及介入治療是顱內血管重度狹窄及閉塞患者的主要治療方法，藥物治療強調足量、及時進行抗血小板聚集治療，他汀類藥物治療穩定動脈粥樣硬化斑塊，并針對高脂血癥、糖尿病及高血壓為主的藥物治療[4]。藥物治療臨床應用簡便快捷，是顱內血管重度狹窄及閉塞患者的基礎治療，但針對少數顱內血管重度狹窄及閉塞患者，采用藥物治療僅能控制血栓再形成與梗死病情進展，無法改善動脈狹窄程度[5]。

近年來血管內支架置入術已成為治療顱內血管重度狹窄及閉塞的常用血管內介入治療方法，置入支架能夠對狹窄血管進行快速擴張，開通罪犯血管血流，改善腦組織血供[6]。但支架置入術后仍面臨血管破裂所致的顱內致死性出血、高灌注綜合征及支架置入再狹窄等問題[7]。本研究結果顯示，治療后觀察組病變動脈狹窄程度低于治療前；治療后90d、180d、1年時觀察組的MRS評分均低于對照組；提示在MDT評估后采用血管介入治療與基礎藥物聯合治療效果確切，有利于降低病變動脈狹窄程度，改善患者預后，且卒中復發率低，介入治療后不良反應少。常嶸等[8]研究顯示，針對老年重度顱內前循環動脈狹窄患者，采用血管內介入效果優于單純藥物治療，有利于改善患者的血流動力學指標，與本研究結果相似?；A藥物治療臨床操作簡便，能保護血管內皮細胞，抑制不穩定斑塊的破裂，減少血管內血栓形成，但針對顱內血管重度狹窄及閉塞，基礎藥物治療在改善血管狹窄方面作用一般，患者病情仍會持續進展[9]。血管內支架置入治療能夠快速擴張狹窄血管，開通阻塞血流，重建血管，可控制患者病情進展，降低致殘、致死風險，降低遠期卒中復發率[10]。MDT屬于一種新型診療模式，其優勢在于整合優勢醫療資源，將多個科室的醫生聯合起來，進行精細化診療，進而為患者制定更有針對性的治療方案[11]。在亞裔人群中，顱內動脈硬化性狹窄甚至閉塞患者的卒中風險、復發風險及死亡率較高，是缺血性腦卒中發生的重要因素[12]。MDT通過分析患者不同狹窄程度、不同狹窄部位及不同病理發生機制可對遠期卒中復發風險進行評估，同時通過評估病變血管部位、形態、長度及遠端血管床解剖，明確低灌注、側支循環失代償，對球囊擴張/支架置入手術指征進行嚴格把握，可評估血管內介入治療圍手術期卒中再發風險及并發癥[13]。本研究存在樣本量小的缺陷，有待臨床擴大樣本量進行深入研究。

綜上所述，顱內血管重度狹窄及閉塞患者在MDT評估后采用血管介入治療有利于擴張狹窄血管，改善血管狹窄程度和患者預后，且介入治療后卒中復發率低、不良反應少，臨床應用安全可靠。

[參考文獻]

[1] 閔寧，?邱如琰.?急性腦梗死合并頸動脈中重度狹窄采用腦梗死介入聯合丁苯酞序貫治療的臨床療效及安全性[J].?貴州醫藥，?2021，?45（9）：?1400–1401.

[2] 王菁，?解燕昭，?劉云娥，?等.?基于腦灌注分析支架介入術與藥物治療癥狀性顱內動脈狹窄的臨床效果[J].?山東醫藥，?2019，?59（25）：?71–73.

[3] BRUGNARA?G，?NEUBERGER?U，?MAHMUTOGLU?M?A，?et?al.?Multimodal?predictive?modeling?of?endovascular?treatment?outcome?for?acute?ischemic?stroke?using?machine-learning[J].?Stroke，?2020，?51（12）：?3541–3551.